Différentes techniques d’ostéotomie :

La première description de l’ostéotomie latérale à bord fermé, pour la correction du CV, a été décrite par Siris en 1939 [123], et de là de nombreuses autres techniques ont été développés. La technique de French (1951) a été la plus populaire, et a été suivie ou modifiée par de nombreux auteurs récents qui rapportent des résultats satisfaisants (Carlson et Rosman 1982, Bellemore et al 1984, McCoy et Piggot 1988). [124]

Ces techniques ont été regroupées en deux catégories : méthodes d'ostéotomie et méthodes de fixation.

Les méthodes utilisées pour la fixation comprennent la fixation externe et la fixation interne. La fixation interne est une opération en une seule étape ainsi d'autres réglages ne sont pas possibles après l'opération, ce qui est considéré comme le principal inconvénient de ce type de fixation. De plus, certains auteurs ont signalé des cas de cicatrice hypertrophique par rapport aux méthodes de fixation externe. [110]

La fixation externe a certains avantages, à savoir la possibilité d'effectuer des réglages et corrections après l'opération, mais des cas d’infection sur matériel et raideur du coude ont été noté dans ce type de fixation. [110]

Un grand nombre de méthodes de correction du CV ont été décrites dont la soustraction externe, la fermeture interne, l’ostéotomie en dôme, l’ostéotomie tridimensionnelle et l’ostéotomie step-cut.

La correction de la déviation nécessite une ostéotomie supracondylienne de l’humérus, au cœur de la déformation résultant du cal vicieux.

Les techniques rapportées diffèrent par la voie d’abord, le type d’ostéotomie, et le moyen de fixation. [2]

 L’abord postéro-externe est le plus fréquemment réalisé. C’est lui qui permet de contrôler au mieux la déformation et de réaliser une ostéotomie de fermeture. On peut lui reprocher le caractère plus visible de la cicatrice et donc de représenter un nouveau <<préjudice esthétique >>. Pour autant cette cicatrice est habituellement fine et peu visible. L’abord interne sera bien sûr réaliser lorsque l’on propose une ostéotomie d’ouverture.

 L’ostéotomie est variée, il peut s’agir d’une fermeture complète ou incomplète. Elle peut être d’ouverture, avec mise en place d’un greffon en addition, ou plus complexe.

 La fixation est assurée par des moyens divers : agrafes, vis, plaques ou broches.

a. L’ostéotomie en dôme : [120]

Cette ostéotomie est plus exigeante techniquement. Mais elle permet d’éviter la proéminence du condyle latéral produite par l'ostéotomie de soustraction externe tout en offrant une grande surface de fixation.

La proéminence condylienne latérale est diminuée parce que l'axe de rotation est au centre de l'humérus distal, évitant ainsi la nécessité d'une translation latérale.

Le centre de cette ostéotomie (point A) est le point à partir duquel la ligne médiane de l'axe de l'humérus croise avec la marge supérieure de la fosse olécranienne (à 1cm du sommet de l’olécrâne).

À partir du point A, la ligne AB est tracée perpendiculairement à l'axe médian de l'humérus.

La ligne AB’ est tracée parallèlement à la surface articulaire humérale distale. La longueur de AB’ détermine le rayon de l'ostéotomie en dôme.

L'angle BAB’ marque l'angle nécessaire à la correction.

Le Point B’ est ensuite tourné au point B et fixé provisoirement avec des broches de Kirschner.

L'immobilisation postopératoire est de 2 à 6 semaines selon le type de fixation.

Avec l’ostéotomie en dôme, simple et double, la proéminence condylienne latérale est diminuée, et la satisfaction des patients sur le plan esthétique a été signalée. Cependant, d'autres complications ont été notées à savoir : la paralysie nerveuse, l’infection superficielle et une dérotation excessive.

Figure 79: L'ostéotomie en dôme [120]

Une étude indienne comparative de 25 cas randomisés entre l’ostéotomie française et l’ostéotomie en dôme a noté une amélioration de la rotation interne selon l’ostéotomie en dôme, mais cette technique est plus exigeante que l’ostéotomie française, et associée à des complications notables, y compris la correction inadéquate, la raideur du coude, et la paralysie nerveuse. [64]

b. l’otéotomie step-cut (ostéotomie en marche d’escalier) : [110]

Le concept de l'ostéotomie step-cut a vu le jour pour faire face à la proéminence condylienne latérale et d'autres complications de l'ostéotomie cunéiforme.

Décrite pour la première fois par De Roza et Graziano, c’est une technique de fermeture.

Cette technique de DeRosa et Graziano corrige déformation en varus efficacement ; mais il en résulte un déplacement latéral de la partie distale ce qui affecte l'apparence après ostéotomie.

Une modification de la technique décrite par DeRosa et Graziano a été conçu, qui non seulement corrige cette complication, mais crée également une large zone de contact pour une fixation rigide.

Dans cette technique modifiée, le bord inférieur du triangle (Ligne AB) (Fig. 80) a été tracé parallèlement à la surface inférieure de l’humérus, à 0,5 cm au-dessus de l'olécrane (Fig. 80-A).

Ensuite, à partir de l'extrémité médiane (point B), la deuxième ligne (BC) a été tracée, ce qui a fait un angle (Angle B) entre la première et la deuxième ligne égal à l'angle nécessaire à la correction. Ensuite, à partir du côté latéral de la fin de la deuxième ligne (point C), la troisième ligne, perpendiculaire à la première ligne (CA) a été tracée. Enfin, Le triangle désiré a été tracé et enlevé (Fig. 80-B).

Un deuxième triangle a été enlevé, selon des calculs préopératoires précis (Fig. 80-D). Toute proéminence osseuse restante au bord de l'ostéotomie a été taillée.

Toute déformation excessive de la rotation interne a été corrigée en utilisant le milieu de la marge inférieure comme charnière et en faisant tourner la partie distale autant que ce qui avait été mesuré avant l'opération (Fig. 80-F).

L'ostéotomie a été fixée avec deux broches. En cas de doute sur une éventuelle fixation, une plaque a été utilisée.

David et al [125] ont utilisé des broches de Kirschner médianes pour la fixation ; d'autres ont décrit l'utilisation de plaques humérales distales.

Une attelle postérieure était utilisée pour la protection entre les périodes d'exercice jusqu'à ce que l'union radiographique et clinique ait eu lieu.

L'inconvénient de cette technique est que la résection de l'os est plus importante par rapport aux autres ostéotomies. Cependant, selon Gong et al [126], le raccourcissement de l'humérus n'était pas détectable. Un autre inconvénient c’est qu'il semble trop difficile d'opérer des patients pédiatriques beaucoup plus petits et plus jeunes.

Cette ostéotomie peut être une solution raisonnable et une alternative pour la correction de la déformation en CV, avec correction satisfaisante, cicatrisation fiable de l'os et faibles taux de complications.

Figure 80: (A) The proposed triangle is shown. AB is parallel to the articular surface

and 0.5 cm above the olecranon fossa, Angle B is as much as the coronal correction, and Angle A is 90. (B) The triangle is removed and the lateral bone spike remains on the distal fragment. (C) In the proximal fragment, according to the amount of translation

required at Point a, the notch for the distal fragment spike is proposed. (D) The second triangle is removed. (E) Coronal correction of the deformity is achieved and translation

applied as needed. (F) Excessive internal rotation deformity is corrected using the middle of the inferior margins as a hinge. [110]

c. L’ostéotomie tridimensionnelle :

L’ostéotomie en trois dimensions prend en compte de façon plus précise les trois dimensions, pour corriger un recurvatum ou une rotation. Cette méthode utilise une réplique de l’os déformé obtenu à partir d’un scanner osseux.

Une planification précise est réalisée et un guide de coupe sur mesure est créé pour obtenir la correction planifiée (le guide chirurgical peut ne pas convenir à certains enfants avec des minuscules coudes). Cette technique permet d’économiser le temps, de minimiser l’incision chirurgicale, ainsi d’éviter la fluoroscopie. Cependant, les inconvénients comprennent l’irradiation (TDM) et le coût élevé, ainsi que la difficulté de l’obtention de modèles de guidage chirurgical personnalisé pour chaque patient. [127]

Une étude japonaise [128] a comparé les résultats de 34 patients qui avaient eu une ostéotomie en 3 dimensions, avec 40 patients qui avaient traité par une ostéotomie de soustraction externe. Le groupe qui avait l’ostéotomie en 3 dimensions, présente un taux important de perte de correction parce que la dérotation réduit la surface osseuse en contact. Ils ont également montré que la déformation en hyperextention est rénovée chez les enfants moins de 10 ans.

Figure 82: les principales techniques d’ostéotomie supracondylienne. ostéotomie

Figure 83: A : Ostéotomie en 3D. B : ostéotomie en dôme. C : ostéotomie de soustraction

Tableau 10 : Les principales séries d’ostéotomies dans la littérature. Parmi ces 16 séries

portant sur plus de 10 cas, 4 seulement ont plus de 30 cas. L’abord externe ou postéro-externe avec ostéotomie de fermeture est majoritairement utilisé. [2]