A. LE DEFIBRILLATEUR COMME TRAITEMENT PREVENTIF DE LA MORT SUBITE :
1. LES ETUDES REFERENTES SUR L’IMPLANTATION DU DAI DANS LA CMD :
1.1. Études sur le DAI en prévention secondaire :
Par définition, l’implantation du DAI en prévention secondaire concerne les patients aux antécédents d’arrêt cardiaque récupéré ou de troubles du rythme ventriculaire mal tolérés sur le plan hémodynamique.Trois grands essais randomisés AVID(79), CIDS(80) et CASH(81) ont démontré un bénéfice significatif du défibrillateur dans cette population à haut risque de récidive à la fois sur la mortalité rythmique mais aussi sur la mortalité globale.
L’étude AVID (79) publiée en 1997 est la première étude à avoir prouvé l’efficacité du DAI en prévention secondaire avec une réduction de la mortalité globale de 39% à 1 an et de 31% à 3 ans par comparaison au traitement médical seul (généralement amiodarone). L’analyse en sous- groupe avait aussi montré de plus gros bénéfices chez les patients avec une FEVG < 35%.
Les deux autres études de référence CIDS(80) et CASH(81), réalisées sensiblement sur le même modèle que AVID n’ont par contre montré qu’une tendance, non significative, à la réduction de la mortalité avec le DAI.
Enfin une méta-analyse de ces 3 études randomisées, menée par Connolly et al. en 2000, confirmait l’utilité du DAI en prévention secondaire, en mesurant une réduction de 28% de la mortalité́ globale (p = 0,006) dans le groupe de patients implantés par comparaison au traitement médical (82).
Ces trois études référentes forment le socle des recommandations actuelles d’implantation du DAI chez les patients aux antécédents d’arythmie ventriculaire grave soutenue, de type fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire, en l’absence de toute cause réversible (59).
1.2. Études sur le DAI en prévention primaire :
Malgré les avancées thérapeutiques dans la ressuscitation des arrêts cardiaques, la grande majorité des patients ne survivent pas à l’épisode rythmique grave ou gardent des séquelles neurologiques dramatiques. Plus complexe, se pose alors le problème de la prévention primaire de ces patients à haut risque de mort subite, et par conséquence de l’évaluation et la stratification du risque rythmique.
Le bénéfice du DAI dans la cardiomyopathie ischémique est indiscutable et a été démontré par de nombreuses études de niveau de preuve élevé rapportant une réduction significative de la mortalité globale de l’ordre de 30 à 50% (MADIT I, MUSST, MADIT II) (Figure 19). Si les études sont significatives pour l’implantation prophylactique du DAI dans la cardiopathie ischémique, le bénéfice semble plus indécis et l’intérêt discuté chez les malades atteints de CMD non ischémique avec des résultats obtenus sur des études anciennes depuis lesquelles les thérapeutiques ont progressé (CAT(3), AMIOVIRT(4), DEFINITE(5), SCD-HEFT(6)) (Figure 19).
a) L’étude CAT (Cardiomyopathy Trial) (3) :
Dans cette étude publiée en 2002, Bansch et al. avaient étudié l’impact préventif et pronostic de l’implantation prophylactique du DAI sur la mortalité globale, chez des patients atteints de CMD primitive de découverte récente (< 9 mois), avec une FEVG ≤ 30%, symptomatique stade II ou III de la NYHA et sans antécédent d’arythmie ventriculaire.
Avec 104 malades inclus, cette étude a été stoppée prématurément devant l’absence de différence significative de mortalité entre le groupe DAI et le groupe contrôle médical seul (IEC, bêta-bloquant, antagoniste calcique). Cette absence de significativité avait été expliquée par les auteurs sur des taux de mortalité inhabituellement faibles pour l’époque (entre 6 et 14% contre 14 à 44% dans les autres études). Cette amélioration pronostique des malades par rapport aux autres essais contemporains était probablement liée au taux de prescription remarquable et exceptionnel d’IEC pour l’époque, de l’ordre de 96%.
b) L’étude AMIOVIRT (Amiodarone Versus Implantable
Cardioverter Defibrillator) (4) :
A travers cette étude publiée en 2003, Strickberger et al. avaient comparé l’efficacité thérapeutique de l’amiodarone à celle du DAI sur la réduction de la mortalité toutes causes chez des patients porteurs de CMD d’allure primitive avec une altération de la FEVG ≤ 35%, symptomatiques stade I à III de la NYHA et aux ATCD de TV non soutenue.
Après 103 malades inclus, l’étude a été arrêtée prématurément devant l’absence de différence significative sur la survie entre les deux groupes (90 versus 93% à 1 an, 88 versus 87% à 3 ans dans le groupe amiodarone et DAI respectivement, p=0.8). Comme dans l’étude CAT, les auteurs s’attendaient à des taux de mortalité plus importants, de sorte que la puissance statistique initialement établie et le faible nombre de malades inclus en conséquence, ne permettaient pas d’évaluer ni de conclure sur l’impact thérapeutique et pronostic du DAI prophylactique dans la CMD non ischémique.
c) L’étude
DEFINITE
(Defibrillators
In
Non-Ischemic
Cardiomyopathy Treatment Evaluation) (5) :
Parue en 2004 cette étude prospective et randomisée avait comparé l’intérêt d’implantation prophylactique du défibrillateur par rapport au traitement médical simple chez des patients porteurs d’une CMD non ischémique avec une altération de la FEVG ≤ 35%, et aux antécédents d’arythmie ventriculaire (type TV non soutenue ou au moins 10 extrasystole ventriculaires (ESV) complexes par 24h). Les patients avaient été divisés en deux groupes : un groupe appareillé d’un DAI, et l’autre traité médicalement. Tous les malades du groupe contrôle comme ceux du groupe défibrillation étaient traités par des IEC (85,6%) associés à des bêta-bloquants (84,9%) en l’absence de contre-indication ou d’intolérance.
Au total 229 patients avaient été inclus dans chaque groupe et suivis pendant une moyenne de 29 +/- 14,4 mois. Les auteurs avaient rapporté une diminution non significative de la mortalité globale dans le groupe DAI de l’ordre de 35% (p = 0,08), associée à une diminution significative de la mortalité rythmique de l’ordre de 80% (p=0,006). Au décours du suivi, 4,4% de complications liées au DAI avaient été observées avec pour l’essentiel des chocs inappropriés généralement sur
de l’Arythmie complète par fibrillation atriale (ACFA) (49 chocs), des déplacements ou des fractures de sonde.
Ainsi dans DEFINITE, chez ces patients atteints de CMD sévère et traités efficacement par IEC et bêta-bloquant (> 85% des patients de l’étude), le DAI avait réduit significativement le risque de mort subite sans par contre de bénéfice significatif sur la mortalité globale, même si une sérieuse tendance à la baisse avait été constatée. Mais encore une fois, la taille de l’échantillon étant relativement modeste, un manque de puissance ne pouvait être exclut et par conséquent le bénéfice du DAI sur la mortalité globale écarté.
d) L’étude SCD-HEFT (The Sudden Cardiac Death in Heart
Failure Trial) (6) :
L’étude SCD-HEFT, parue en 2005, traite de la prévention primaire de la mortalité toutes causes dans l’insuffisance cardiaque symptomatique, légère à modérée (stade II ou III de la NYHA), avec altération de la FEVG ≤ 35%, et quelle que soit l’étiologie de la cardiomyopathie (ischémique ou non ischémique).
Au total, 2521 malades ont été inclus, randomisés en trois groupes : placebo, amiodarone et DAI. La répartition des cardiopathies ischémiques et non ischémiques était similaire. Le traitement médical comprenait pour 96 % des patients des IEC ou des ARAII, pour 70 % d’entre eux des bêta-bloquants, pour 20 % de la spironolactone et 80 % des diurétiques de l’anse. Après un suivi médian de 45,5 mois, la mortalité était comparable dans les groupes placebo (29%) et amiodarone (28%), ce qui souligne l’effet neutre de l’amiodarone sur la mortalité globale des patients insuffisants cardiaques. Par contre, le taux de mortalité était significativement plus faible dans le groupe DAI avec une diminution du risque relatif de 23% (p = 0,007), et du risque absolu de 7%, indépendamment de l’étiologie ischémique ou non de la cardiopathie (Figure 20).
Dans l’analyse en sous-groupe, le bénéfice du DAI semblait plus important encore lorsque la FEVG ≤ 30%.
Ainsi, les études précédentes, probablement par défaut de puissance lié à un effectif restreint, n’avaient jusqu’alors pas permis de démontrer de bénéfice au DAI chez les insuffisants cardiaques atteints de CMD non ischémique. Cette étude, grâce à un suivi prolongé et une population conséquente, atteste de l’efficacité du défibrillateur dans la réduction de la mortalité toutes causes chez les patients insuffisants cardiaques indépendamment de l’étiologie ischémique ou non de la cardiopathie. Ces données confortent celles obtenues dans les études DEFINITE (5) et COMPANION(83). Sur ces résultats reposent les recommandations actuelles d’indication d’implantation du DAI en prévention primaire chez le patient insuffisant cardiaque.
Figure 20. Kaplan Meier Estimation des décès toutes causes dans la population globale (A) et dans la CMD non ischémique (B) (SCD-HeFT Bardy) 2005 NEJM
A