Pays : ____________
Cabinet/MSP :_____________________ Rural (< 10 000 hab.) __ / Urbain __ Patient n°_____
Sexe : M__ F__
Date de Naissance : __/____ (mois/année) ATCD personnels :
Hypertension artérielle : Oui □ Non □
Diabète : Oui □ Non □
De type I : Oui □ Non □
De type II : Oui □ Non □
Dyslipidémie : Oui □ Non □
Evènement Cardiovasculaire (survenu entre 6 mois et 3 ans avant l’étude)
Angor instable : Oui □ Non □ Date : __/__/____
Infarctus du myocarde : Oui □ Non □ Date : __/__/____
AVC ischémique (incluant l’AIT) : Oui □ Non □ Date : __/__/____ HABITUDES DE VIE
Tabac
. Fumiez-vous au moment de l’évènement cardiovasculaire ? Oui □ Non □ Combien de cigarettes fumiez-vous par jour ? _____
A quel âge avez-vous débuté votre consommation tabagique ? Total en paquet-année :
. Fumez-vous actuellement ? Oui □ Non □
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? _____ Combien de cigares fumez-vous par jour ? _____
Avez-vous essayé d’arrêter de fumer ? Oui □ Non □
. Vous a-t-on conseillé une aide pour arrêter de fumer ? Oui □ Non □ Vous a-t-on conseillé une aide non pharmacologique (Homéopathie,
psychothérapie, acupuncture…) Oui □ Non □
Oui □ Non □ Si oui, quel type d’aide vous a-t-on proposé :
Substituts nicotiniques Oui □ Non □
Varenicline (Champix) Oui □ Non □
Buproprion (Zyban) Oui □ Non □
. Sur une échelle entre 1 et 6 comment évaluez-vous votre satisfaction concernant les conseils délivrés par votre généraliste au sujet du sevrage tabagique ? (1 = pas satisfait, 6 = très satisfait) /6
Alcool (évaluation de la consommation avec 1 verre standard = 1 unité d’alcool )
Ø Buviez-vous de l’alcool avant votre évènement cardiovasculaire ? Oui □ Non □ o Si oui, combien de bière ? ____ Unités/semaine
o Si oui, combien de vin ? ____ Unités/semaine
o Si oui, combien d’autres consommations ? ____ Unités/semaine
Ø Buvez-vous actuellement de l’alcool ? Oui □ Non □
o Si oui, combien de bière ? ____ Unités/semaine o Si oui, combien de vin ? ____ Unités/semaine
o Si oui, combien d’autres consommations ? ____ Unités/semaine
Ø Vous a-t-on conseillé une aide pour arrêter l’alcool ? Oui □ Non □ o Vous a-t-on conseillé une aide non pharmacologique (Homéopathie,
psychothérapie, acupuncture…) Oui □ Non □
o Vous a-t-on proposé une aide pharmacologique pour arrêter ? Oui □Non □ § Si oui, quel type d’aide vous a-t-on proposé :
• Disulfiram (Esperal) Oui □ Non □
• Acamprosate (Aotal) Oui □ Non □
• Naltrexone (Revia) Oui □ Non □
• Baclofene (Lioresal) Oui □ Non □ • Nalmefene (Selincro) Oui □ Non □ • Oxybate de Sodium (Alcover) Oui □ Non □
Ø Sur une échelle entre 1 et 6, comment évaluez-vous votre satisfaction concernant les conseils délivrés par votre généraliste au sujet du sevrage alcoolique ?
o (1 = pas satisfait, 6 = très satisfait) /6 Activité Physique
1. Un professionnel de santé vous a-t-il conseillé d’augmenter votre activité physique ?
Oui □ Non □
2. Avez-vous augmenté votre activité physique depuis votre évènement cardiovasculaire ?
Oui □ Non □
3. Questionnaire IPAQ (court)
Pensez à toutes les activités intenses que vous avez faites au cours des 7 derniers jours. Les activités physiques intenses font référence aux activités qui vous demandent un effort physique important et vous font respirer beaucoup plus difficilement que normalement. Pensez seulement aux activités que vous avez effectuées pendant au moins 10 minutes d’affilée.
Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours au cours desquels vous avez fait des activités physiques intenses comme porter des charges lourdes, bêcher, faire du VTT ou jouer au football ?
_____ jour(s) [Si aucun, écrire 0]
Au total, combien de temps avez-vous passé à faire des activités intenses au cours des 7 derniers jours ?
_____ heure(s) _____minutes
Pensez à toutes les activités modérées que vous avez faites au cours des 7 derniers jours. Les activités physiques modérées font référence aux activités qui vous demandent un effort physique modéré et vous font respirer un peu plus difficilement que normalement. Pensez seulement aux activités que vous avez effectuées pendant au moins 10 minutes d’affilée. Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours au cours desquels vous avez fait des activités physiques modérées comme porter des charges légères, passer l’aspirateur, faire du vélo tranquillement ou jouer au volley-ball ? Ne pas inclure la marche.
_____ jours) [Si aucun, écrire 0]
Au total, combien de temps avez-vous passé à faire des activités modérées au cours des 7 derniers jours ?
_____ heure(s) _____ minutes
Pensez au temps que vous avez passé à marcher au moins 10 minutes d’affilée au cours des 7 derniers jours.
Cela comprend la marche au travail et à la maison, la marche pour vous rendre d’un lieu à un autre, et tout autre type de marche que vous auriez pu faire pendant votre temps libre pour la détente, le sport ou les loisirs.
Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours au cours desquels vous avez marché pendant au moins 10 minutes d’affilée.
Au total, combien de temps passez-vous habituellement à marcher dans une journée ? _____ heure(s) _____ minutes
La dernière question porte sur le temps que vous avez passé assis pendant les jours de semaine, au cours des 7 derniers jours.
Cela comprend le temps passé assis au lycée, à la maison, lorsque vous travaillez et pendant votre temps libre. Il peut s’agir par exemple du temps passé assis à un bureau, chez des amis, à lire, à être assis ou allongé pour regarder la télévision, devant un écran.
Au cours des 7 derniers jours, pendant les jours de semaine, combien de temps, en moyenne, avez-vous passé assis ?
_____ heure(s) _____ minutes
4. Vous sentez vous limité pour la pratique d’activité physique ? Oui □ Non □ Si oui, qu’elle est la source selon vous de cette limitation (osteo-articulaire, conséquence ECV ?)
- Secondaire à votre ECV (asthénie, dyspnée, hémiparésie, etc …) : Oui □ Non □ - Secondaire à une autre pathologie (ostéo-articulaire, asthénie secondaire à un cancer,
vertiges, etc…) ? Oui □ Non □
Habitudes Alimentaires
Un professionnel de santé vous a-t-il conseillé de changer vos habitudes alimentaires ?
Oui □ Non □
Avez-vous amélioré votre alimentation depuis votre évènement cardio-vasculaire ?
Oui □ Non □
Sur une échelle entre 1 et 6, comment évaluez-vous votre satisfaction concernant les conseils délivrés par votre généraliste au sujet du régime alimentaire à adopter et de l'activité physique à pratiquer ? (1 = pas satisfait, 6 = très satisfait)
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