Etude anatomopathologique du ganglion sentinelle

L’analyse anatomopathologique permet de faire le diagnostic histopathologique du GS et donc de déterminer s’il y a ou non envahissement métastatique. La découverte d’un GS envahi impose à l’heure actuelle la réalisation d’un curage axillaire. Différents types d’examens peuvent être pratiqués sur les GS, rassemblés en 2 groupes : extemporanés et

o Examen extemporané

L’examen extemporané a pour but de permettre au chirurgien la réalisation d’un curage axillaire dans le même temps opératoire que le GS, si l’analyse de ce dernier s’avère être positive. L’examen extemporané d’autres ganglions est interrompu en cas de mise en évidence d’une métastase ganglionnaire. Il faut donc disposer d’un examen histologique extemporané ayant la meilleure sensibilité possible. Actuellement, l’utilisation de cette technique dépend des équipes de pathologistes et du protocole établi avec le reste de l’équipe réalisant la technique du GS.

L’examen macroscopique du GS est peu fiable et ne permet de détecter que des métastases de taille importante. De telles métastases entraînent généralement une déformation et une induration des ganglions et sont alors palpables, ce qui contre indique la poursuite de la procédure et préconise la réalisation d’un curage axillaire. La sensibilité de l’examen

macroscopique est faible, de l’ordre de 22 % ^[91]. Ainsi, 2 autres méthodes sont utilisées :

l’apposition cytologique (ou empreinte) et les examens sur coupes congelées.

L’apposition cytologique est la technique la plus employée. Elle se fait en apposant sur une lame une tranche de GS, la lame étant ensuite colorée par une méthode rapide. Les tranches de section du ganglion sont secondairement fixées puis incluses en paraffine pour un examen histologique définitif. La sensibilité de cette technique est variable, allant de 33 à

96 % ^{[92, 93]}. Cependant, elle peut être améliorée par l’entraînement de l’équipe de

pathologistes et par l’augmentation du nombre de tranches de ganglion effectué. Cette technique a l’avantage d’être rapide, peu coûteuse et préserve le tissu lymphoïde. Cependant,

une cytologie négative n’exclut pas un résultat positif à l’examen définitif ^[94] et un résultat

douteux sera considéré comme non informatif pour le diagnostic final. La chirurgie, au niveau axillaire, est alors interrompue dans l’attente de résultats histologiques ultérieurs.

Pour la réalisation de coupes congelées, une tranche de ganglion est immergée dans un fixateur spécial puis des coupes fines congelées sont réalisées, fixées sur lames puis colorées rapidement soit au bleu Toluidine, soit par coloration hématoxyline éosine safran (HES). Le risque de cette technique est la destruction de tissu potentiellement informatif pour le diagnostic histologique, son exploitation nécessite de dégrossir le prélèvement pouvant porter

sont rarement aussi bien réalisées qu’avec un tissu directement fixé dans des solvants formolés : des sections incomplètes peuvent exclure les sinus subcapsulaires où l’on rencontre majoritairement les micrométastases. La congélation peut également compromettre la qualité des sections de tissus fixés par la suite dans la paraffine, où il est possible de retrouver des artéfacts de congélation lors de ces coupes. Cependant, selon l’équipe de Van Diest, la coupe en congélation de la moitié d’un ganglion ou d’une tranche a une meilleure sensibilité que la cytologie seule pour la détection de métastases, avec des valeurs respectives de 91 % et 63 %

[92, 95]

. Cette sensibilité augmente avec le nombre de tranches examinées et le nombre de

niveaux de coupe, pouvant aller de 52 % à 96 % selon les équipes ^[93]. Elle dépend aussi du

type histologique de la tumeur : la sensibilité de la technique étant de 18 % pour les GS

prélevés dans les carcinomes lobulaires infiltrants ^[96]. Cependant, la technique sur coupes

congelées est plus coûteuse et demande plus de temps pour sa réalisation que l’empreinte cytologique.

Cependant, divers problèmes persistent concernant ces 2 méthodes. Quelle que soit la technique utilisée, la sensibilité de détection extemporanée pour les micrométastases est très

faible par rapport aux métastases de taille supérieure à 2 mm ^{[96, 97]}. Ainsi, ces méthodes ne

sont pas sensibles pour la détection des micrométastases ^{[98, 99]}. L’examen extemporané reste

difficile pour les petits ganglions ainsi que pour les ganglions graisseux surtout pour la technique de congélation des tissus. Contrairement à cette dernière, la technique de l’empreinte ne permet pas d’examiner beaucoup de cellules et nécessite donc l’avis d’un pathologiste expérimenté. Les taux de faux négatifs sont aussi variables avec des valeurs de

9 % à 52 % pour la technique sur coupes congelées et de 5 % à 70 % pour la cytologie ^[92].

Certains auteurs ont alors cherché à augmenter la sensibilité de la technique en pratiquant une étude immunohistochimique extemporanée rapide applicable sur coupes congelées à l’aide d’anticorps anti-cytokératines. Cette méthode de détection, sensible mais très coûteuse allonge le temps d’analyse extemporanée du GS et mobilise un technicien et un pathologiste pendant plus d’une heure. Elle est peu développée en pratique courante, quelques équipes la réservent en cas d’envahissement ganglionnaire douteux sur coupes congelées.

Les recommandations actuelles qu’elles soient européennes ou nord-américaines sont en faveur de l’utilisation de l’empreinte même si les Européens proposent d’adapter la technique en fonction des équipes et de l’expérience des pathologistes. L’analyse

extemporanée est généralement pratiquée pour les ganglions indurés ou suspects en

peropératoire ^{[68, 92]}.

o Examen définitif

La détection de cellules métastatiques par immunohistochimie (IHC) est souvent couplée à la réalisation de coupes sériées. Elle utilise le plus souvent des anticorps dirigés contre des cytokératines et permet de visualiser des micrométastases non visibles en coloration standard. Il s’agit le plus souvent d’embols sous-capsulaires formés d’amas tumoraux pluricellulaires, voire de cellules isolées. Il est important de confirmer par HES qu’il s’agit bien de cellules tumorales et non de macrophages. Cette technique permet d’augmenter la détection de métastases dans 4 à 14 % des cas, par rapport à l’analyse

histologique standard ^[92].

L’utilisation de l’IHC est recommandée dans les carcinomes lobulaires infiltrants où les cellules tumorales peuvent être disséminées. En effet, il a été montré que l’IHC révèle entre 40 et 50 % de métastases occultes pour ce type de cancer, dans les ganglions qui

apparaissent négatifs en routine par HES ^[100]. L’IHC des kératines ayant grandement facilité

la détection des micrométastases, l’American Joint Committee an Cancer (AJCC) a décidé, en

2006, d’incorporer cette analyse dans la classification des cancer du sein ^[101]. Des essais sont

en cours pour déterminer la valeur pronostique des métastases ainsi détectées devant le risque d’une éventuelle surévaluation du statut ganglionnaire secondaire à l’utilisation de cette technique.

o Biologie moléculaire

Parmi les méthodes en émergence, la méthode de Reverse Transcription-Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) permet de détecter un très faible nombre de cellules métastatiques

(une sur un million de cellules), avec une sensibilité de 100 % ^[94]. Ainsi, cette technique

permettrait de retrouver entre 8 et 13 % de métastases dans les GS qui étaient négatifs histologiquement. Ainsi, cette technique permettrait l’analyse rapide du tissu ganglionnaire dans sa globalité, de manière plus exhaustive que les coupes histologiques étagées. Cependant, la méthodologie d’analyse par biologie moléculaire nécessite de définir un seuil de sensibilité lié à la technique, pouvant parfois se traduire par une perte d’informations : tout signal inférieur au seuil de sensibilité doit être négligé, bien qu’il puisse s’agir d’une vraie positivité liée à la détection d’une très faible quantité d’acide ribonucléique (ARN) tumoral.

De plus, cette technique entraîne une destruction complète des tissus et donc une perte de

matériel biologique ^[90], mais ce n’est pas rédhibitoire.