I. ECHOGRAPHIE + DOPPLER :
Le diagnostic d’une varicocèle est clinique, sauf le cas des varicocèles infracliniques mises en évidence par l’écho-doppler, l’étude échographique vient compléter et affirmer les données cliniques. En effet, l’association de l’examen clinique à l’écho-doppler constitue un « Gold Standard » pour l’investigation des varicocèles [44].
En plus d’être un examen peu couteux, non invasif et sans irradiation, l’écho-doppler détecte jusqu’à 93% des varicocèles mises en évidence à l’examen clinique et apporte une meilleure corrélation avec la phlébographie selon l’étude de Petros [37, 42, 45, 46]. D’autres études ont démontré que la sensibilité est de 97% à 98% et la spécificité peut atteindre 98% ou 100% [37, 47].
Normalement le diamètre des veines du plexus pampiniforme ne dépasse pas 1,5 mm, mais en cas de varicocèle, il est supérieur à 3mm pour certains auteurs, alors que pour d’autres une valeur entre 2 mm et 3 mm est suffisante pour confirmer la dilatation. L’échographie met en évidence des structures tubulaires, anéchogènes et tortueuses qui correspondent aux veines dilatées et situées, selon la disposition topographique de la varicocèle et son mode de propagation, le long du cordon spermatique, au-dessus du testicule puis le long du bord postéro-externe [48, 49, 50]. (fig26)
Fig 26 : Echographie en mode B en position couchée :
Avant la manœuvre de Valsalva : structures tubulaires anéchogène, tortueuses, situées le long du bord postéro-externe du testicule.
Pendant la manœuvre de Valsalva : dilatation de ces structures vasculaire et augmentation de leurs diamètres (↓).
La mise en évidence du reflux au doppler couleur et pulsé est cruciale pour le diagnostic, il est recherché en position debout et couchée, en s’aidant de la manœuvre de Valsalva. Il s’agit d’un reflux persistant et important qui doit durer plus de 2 secondes. (fig 27 et 28)
Normalement, en position debout, il n’y a pratiquement aucun signal couleur spontané au niveau des veines, même pendant la manœuvre de Valsalva. En cas de varicocèle, deux situations peuvent exister : soit le reflux est spontané lors du passage en position debout, soit le reflux n’apparaît que lors de la manœuvre de Valsalva. Dans les deux cas, il existe un signal couleur continu au sein des veines du cordon, d’où l’importance du doppler pulsé pour quantifier et caractériser ce reflux, l’analyse spectrale est la seule preuve incontestable du
Fig 27 : Doppler couleur : varicocèle avec petites varicosités (A) apparition d’un reflux seulement durant la manouvre de Valsalva (B, C)
Fig 28 : Echographie en mode B et Doppler couleur pendant la manœuvre de Valsalva. Dilatation veineuse du plexus pampiniforme (> 2mm) avec reflux au Doppler couleur pendant
Fig 29 : doppler en mode pulsé (analyse spectrale) a. Avant la manœuvre de Valsalva : absence de flux spectral.
b. Après la manœuvre de Valsalva : reflux important dépassant 2 secondes.
Iosa et Lazzarini ont établi une classification hémodynamique des varicocèles [51] :
1) Reflux veineux durant > 1 seconde pendant la manœuvre de Valsalva uniquement.
2) Reflux veineux, spontané, discontinu n’augmentant pas en Valsalva. 3) Reflux veineux, spontané, discontinu et augmenté en Valsalva. 4) A) Reflux spontané et continu, n’augmentant pas en Valsalva.
B) Reflux spontané, continu et augmenté en Valsalva.
II. PHLEBOGRAPHIE :
Malgré son caractère invasif, elle reste une technique de référence pour l’étude du réseau veineux testiculaire et le diagnostic de la varicocèle [37].
C’est une technique à visée diagnostique, mais qui peut être aussi thérapeutique permettant la réalisation de l’embolisation des veines spermatiques.
La phlébographie diagnostique permet de repérer les variations anatomiques (fig.30), l’importance du réseau des collatérales, la présence de valvules et leur continence, les voies d’opacification de la varicocèle, l’importance de la varicocèle et l’existence d’un drainage pelvien [36].
Une phlébographie normale visualise une seule veine spermatique qui est opacifiée jusqu’au ligament inguinal et dans le cordon spermatique, mais il peut y avoir quelques divisions faisant parties du plexus pampiniforme.
Le type I est le plus habituel dans 60% des cas, les types II et III sont des veines assez plexiformes, plus ou moins aisées à cathétériser. Le type IV : nombreuse collatérales réinjectant la varicocèle, A : insuffisance valvulaire, B : il n’y a pas d’insuffisance valvulaire,
seules les collatérales opacifient le tronc veineux. [36]
En cas de varicocèle la veine spermatique est élargie avec la présence d’un reflux du produit de contraste dans les portions inguinale, scrotale, pelvienne ou abdominale avec l’opacification des réseaux anastomotiques et des collatérales. [37]
Marsman a établi une classification comportant des grades de 0 à 5 selon le
degré du reflux et basée sur les données de la phlébographie [52] [37] : 0. Pas de reflux.
1. Reflux au niveau lombaire supérieur. 2. Reflux au niveau lombaire inférieur. 3. Reflux au niveau pelvien supérieur. 4. Reflux au niveau pelvien inférieur.
Fig 31 : Cliché de phlébographie montrant un cathétérisme sélectif de la veine rénale gauche et la
veine spermatique
Fig 32 : Phlébographie sélective de la veine spermatique gauche montrant la dilatation du plexus
III. SPERMOGRAMME :
L’étude du sperme permet de détecter les effets délétères de la varicocèle sur la spermatogénèse et de confirmer l’infertilité masculine.
Il doit être réalisé avant et après le traitement, après une période d’abstinence sexuelle de 3 à 5 jours, le sujet se présente au laboratoire où l’échantillon est obtenu par masturbation. Le prélèvement est réalisé en dehors de toute infection et après la miction.
Le volume normal du sperme est compris entre 2 et 5 ml, d’une couleur jaune ou opalescente et une odeur âcre, sa température est celle du corps humain et son Ph est de l’ordre de 7,2 à 8.
En cas de varicocèle, il existe une association d’anomalies évocatrices de la pathologie c’est « l’oligo-asthéno-tératospermie » (OATS)
- Oligospermie : pour une valeur normale de spermatozoïdes de l’ordre de 40 à 200 millions par mm3, on parle d’oligospermie si le nombre de spermatozoïdes est inférieur à 20 millions / ml et d’azoospermie en cas d’absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat sur deux spermogramme effectués à un mois d’intervalle et avec recherche de spermatozoïdes dans le culot de centrifugation [54].
- Asthénospermie : formes mobiles à 1heure < 50% (normale > 80 %), mobilité à 4 heures < 30 % (normale >50 %).
- Tératospermie : plus de 30% des spermatozoïdes ont une forme anormale.
Tableau 1 : paramètres spermatiques normaux