Etude sur des patients avec infarctus du myocarde

La deuxi`eme ´etude [El Berbari et al., 2008b] a ´et´e r´ealis´ee utilisant les images de la BDD3 contenant 10 t´emoins avec 10 patients examin´es apr`es infarctus de myocarde, dans le but d’´etudier l’influence de cette pathologie sur les valeurs des param`etres fonctionnels.

Sur les figures 5.14 et 5.15, nous montrons les r´esultats de la segmentation auto- matis´ee, pour deux patients.

Fig. 5.14 – R´esultats de la segmentation automatis´ee sur les sept niveaux de coupe

contingus allant de l’apex `a la base, de gauche `a droite de haut en bas, pour un patient ayant un infarctus du myocarde

Fig. 5.15 – R´esultats de la segmentation automatis´ee sur les neuf niveaux de coupe

allant de l’apex `a la base, de gauche `a droite de haut en bas, pour un autre patient ayant un infarctus du myocarde

Lecture de r´ef´erence

Une lecture visuelle de la cin´etique ventriculaire a ´et´e faite par un expert (> 15 ans d’exp´erience) sur chaque segment des dix patients, tout en classant les segments en 4 classes suivant l’approche classique d´etaill´ee ci-dessous :

– segment normal : mouvement contractile normal du muscle myocardique,

– segment hypokin´etique : diminution de l’´epaississement du myocarde et du d´eplacement de l’endocarde,

– segment akin´etique : absence de l’´epaississement du muscle myocardique, le mou- vement d’excursion ´etant absent ou r´eduit `a un mouvement d’entraˆınement pas- sif,

– segment dyskin´etique : un mouvement paradoxal du myocarde lors de la phase d’´ejection.

Pour pouvoir r´ealiser cette lecture visuelle, l’expert a utilis´e une station ”ADW” pour interpr´eter les s´equences cin´e d’une part, en utilisant un mat´eriel identique `a celui qu’il utilise en pratique et d’autre part, d’un un PC sur lequel s’affichait les contours au- tomatiques superpos´es sur l’image t´el´e-diastolique de chaque niveau de coupe, coup´ee en 6 secteurs, ceci afin d’´eviter les erreurs d’interpr´etation relatives aux segments.

R´esultats

La figure 5.16, illustre sur un patient le r´esultat sous forme de ”bull’s eye” de l’estimation des param`etres Fmc en (a) et Vm en (b) r´ealis´ee sur 7 niveaux de coupe

succ´essifs. Cette repr´esentation correspond aux valeurs obtenues sur l’ensemble des segments, pour tous les niveaux de coupes repr´esent´ees par des cercles concentriques allant de l’apex (`a l’int´erieur du bull’s eye) vers la base (`a l’ext´erieurdu bull’s eye). Nous v´erifions pour quelques segments pathologiques que la valeur de Fmc augmente

et la valeur de Vm diminue. Ces cas pathologiques sont indiqu´es par une fl`eche blanche

sur la figure 5.16. Des segments cot´es akyn´etique par l’expert, apparaissent avec une couleur orange - rouge (repr´esent´es par des fl`eches blanches) sur la figure en bull’seye des Fmc, exprimant un temps moyen de contraction normalis´e ´elev´e. Les vitesses de

ses segments ne sont pas estim´es comme nous l’avons pr´eciser avant que la vitessse est de plus en plus difficile `a estimer pour les segments avec anomalie de contraction avanc´ee. Un autre segment cot´e hypokin´etique par l’expert, apparait avec une couleur jaune (fl`eche rose) sur la figure en bull’seye des Fmc, exprimant un temps moyen de

contraction normalis´e ´elev´e et avec une couleur bleu sur la figure en bull’seye des Vm

exprimant une vitesse radiale r´eduite. Chez les 10 t´emoins, 444 segments (74 coupes)

Fig. 5.16 – Repr´esentation des param`etres (a) Fmc et (b) Vm, exprim´ees en cm/s

en forme de ”bull’s eye” pour un patient de la base BDD3. Les segments akin´etiques (fl`eches blanches) et hypokin´etique (fl`eche rose) se caract´erisent par un temps moyen de contraction ´elev´e(orange-rouge) et (jaune). En (b), les segments `a z´ero (en couleur de fond) ne sont pas estim´es pour les segments akin´etiques, le segment hypokin´etique est caract´eris´e par une vitesse radiale r´eduite (fl`eche rose) et apparait en bleu.

ont ´et´e analys´es avec un taux d’estimation de 99,77% pour le param`etre Fmcet 69,37%

pour le param`etre Vm. Les valeurs des param`etres fonctionnels selon le positionnement

du secteur sur la paroi myocardique sont proches des r´esultats trouv´es dans l’´etude de validation sur les 36 t´emoins (paragraphe 5.4.2).

La l´eg`ere augmentation des Fmc sur les 10 t´emoins de cette base par rapport aux va-

leurs obtenues sur les t´emoins de la base BDD2, peut ˆetre due `a la diff´erence d’ˆages (moyenne d’ˆage 57 et 34 ans respectivement). Ces valeurs sont pr´esent´ees dans le ta- bleau 5.7.

En moyenne sur les t´emoins, une valeur de 0, 40 ± 0, 06 pour les temps moyens de contraction normalis´es et de 5, 36 ± 2, 16 cm/s pour les vitesses ont ´et´e obtenues.

Chez les 10 patients, 408 segments (68 coupes) ont ´et´e analys´es.

La vitesse Vm a ´et´e estim´ee dans 67,64% des cas et le param`etre Fmc dans 97,30% des

cas.

Sur le total de ces 408 segments, 41,42% ont ´et´e jug´es normaux, 29,90% hypokin´etiques, 23,28% akin´etiques et 5,39% dyskin´etiques.

Vm Fmc Ant´erieur 5, 37 ± 2, 23 0, 38 ± 0, 04 Ant´erolat´eral 6, 51 ± 2, 2 0, 41 ± 0, 05 Inf´erolat´eral 6, 58 ± 1, 96 0, 39 ± 0, 06 Inf´erieur 5, 84 ± 2, 06 0, 37 ± 0, 05 Inf´eros´eptal 4, 27 ± 1, 39 0, 43 ± 0, 08 Ant´erieur 3, 79 ± 1, 43 0, 41 ± 0, 08

Tab. 5.7 – Distribution des param`etres fonctionnels en fonction de la position des

segments pour le groupe des 10 t´emoins de la base BDD3.

Les taux d’estimation des param`etres Fmc et Vm sont respectivement de (99,41% ;

35,05%), (100% ; 72,13%), (96,84% ; 44,21%) et (68,18% ; 13,63%) pour les segments normaux, hypokin´etiques, akin´etiques et dyskin´etiques.

Le faible taux d’estimation de Vm dans le cas des segments akin´etiques est dˆu `a la forte

r´eduction du mouvement de contraction, qui induit des bandes de couleur tr`es fines sur l’image T+

ON. Il en r´esulte dans ce cas un nuage avec un nombre r´eduit de points

(1 ou 2) dont l’utilisation pour estimer la pente n’est plus pertinente. Ce probl`eme est aussi pour les segments dyskin´etiques. Le calcul du temps ne prenant pas en compte les valeurs n´egatives, le taux d’estimation est r´eduit dans cette cat´egorie. Une ´etude des param`etres Vm et Fmc a ´et´e faite en fonction de la cotation visuelle de l’expert. Le

tableau5.8montre les valeurs moyennes ± les ´ecarts types pour les vitesses radiales et le temps moyen de contraction normalis´e pour les 3 classes suivantes : normal, hypo- kin´etique et finalement une classe fusionnant les segments akin´etiques et dyskin´etiques. La raisons de la fusion de ces deux classes en une seule est due `a l’effectif r´eduit des segments dans chacune de ces classes.

Une diminution des valeurs des vitesses radiales et une augmentation des valeurs

Vm Fmc

T emoins 5, 36 ± 2, 16 0, 40 ± 0, 06

Normo 5, 53 ± 2, 12 0, 41 ± 0, 06

Hypo 4, 22 ± 1, 87 0, 45 ± 0, 07

Aki + dyski 4, 07 ± 2, 16 0, 51 ± 0, 09

Tab. 5.8 – Distribution des param`etres fonctionnels selon l’interpr´etation visuelle de

la contraction pour le groupe des 10 t´emoins ayant un infarctus du myocarde de la base BDD3.

du temps moyen de contraction normalis´e ont ´et´e observ´ees en allant des segments `a contraction normale au segments pr´esentant les anomalies de contraction les plus graves (tableau 5.8). Ces r´esultats rejoignent donc l’interpr´etation de l’expert.

Une analyse statistique utilisant le test t de Student a ´et´e mise en place pour analyser les diff´erences significatives entre les diff´erentes classes. Tout d’abord, nous avons not´e

une l´eg`ere diff´erence significative du param`etre Fmc entre les deux classes T´emoins et

Inf-Normal (p = 0,04). Ceci peut ˆetre expliqu´e par la forte puissance (n=613 segments) du test qui fait ressortir une faible diff´erence.

Ensuite, nous avons observ´e une diff´erence significative pour les param`etres de temps moyens de contraction normalis´es et de vitesse entre les segments normaux du groupe des patients et les segments hypokin´etiques d’une part (p < 10−6_{pour F}

mc et p = 10−6

pour Vm) et les segments akin´etiques et dyskin´etiques d’autre part (p < 10−6 pour Fmc

et p = 10−4 _{pour V}

m). Ce r´esultat rejoint est confirm´ee dans la litt´erature [Garot et al.,

1999] [Kachenoura et al., 2007]. De plus, nous avons trouv´e une diff´erence significa- tive (p = 10−6_{) au niveau des temps moyens de contraction normalis´es entre les deux}

classes pathologiques, hypokin´etiques d’une part et akin´etique et dyskin´etique d’autre part.

Cela met en relief l’int´erˆet potentiel de ce param`etre pour distinguer entre les diff´erentes classes d’anomalie de contraction.

La figure 5.17 pr´esente la moyenne ± un ´ecart-type pour tous les segments des t´emoins d’une part et les diff´erents segments des patients `a infarctus suivant le clas- sement fait par l’expert : normaux, hypokin´etiques, akin´etique et dyskin´etique. Sur cette figure, les diff´erences significatives ont ´et´e signal´ees par un ast´erisque.

Fig. 5.17 – Param`etres fonctionnels quantitatifs : Vm et Fmc estim´es pour pour la base

5.5 Conclusion

Dans ce chapitre, la m´ethode de segmentation automatis´ee a ´et´e combin´ee `a une m´ethode d’estimation des param`etres fonctionnels de la contraction.

Une validation de la version automatis´ee a ´et´e faite en comparant les valeurs des param`etres estim´es utilisant le contour automatique versus le trac´e manuel. De tr`es bons r´esultats ont ´et´e obtenus suite `a cette comparaison. Nous avons introduit un nou- veau param`etre de temps moyen, une fraction du cycle correspondant `a la contraction qui a montr´e plus de robustesse et d’homog´en´eit´e par rapport au temps moyen de contraction absolu. Ce param`etre qui peut ˆetre estim´e quasiement dans tous les cas (> 99% chez les t´emoins et > 97% chez les patients) pr´esente un indicateur pour une utilisation en clinique.

Ensuite, une ´etude incluant des patients ayant subi un infarctus de myocarde, a montr´e une diff´erence significative de valeurs de ces param`etres entre segments normaux et seg- ments pathologiques. Le param`etre de temps moyen de contraction normalis´e, semble ˆetre un param`etre performant pour l’´evaluation de la fonction segmentaire du ven- tricule gauche, car il permet de caract´eriser les retards de contraction des segments pathologiques. Pour la quantification en ´echocardiographie, le param`etre de temps moyen de contraction, tout seul, n’a pas permis une classification des segments [Ka- chenoura et al., 2008a] ce qui a conduit `a l’´elaboration d’un nouveau param`etre _TAmp_moy. Il serait donc int´eressant d’´etendre cette approche en IRM.

Quantification de la transmuralit´e de

l’infarctus du myocarde sur des

images de Rehaussement Tardif

6.1 Introduction

L’´etude de la viabilit´e du muscle myocardique est tr`es importante dans la mesure o`u elle permet de d´eterminer si les patients ayant un infarctus du myocarde peuvent subir une proc´edure de revascularisation.

En IRM, cette question est ´etudi´ee suivant deux strat´egies, soit en analysant la fonction contractile r´egionale sous stress pharmacologique, soit en caract´erisant les tissus myocardiques atteints (n´ecros´es) utilisant les acquisitions statiques de rehaus- sement tardif (RT).

Les techniques classiques pour ´etudier la viabilit´e myocardique sont la tomographie `a ´emission monophotonique (TEMP) et la tomographie `a ´emission de positons (TEP). Plusieurs ´etudes ont montr´e que les acquisitions de Rehaussement Tardif en IRM sont pertinentes pour la localisation des tissus myocardiques atteints [Wagner et al., 2003] et que le volume du tissu myocardique l´es´e, estim´e `a partir des images de RT est bien corr´el´e avec celui mesur´e en TEP [Klein et al., 2002]. Grˆace `a son excellente r´esolution spatiale mais aussi au bon contraste, ce nouveau type d’acquisition permet d’´evaluer la transmuralit´e de l’infarctus du myocarde en diff´erenciant entre myocarde viable et myocarde non viable.

En effet, une ´evaluation pr´ecise de l’extension transmurale des r´egions pr´esentant un hyper signal est cruciale pour l’estimation de la r´ecup´eration fonctionnelle du myo- carde `a la suite d’une op´eration de reperfusion. En effet la r´ecup´eration fonctionnelle est inversement corr´el´ee `a l’extension de l’infarctus du myocarde [Kim et al., 2000b,Sel- vanayagam et al., 2004].

Des ´etudes ont montr´e que si l’extension de la transmuralit´e de l’infarctus est inf´erieure `a 50% de l’´epaisseur du muscle myocardique, la revascularisation peut am´eliorer la fonction contractile dans le segment concern´e [Mollet et al., 2002].

Actuellement, les acquisitions de RT en IRM sont consid´er´ees comme ´etant la m´ethode de choix pour l’´evaluation du volume du myocarde infarci et ont montr´e leur

sup´eriorit´e face aux techniques nucl´eaires TEP [Klein et al., 2002] et TEMP tradi- tionnellement utilis´ees, en particulier lorsqu’il s’agit de d´etecter de petits infarctus sous-endocardiques [K¨uhl et al., 2003, Wagner et al., 2003].

En routine clinique, cette extension est estim´ee visuellement [Wu et al., 2001, Comte et al., 2004]. Pour limiter la subjectivit´e de l’op´erateur et les probl`emes de reproductibi- lit´e, des m´ethodes quantitatives sont n´ecessaires pour estimer l’extension transmurale de l’infarctus du myocarde.

6.2 M´ethode de quantification de l’infarctus du myo-