LES ETIOLOGIES

Le traitement de la dyssynergie vésico-sphinctérienne comporte le traitement étiologique. Les étiologies sont nombreuses et on peut les scinder en deux groupes, celles acquises et celles congénitales.

Les étiologies acquises comprennent entre autres celles en milieu d’urologie et celles relatives à d’autres pathologies.

En milieu d’urologie, on retrouve la lithiase urinaire d’où sa recherche et son traitement sont entrepris avant toute autre démarche. Le traitement des épines irritatives est donc le premier temps du traitement [57].

On inclut également les lésions urétrales chez l’homme.

Elles sont beaucoup moins fréquentes depuis le développement des techniques de cathétérisme intermittent, d'auto-sondage, de cystostomie a minima et donc surtout depuis l'abandon chaque fois que possible de la sonde à demeure. Elles relèvent d'un même mécanisme de base (traumatisme urétral par sonde, surinfection et fibrose [58].

Ces causes urologiques peuvent constituer au cours de l’évolution de la dyssynergie des complications. Leur physiopathologie vient de la désinhibition vésicale [59].

Les étiologies acquises, on retouve les pathologies neurologiques.

Parmi lesquelles, nous retrouvons les lésions radiculo-médullaires traumatiques incomplétes.

Les lésions cervicales sont souvent incomplètes, les lésions de la moelle dorsale généralement complètes. Ce caractère complet ou incomplet fait la

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variabilité des symptômes urinaires. Le besoin sera, en général, perçu de façon impérieuse, le déclenchement difficile avec parfois des épisodes de rétention aiguë d'urine, la miction dyssynergique avec vidange incomplète, les résidus évoluant de façon intermittente, soumis aux variations de la spasticité sous-lésionnelle.

Le traitement est symptomatique et devra éviter les gestes chirurgicaux tant que la situation neurologique n'est pas stabilisée.

Dans ces causes neurologiques, nous notons les lésions non traumatiques :

-Les myélopathies : Toutes les lésions de la moelle épinière pourront donner des troubles mictionnels, en fonction de l'étendue et de la topographie de la lésion. Pourront être en cause : les compressions médullaires, les myélopathies vasculaires, la synringomyélie, le tabès et les hérédodégénérescences. Comme dans les lésions traumatiques incomplètes, la prise en charge est fonction de l'équilibre vésico-sphinctérien qui peut être variable dans le temps, surtout s'il s'agit d'une pathologie évolutive.

-La sclérose en plaques : Il s'agit d'une affection relativement fréquente dont les troubles vésicosphinctériens peuvent être révélateurs [60] ou venir compliquer l'évolution dans 50 à 97% des cas. Etant donné la diffusion des lésions de démyélinisation (encéphaliques, tronc cérébral, moelle épinière), il est bien difficile d'établir un bilan lésionnel et une analyse physiopathologique des troubles vésico-sphinctériens.

Cliniquement, la situation est cependant assez spécifique, associant à des degrés divers des éléments évocateurs d'une instabilité vésicale (pollakiurie et impériosité, fuites par impériosité), d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne

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(difficultés, voire impossibilité de déclenchement, miction polyphasique) et de troubles et de troubles de la perception du besoin [61].

La survenue d'une rétention d'urine aiguë (parfois inaugurale) ou chronique est également possible. A une phase évoluée, la situation rejoint celle des paraplégiques.

La prise en charge thérapeutique rend indispensable l'analyse et le suivi urodynamique, car la même situation clinique (par exemple, pollakiurie et impériosité) peut relever de comportements vésicosphinctériens totalement différents (instabilité vésicale ou hypoactivité vésicale). Le mode évolutif de la SEP, la relative bonne tolérance au niveau du haut appareil, incitent à être économe de gestes chirurgicaux et à privilégier les thérapeutiques médicales et rééducatives [62].

-l’hémiplégie vasculaire : La fréquence des troubles vésico-sphinctériens survenant au décours d'une hémiplégie est variable selon les études, de 20 à 50% selon la population étudiée. Présents à la phase initiale, ils régressent en général assez rapidement en deux à trois mois. Ils sont plus fréquents dans les atteintes frontales [63].

L'existence de troubles vésico-sphinctériens au cours d'une hémiplégie en rend le pronostic plus sévère. Lestroubles sont plus fréquents en cas d'antécédents urologiques ou d'infections urinaires. Aucune corrélation anatomo-clinique n'est retrouvée entre le type de dysfonctionnement et la localisation de la lésion encéphalique.

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L'incontinence est la plus fréquente (75%) ; la rétention chronique plus rare (25%) ; l'hyperactivité vésicale plus fréquente dans les incontinences, l'hypoactivité dans les rétentions [64]

Le traitement est symptomatique : traitement médical de l'hyper- ou de l'hypoactivité vésicale, rééducation comportementale.

-La maladie de Parkison: Les troubles vésico-sphinctériens y sont souvent méconnus ou négligés. La symptomatologie est plus souvent celle de l'hyperactivité vésicale que celle de l'hypoactivité, et il ne semble pas y avoir de corrélation entre le type de symptômes neurologiques (tremblement, akinésie, hypertonie extrapyramidale) et le type de troubles urinaires [65].

La maladie survient à l'âge de la pathologie prostatique chez l'homme et à celui de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme, il faudra en tenir compte dans la prise en charge thérapeutique.

Le traitement est avant tout étiologique. La L-dopa diminue la dysurie. Les anticholinergiques ne sont pas contre-indiqués s'il n'y a pas de signe de détérioration intellectuelle (risque de syndrome confusionnel), l'auto-sondage peut être réalisable si l'impotence fonctionnelle n'est pas trop importante.

-La souffrance des racines sacrées : Ce peut être le fait d'une hernie discale compliquée et dont le mode d'installation est en règle aigu chez un patient ayant présenté une douleur sciatique bilatérale ou à bascule, ou celui d'un canal lombaire rétréci, d'installation progressive chez un sujet plus âgé.

Il en découle un syndrome de la queue-de-cheval avec un détrusor inactif et un tonus sphinctérien souvent préservé partiellement du fait de l'intégrité du contingent sympathique.

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Le pronostic de récupération est essentiellement lié au caractère complet ou incomplet de l'atteinte sacrée apprécié par l'examen neuropérinéal, urodynamique et électrophysiologique.

Certaines sciatalgies entraîneront des dysuries par inactivité vésicale en dehors de tout syndrome de la queue-de-cheval, il s'agit probablement de phénomènes d'inhibition vésicale car la dysurie évolue de façon parallèle à la douleur.

Les tumeurs du sacrum (ostéomes ostéoïdes, métastases, tumeurs d'Ewing, tumeurs à cellules géantes, spina lipomes) posent essentiellement des difficultés diagnostiques, pronostiques en fonction de leur étiologie bénigne ou maligne, et thérapeutiques en raison du risque d'aggravation urinaire postopératoire.

-Les neuropathies périphériques : le diabète [68], l’éthylisme [69],le zona lombo-sacré[70] , l’herpès génital[71].

Le premier symptôme est, en général, l'altération du besoin, puis progressivement une hypoactivité, voire une aréflexie vésicale et une dysérection.

L'évolution peut être favorable sous l'effet du traitement étiologique et symptomatique.

Nous avons enfin les causes congénitales (spina bifida, myéloméningocèle). Contrairement au paraplégique, on ne peut préjuger du comportement vésico-sphinctérien en fonction niveau lésionnel [72].

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Dans la littérature, nous avons retrouvé un grand étalage des moyens thérapeutiques. Pour certaines de ces perspectives, il faut des centres spécifiques mais avec un grand flux de malades concernés. Alors que ce n’est pas toujours le cas, parce que selon les études, ils représentent 0,1 à 0,6% des hospitalisations en urologie.

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