Etude de la variabilité selon la taille et le type d’établissement

Les HSMR calculés par type d'établissement présentent des différentiels relativement faibles, inférieurs à 11% de la mortalité moyenne quel que soit le délai considéré (Tableau 19). Les variations entre les HSMR intra-hospitaliers et à 30 jours peuvent s'interpréter comme partiellement attribuables à des différentiels de durée de séjour et de pratiques de transfert. Ainsi, les établissements privés passent d'une sous-mortalité (HSMR de 0,92) en intra-hospitalier à une mortalité moyenne à 30 jours, tandis que les CHR, APHP, APHM connaissent la situation inverse (HSMR de 1,00 en intra-hospitalier et de 0,94 à 30 jours). Les variations entre les HSMR à 30 jours et les HSMR à 365 jours peuvent s'interpréter comme des différentiels de suite de parcours de soins et de conditions sociales plus ou moins favorables selon l'établissement fréquenté. Ainsi, le HSMR privé repasse en sous-mortalité à 0,95. La situation des CLCC, toujours en surmortalité, peut indiquer une limite de l'ajustement en fonction de la sévérité du cancer à l’entrée dans le séjour.

Tableau 19. HSMR par type d'établissement aux différents délais

Type HSMR

d'établissement Intra-hosp 30jpa 90jpa 180jpa 365jpa

CHR, APHP, APHM 1,00 0,94* 0,95* 0,97* 0,99* PSPH 0,89* 0,94* 0,97* 0,98* 0,99* prive 0,92* 1,01* 0,97* 0,94* 0,95* CH et SIA 1,03* 1,04* 1,04* 1,04* 1,04* CLCC 1,08* 1,05* 1,03* 1,06* 1,11*

HSMR : Ratio Standardisé de Mortalité Hospitalière CLCC : Centre de Lutte Contre le Cancer

PSPH : Participant au Service Public Hospitalier Privé : Structure hospitalière appartenant au privé

CHR, APHP, APHM : Centre Hospitalier Régionaux, Assistance-Public des Hôpitaux de Paris et Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille

CH et SIA : Centre Hospitalier et Service Inter-Armées Intra-hosp : Intra-hospitalier

jpa : jours post-admission dans le séjour * significatif au seuil 5%

Les différentiels de HSMR selon la taille de l'établissement (en nombre de séjours) sont relativement faibles, inférieurs à 8% de la mortalité moyenne quel que soit le délai considéré (Tableau 20). Les plus

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petits établissements apparaissent en très légère surmortalité lorsqu'un indicateur post-hospitalier est considéré, mais en sous mortalité avec l'indicateur intra-hospitalier. Les 12 plus grands établissements sont en constante sous mortalité, mais ce phénomène s'atténue aux délais les plus élevés.

Tableau 20. HSMR par décile de taille d'établissement aux différents délais

Taille Nb HSMR

d'établissement1 étab intra-hosp 30jpa 90jpa 180jpa 365jpa

Décile 1 505 0,96* 1,03* 1,03* 1,03* 1,02* Décile 2 277 0,94* 1,03* 1,02* 1,00 0,99* Décile3 159 1,02* 1,02* 1,01 1,00 0,99* Décile4 108 1,02* 1,00 0,99 0,99* 0,99* Décile 5 84 1,05* 1,03* 1,02* 1,00 0,99* Décile 6 52 1,02* 1,00 1,00 1,00 1,01* Décile 7 40 1,03* 1,02* 1,01 1,02* 1,02* Décile 8 28 1,00 0,98* 1,00 1,01 1,02* Décile 9 19 1,03* 0,97* 0,97* 0,98* 0,99* Décile 10 12 0,93* 0,92* 0,94* 0,96* 0,98* 1

Etablissements classés par nombre de séjours croissants, bornes déterminées pour que chaque décile contienne le même nombre de décès attendus

Nb étab : nombre d'établissements dans le décile considéré HSMR : Ratio Standardisé de Mortalité Hospitalière

jpa : jours post-admission dans le séjour * significatif au seuil 5%

Alors que la taille de l'établissement est négativement et faiblement associée au HSMR à 30 jours (Tableau 21), le sens et l'amplitude de cette association varient selon le type d'établissement. Les grands établissements de types CHR, APHP et APHM et Privé présentent notamment un niveau de mortalité supérieur aux petits établissements de ces même types.

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Tableau 21. HSMR à 30 jours post-admission : HSMR par type d'établissement, par tertile de taille et par tertile de taille / type d'établissement

Oc Ec HSMR IC95% Type d'établissement CHR, APHP, APHM 46724 49930 0,94 [0,93 - 0,94] PSPH 9859 10450 0,94 [0,92 - 0,96] prive 30485 30194 1,01 [1,00 - 1,02] CH et SIA 96498 93079 1,04 [1,03 - 1,04] CLCC 4362 4162 1,05 [1,02 - 1,08]

Tertile de taille d'établissement

Grands 73677 75841 0,97 [0,96 - 0,98]

Moyens 60030 59319 1,01 [1,00 - 1,02]

Petits 54221 52655 1,03 [1,02 - 1,04]

Tertile de taille / type d'établissement CHR, APHP, APHM Grands 43180 45863 0,94 [0,93 - 0,95] Moyens 3100 3482 0,89 [0,86 - 0,92] Petits 444 586 0,76 [0,68 - 0,84] PSPH Grands 3238 3302 0,98 [0,95 - 1,01] Moyens 2271 2603 0,87 [0,83 - 0,91] Petits 4350 4545 0,96 [0,93 - 0,99] Privé Grands 2101 1874 1,12 [1,08 - 1,17] Moyens 14226 14147 1,01 [0,99 - 1,02] Petits 14158 14173 1,00 [0,98 - 1,02] CH et SIA Grands 25158 24802 1,01 [1,00 - 1,03] Moyens 39589 38242 1,04 [1,03 - 1,05] Petits 31751 30034 1,06 [1,05 - 1,07] CLCC Moyens 844 845 1,00 [0,93 - 1,07] Petits 3518 3316 1,06 [1,03 - 1,09]

Oc : Nombre de décès observés dans la catégorie Ec : Nombre de décès attendus dans la catégorie HSMR : Ratio Standardisé de Mortalité Hospitalière IC 95% : Intervalle de confiance à 95 % du HSMR CLCC : Centre de Lutte Contre le Cancer PSPH : Participant au Service Public Hospitalier Privé : Structure hospitalière appartenant au privé

CHR, APHP, APHM : Centre Hospitalier Régionaux, Assistance-Publique des Hôpitaux de Paris et Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille

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Pour les indicateurs de mortalité intra-hospitalière et post-hospitalière à 30 jours et à 365 jours de l'entrée, la répartition des HSMR de chaque région est représentée graphiquement sur un funnel plot (Annexe 5).

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IV. Discussion

Conformément à l’objectif de l’étude AMPHI des indicateurs de mortalité post-hospitalière ont été élaborés dans la perspective d’une évaluation de la qualité des soins des établissements hospitaliers. Le modèle le plus souvent utilisé à l'échelle internationale pour la mortalité intra-hospitalière a été reproduit, moyennant quelques adaptations aux données médico-administratives disponibles dans la base des séjours PMSI MCO de 2009 en France, et modifié afin de construire des indicateurs de mortalité post-hospitalière avec et sans prise en compte des causes de décès. Un système de pondération a été testé. Les indicateurs à 30, 60, 90, 180 et 365 jours post-admission ont été étudiés. Ces modèles ont pris en compte, dans toute la mesure du possible, les différences de case-mix (âge, sexe, indice de désavantage social, pathologie principale, certaines pathologies associées ...) entre les établissements, pour tenir compte des facteurs de variation de la mortalité post-hospitalière par établissement non liés à la qualité des soins. Au niveau établissement, il existe une corrélation du niveau de mortalité intra-hospitalière à la durée moyenne de séjour et au taux de transfert à la sortie. Respectivement 7,8%, 1,5% et 0,5% des patients mourant à l’hôpital seraient considérés comme survivants par les indicateurs à 30, 60 et 90 jours post-admission. Tant en termes de valeur du HSMR que du classement en outlier, les HSMR à 60 et à 90 jours donnent des résultats très similaires à ceux du HSMR à 30 jours, alors que ce n’est pas le cas pour les indicateurs à 180 et à 365 jours. L’exclusion des décès qui peuvent être considérés comme indépendants de la pathologie principale traitée lors du séjour au vu des causes de décès mentionnées sur le certificat de décès modifient à peine les indicateurs.