ETUDE RADIOLOGIQUE :

-La complexité de l’ossification du coude de l’enfant rend parfois difficile l’interprétation radiologique. Ainsi la connaissance de la croissance et de l'ossification des constituants de l'articulation notamment les noyaux épiphysaires et apophysaires, permet de poser un diagnostic lésionnel précis, et de faire la part de ce qui revient à un traumatisme de ce qui revient à une autre affection. L’ossification est complète à l’âge de seize ans chez la fille et dix-huit ans chez le garçon. [112]

-Le bilan radiologique a pour objet : la mesure des déviations angulaires, la correction chirurgicale et la surveillance de l’évolution.

-L'extrémité métaphysaire inférieure de l'humérus est constituée de deux colonnes séparées par une zone de faiblesse. L'épiphyse est plus ou moins ossifiée en fonction de l'âge de l'enfant.

-L’examen radiologique du coude traumatique doit comprendre au moins deux incidences, une de face et une de profil.

1. Incidences radiologiques :

Sur les clichés radiographiques de face, coude en extension, les radiographies comparatives avec le côté opposé permettent de mesurer le varus et le valgus physiologique du côté sain.

L’incidence face est réalisée sur un membre supérieur en extension, paume de la main tournée vers le haut : épaule, coude, et poignet sur un même niveau horizontal.

2. Traces des axes :

On distingue deux axes d’intérêts pratiques : l’axe de la diaphyse humérale et l’axe tangent à la diaphyse cubitale se coupent pour donner un angle.

Cet angle est noté :

 (+) Si l’avant-bras est en varus.  (-) Si l’avant-bras est en valgus. 3. Calcul des angles :

Pour vérifier la normalité du coude ; Certains auteurs proposent de tracer mentalement quelques lignes :

3.1. La ligne humérale antérieure (LHA) :

Se trace sur un coude de profil, elle passe par la corticale antérieure de l’humérus et doit couper le capitellum dans son tiers moyen ou à l’union de ses tiers moyen et antérieur. Chez le petit enfant, cette ligne perd un peu de sa valeur du fait de la petite taille du centre d’ossification. [16]

Si passe devant le noyau = bascule postérieure 3.2. La ligne radio capitulaire (LRC) :

Est une ligne passant par l’axe du radius ; cet axe passe par le col et la tête radiale et croise le tiers moyen du capitellum quelle que soit l’incidence radiologique. C’est la construction de Storen. Si cette ligne ne passe pas par le capitellum, il existe une luxation de la tête radiale. Elle est souvent associée à une fracture de l’ulna réalisant la fracture de Monteggia. [24]

Figure 48 : LHA : la ligne humérale antérieure. LRC : ligne radio-capitulaire. lC : ligne

coronoidienne image en8 [25]. 3.3. L’angle de Baumann :

Figure 49: vue de face : l’angle de Baumann [25]

L’angle de Baumann, décrit en 1929, semble le plus intéressant puisque le varus se définit comme une déviation dans le plan frontal.

Se mesure sur un cliché de coude de face comme l’angle d’intersection entre l’axe de la diaphyse humérale et la pente du cartilage de conjugaison du noyau condylien externe (figure 49).

Il est mesurable dès l’âge de 18 mois et ce jusqu’à l’ossification complète. La valeur de cet angle est quasi constante chez un même patient, et se situe entre 70° et 75°. Cet angle est facile à mesurer sur un coude à angle droit pour peu que le rayon incident soit incliné de 10°.

- Toute augmentation de sa valeur par rapport au côté sain est le reflet d’un varus

- Un angle plus petit que 70° est en faveur d’un cubitus valgus.

 Selon Ribault [4] l’angle de Baumann est utile pour connaitre la valeur du varus, sa valeur est fiable si le cliché est réalisé de face sur un vrai bras-plaque, le rayon incident étant de 80-90°. Cependant avec une légère inclinaison l’erreur maximale est de 3°.

L’intérêt de cet angle est multiple :

o Il se mesure sous plâtre, avant-bras fléchi par rapport au bras. o Il est augmenté de la valeur vraie du varus.

 Dans une autre étude Kohler [113], en 1989, a confirmé la fiabilité de cet angle en corrélant le varus observé un an après la fracture et l’augmentation de l’angle de Baumann mesuré sur les radiographies effectuées sous plâtre. (Écart entre les deux valeurs était de 3° en moyenne, allant de -7° à +7°).

 N.Smajic et al [114], ont constaté que l’angle de Baumann est en corrélation directe avec le carrying angle du coude traumatisé, pour chaque augmentation de l’angle de Baumann, il y a une diminution du carrying angle.

Figure 50: Angle de Bauman : a) Normal b) Cubitus varus.

3.4. L’angle huméro-ulnaire (Carrying angle) :

Plusieurs méthodes radiologiques permettent d’évaluer l’angulation en varus ou en valgus : ainsi, les auteurs anglo-saxons déterminent ce qu’ils appellent le « Carrying angle » qui représente le varus entre l’axe du bras et celui de l’avant-bras, et dont les repères pris pour sa détermination varient d’une publication à l’autre.

Les valeurs normales sont comprises entre 5 et 15°

Si supérieur à 15° il s’agit d’un cubitus valgus et si inférieur à 5° il s’agit d’un cubitus varus.

La perte du carrying angle est une des complications les plus fréquentes des FSC chez l’enfant.

Le CV dépend du carrying angle initial. Si le carrying angle est grand, le CV peut ne pas apparaître même si l’angulation est importante.

 Pour ARNOLD [115] :c’est l’angle formé entre l’axe de l’humérus et la ligne joignante deux points médians, l’un proximal, l’autre distal, entre les bords internes du cubitus et externes du radius.

 Pour SMITH[ [44]: c’est l’angle formé entre l’axe de l’humérus et l’axe du cubitus. En 1960 , Smith a étudié l’angle chez 150 enfants et a trouvé une normale de 6.1° chez les filles et 5.4° chez les garçons.  Beals [37] a défini le carrying angle comme l’angle formé entre l’axe

huméral et la ligne joignante le centre de l’olécrane à la tubérosité radiale. (figure 53)

Figure 52: Carrying angle selon Smith [44].

3.5. L’angle anté-flexion épiphysaire :

Formé par l’intersection entre l’axe de la diaphyse humérale et la ligne perpendiculaire à l’axe de profil du cartilage de croissance du condyle latéral. Il se mesure sur l’incidence de profil. Sa valeur moyenne est de 40°.

3.6. L’angle du valgus physiologique :

Mesuré sur le membre controlatéral, sa valeur varie en fonction de l’âge et du sexe.

Figure 54: Critères radiologiques d’un coude normal chez un enfant de 6 ans, face et profil.

Le déplacement en rotation provoque une situation instable. Le fragment distal se trouvant en déséquilibre, poursuit sa bascule et entraîne avec lui l'avant-bras en rotation interne et en varus. Il s'agit donc de la bascule du fragment distal qui est responsable de la plupart des déformations post-traumatiques en varus.

3.7. La déviation totale :

Se mesure classiquement à partir du valgus physiologique du côté sain pour l’ajouter à l’angle du varus pathologique du côté atteint et renseigne sur le préjudice fonctionnel.

En cas de déviation, il semble important d’évaluer celle-ci par deux chiffres :

- le premier donne la valeur de la déviation totale, mesurée à partir du valgus physiologique controlatéral ; il renseigne sur l’importance du préjudice fonctionnel éventuel (lorsqu’ils parlent de CV les auteurs se réfèrent volontiers à cette valeur)

- le second chiffre donne la valeur du varus << stricto sensu >>, reflet du préjudice esthétique ; il apparait dès que l’avant-bras se situe en dedans de l’axe huméral. Ce chiffre est noté <<+>> si l’avant-bras est en varus vrai et << - >> si l’avant-bras reste en valgus.

Figure 55: Sémiologie radiologique. Il faut toujours disposer de clichés comparatifs

permettant de mesurer le cubitus valgus physiologique. La déviation est mesurée par deux chiffres : le 1er définit l’amplitude complète de la déviation, le 2ème définit le varus stricto sensu,

par rapport à l’axe rectiligne. Parmi ces deux exemples, celui dont la déviation totale est la plus faible (15°) est cependant le plus préoccupant sur le plan esthétique. [2]

Quelques exemples de calculs des angles :

- Un patient ayant un valgus physiologique de 6° avec un varus vrai de 20° aura une déviation totale de 26° et sera noté (26, +20).

- Un patient ayant un valgus physiologique de 15° avec une déviation de 15° sera en rectitude et sera noté (15,0).

- Un patient ayant un valgus physiologique de 12° avec une déformation de 7° sera noté (7,-5).

VI. TRAITEMENT :

A. But :

L’objectif essentiel de la chirurgie du CV post-traumatique est l’obtention d’une apparence normale et d’un aspect esthétique satisfaisant du membre c’est-à-dire la restauration, dans le meilleur des cas du valgus physiologique : l’obtention d’un coude avec un valgus comparable au coude sain.