Chapitre I : Synthèse bibliographique
I. Cancer du sein et technique du ganglion sentinelle
I.4. Classification des cancers du sein
La classification des cancers du sein est réalisée selon celle de l’Organisation Mondiale
de la Santé (OMS) de 2003 [102] et fait suite à celle de 1981, qui était basée uniquement sur les
aspects morphologiques. Les critères utilisés sont le stade, le statut histologique, le grade de différenciation ainsi que l’expression de gènes ou de protéines au niveau de la tumeur. L’évaluation de ces paramètres est fortement corrélée au pronostic et représente un critère essentiel pour la détermination du traitement approprié.
I.4.1. Classification histologique
L’étude histologique (observation microscopique) montre l’existence de différents types de cancers du sein. Cette classification est réalisée selon les recommandations de la dernière classification histologique de l’OMS parue en 2003. Celle-ci met en évidence 8 grands
groupes de cancers du sein (Tableau I) [102]. Les cancers épithéliaux infiltrants (ou invasifs) de
type canalaires sont les cancers du sein les plus fréquemment rencontrés (tumeurs épithéliales) et représentent 70 à 80 % des cas.
Tableau I. Classification histologique simplifiée des cancers du sein selon l’OMS*. [102]
Tumeurs épithéliales Tumeurs du mamelon Lésions myoépithéliales Lymphomes malins Tumeurs mésenchymateuses Tumeurs métastatiques
Tumeurs fibroépithéliales Tumeurs du sein chez l’homme *Le tableau ci-dessus inclut les tumeurs bénignes ainsi que les tumeurs malignes
I.4.2. Classification du stade
La classification du stade ou extension de la tumeur suit un code standard international représenté par la classification TNM (Tumor Node Metastasis). Les 3 lettres symbolisent la propagation de la maladie sur le site de la tumeur primitive (T), dans les ganglions lymphatiques régionaux (N) ainsi qu’à distance pour d’éventuelles métastases (M). Chaque lettre est affectée d’un coefficient. Dans son principe, cette classification considère seulement les données cliniques et ne s’applique qu’à des cancers qui n’ont pas encore été
traités. Chaque organe ou groupe d’organes possède une classification TNM qui lui est
propre, celle des cancers du sein a été révisée pour la dernière fois en 2002 (6ème édition) et est
applicable depuis janvier 2003 (Tableau II) [103, 104].
La technique du GS a induit la mise en évidence d’éléments du stade ganglionnaire que l’étude conventionnelle du curage axillaire complet n’aurait pas permis grâce à l’analyse histologique approfondie des GS sur coupes sériées, couplée à des méthodes d’IHC, voire de biologie moléculaire. Ainsi, la classification TNM a été améliorée avec des nouvelles données post-opératoires concernant l’analyse des GS et est nommée pTNM, le préfixe « p » signifiant que la classification est post-opératoire. La classification pTNM est identique à la TNM en ce qui concerne les données sur la tumeur primaire (T) et les métastases à distance (M) mais des données supplémentaires ont été rajoutées dans la section adénopathies régionales (N) (Tableau II).
Ainsi, la détection de cellules tumorales isolées est maintenant classée dans une nouvelle catégorie pN0(i+), définie comme des amas cellulaires tumoraux de moins de 0,2 mm de diamètre marqués en IHC mais non détectés en HES. Ainsi, la classification TNM actuelle ne reconnaît pas la possibilité de détecter des cellules isolées ou micro-amas tumoraux de moins de 0,2 mm en coloration standard, bien que cette circonstance soit régulièrement rencontrée en pratique courante.
Par extension, pour standardiser la classification, toute métastase dont la taille est inférieure à 0,2 mm, détectée en IHC et/ou en HES, est actuellement classée dans la catégorie pN0(i+). Les métastases découvertes en biologie moléculaire sont classées pN0(mol+).
Les micrométastases sont définies comme des métastases de plus de 0,2 mm et inférieures ou égales à 2 mm. Elles sont classées pN1mi : N1 car elles sont considérées comme des métastases à part entière et le suffixe « mi » est utilisé pour « micrométastase ».
Concernant le cancer du sein, cette classification ne s’applique qu’aux carcinomes (tumeurs malignes). Une confirmation histologique est donc nécessaire. En cas de tumeurs multiples dans le même sein, la tumeur ayant la classification T la plus élevée sera retenue. Les cancers bilatéraux simultanés seront classés séparément pour permettre une codification
Tableau II. Classification histopathologique TNM et pTNM des cancers du sein. [102]
T : TUMEUR PRIMITIVE Tx tumeur primitive ne peut être évaluée
T0 pas de tumeur primitive décelable
Tis carcinome in situ
Tis (CCIS) carcinome canalaire in situ
Tis (CLIS) carcinome lobulaire in situ
Tis (Paget) maladie de Paget du mamelon sans tumeur
T1 tumeur ≤ 2 cm T1mic micro-invasion ≤ 0,1 cm T1a 0,1 cm ≤ tumeur ≤ 0,5 cm T1b 0,5 cm ≤ tumeur ≤ 1 cm T1c 1 cm ≤ tumeur ≤ 2 cm T2 2 cm ≤ tumeur ≤ 5 cm T3 tumeur ≥ 5 cm
T4 tumeur de n’importe quelle taille avec extension directe
T4a extension à la cage thoracique
T4b œdème (y compris la "peau d’orange") ou ulcération de la peau du sein ou nodule de perméation cutané localisé sur le même sein
T4c association de T4a et T4b
T4d cancer du sein inflammatoire
N : ADENOPATHIES REGIONALES Nx adénopathies régionales ne peuvent être évaluées
N0 pas d’adénopathie régionale métastatique
N1 adénopathie(s) métastatique(s) régionale(s) axillaire(s), homolatérale(s) mobile(s)
N2 métastase(s) ganglionnaire(s) axillaire(s) homolatérale(s) fixée(s) ou métastases(s) ganglionnaire(s) mammaire(s) interne(s) homolatérale(s) cliniquement apparente(s) en l’absence de métastase ganglionnaire axillaire cliniquement évidente
N2a métastase(s) ganglionnaire(s) axillaire(s) homolatérale(s) fixée(s) l’une à l’autre ou à d’autres structures
N2b métastase(s) ganglionnaire(s) uniquement mammaire(s) interne(s), homolatérale(s) et cliniquement apparente(s), sans métastase ganglionnaire homolatérale cliniquement évidente
N3a métastase(s) ganglionnaire(s) sous-claviculaire(s) homolatérale(s)
N3b métastase(s) ganglionnaire(s) mammaire(s) interne(s) et axillaire(s) homolatérale(s)
N3c métastase(s) ganglionnaire(s) sus-claviculaire(s) homolatérale(s)
M : METASTASES A DISTANCE Mx renseignements insuffisants pour classer la métastase à distance
M0 absence de métastase à distance
M1 présence de métastase(s) à distance
pN : ADENOPATHIES REGIONALES pNx adénopathies régionales ne peuvent être évaluées
pN0 pas d’adénopathie régionale métastatique
pN0(i-) pas de métastase ganglionnaire régionale par histologie et négatif par IHC
pN0(i+) pas de métastase ganglionnaire régionale par histologie et positif par IHC
pN0(mol-) pas de métastase ganglionnaire régionale par histologie et négatif par RT-PCR
pN0(mol+) pas de métastase ganglionnaire régionale par histologie et positif par RT-PCR
pN1mi 0,2 mm < micrométastases < 2 mm et aucune > 2 mm
pN1 adénopathie(s) métastatique(s) régionale(s) axillaire(s), homolatérale(s) mobile(s)
pN2 métastase(s) ganglionnaire(s) axillaire(s) homolatérale(s) fixée(s) ou métastases(s) ganglionnaire(s) mammaire(s) interne(s) homolatérale(s) cliniquement apparente(s) en l’absence de métastase ganglionnaire axillaire cliniquement évidente
pN2a métastase(s) ganglionnaire(s) axillaire(s) homolatérale(s) fixée(s) l’une à l’autre ou à d’autres structures
pN2b métastase(s) ganglionnaire(s) uniquement mammaire(s) interne(s), homolatérale(s) et cliniquement apparente(s), sans métastase ganglionnaire homolatérale cliniquement évidnte
pN3a métastase(s) ganglionnaire(s) sous-claviculaire(s) homolatérale(s)
pN3b métastase(s) ganglionnaire(s) mammaire(s) interne(s) et axillaire(s) homolatérale(s)
I.4.3. Classification du grade
La majorité des systèmes de classification du grade tumoral pour le cancer du sein combine 3 paramètres morphologiques : le pléomorphisme nucléaire, la formation de tubules et le compte de mitoses. Chaque élément est évalué individuellement et un score de 1 à 3 lui
est attribué. Le grade histologique résulte de l’addition de ces 3 scores [102, 103, 105]. Différents
systèmes de grading existent, le plus ancien et le plus utilisé étant celui de Scarff Bloom
Richardson (SBR) [106] (Tableau III). Des modifications ont été apportées sur ce système en
raison du manque de précision des 3 critères. Ainsi, un nouveau système fut crée, le système
Nottingham [105], se basant sur le grading SBR et précisant les critères afin d’améliorer la
reproductibilité du grade et sa valeur pronostic.
Tableau III. Evaluation du grade des cancers du sein par la méthode SBR. [106]
I.4.4. Récepteurs hormonaux
Le statut hormonal de la tumeur du sein a été utilisé pour prédire la réponse du patient à l’hormonothérapie. Historiquement, le statut du récepteur à oestrogènes (ER) seul a été utilisé. Cependant, il a été constaté que le pouvoir prédictif est amélioré lorsque les statuts aux
ER et aux récepteurs à progestérone (PR) sont examinés conjointement [107, 108]. En outre, un
gradient de sensibilité à l’hormonothérapie et de la survie en fonction du statut ER/PR a été mis en évidence. La majorité des femmes avec un statut ER+/PR+ répondent favorablement à l’hormonothérapie, tandis que près d’un tiers avec un statut ER+/ PR- et seulement 10 % avec un statut ER- PR+ répondent favorablement.
D’autres marqueurs sont aussi utilisés tels que le statut du récepteur au facteur de croissance épidermique humain 2 (HER2 pour human epidermal growth factor receptor 2). Le statut HER2 est un facteur prédictif à la réponse à des thérapies systématiques particulières
et notamment au trastuzumab (anticorps anti-HER2) [109]. Il peut également prédire la réponse
à différentes chimiothérapies. Des résultats préliminaires suggèrent que des tumeurs HER2+
peuvent être plus sensibles aux anthracyclines et aux taxanes [110, 111].
Grade Tumoral Scores Additionnés
G1 ou bas grade 3 - 5 G2 ou grade intermédiaire 6 - 7 G3 ou haut grade 8 - 9
Ainsi, l’ensemble de ces éléments cliniques et histologiques sont indispensables et servent de base solide pour déterminer la prise en charge thérapeutique des patients atteints d’un cancer du sein.