pourcentage de ces anomalies dans la série
4. LES CONSIDERATIONS THERAPEUTIQUES
Le traitement repose sur les moyens rééducatifs, le traitement pharmacologique, les moyens locaux et la chirurgie.
La rééducation mictionnelle reflexe visant la vidange vésicale est parfois prioritaire. Les moyens sont nombreux, nécessitant un apprentissage du malade par l’équipe soignante : la percussion sus-pubienne, la manœuvre d’hyperpression abdominale ou de poussée et la manœuvre de Crédé [73].
Le traitement pharmacologique per os comprend les anticholinergiques et les alpha-bloquants.
Les anticholinergiques (tableau n° 3) ont pour inconvénients l’échappement thérapeutiques et les effets secondaires. L’oxybutinine, la toltérodine, le flavoxane, la probanthine, et le trospium sont les utilisés. Ils peuvent aggraver le résidu post-mictionnel et leur effet anticholinergique central est un facteur limitant (bouche sèche, flou visuel, constipation).
Les alpha-bloquants sont surtout prescrit dans la dyssynergie vésico-sphinctérienne et les troubles rétentionnels( voir tableau n°4) .Ils améliorent la vidange vésicale. L’inconvénient majeur est le risque d’hypotension artérielle et la réponse thérapeutique est moins satisfaisante qu’avec les anticholinergiques. Amarenco et al ne trouvent que 28% de patients indemnes de symptômes [74].En plus l’échappement thérapeutique survient dans 69% des cas.
Le traitement d’appoint vise à lutter contre l’infection urinaire et ce sont les antibiotiques de la classe des béta-lactames, les furanes, les sulfamides qui sont de première intention.
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La desmopressine [75] : elle est utilisée en cas de signes d’hyperactivité. Elle a le même effet que les inhibiteurs calciques, l’atropine et les tricycliques mais qui n’ont pas l’AMM pour ces cas.
Les traitements locaux comprennent : les sondages, les sondes à demeure, les injections intra-thécales (neurologie), les injections intravésicales.
Pour le cathétérisme intermittent : il est indiqué dés que le résidu post-mictionnel est supérieur à 100 ml pour éviter la répétition des infections urinaires (Betts et al) [76].L’auto-sondage est réalisé toutes les 4 à 6 heures.
Dans notre série, ils sont six (06) patients à bénéficier de ce choix thérapeutique. Mais sur les six, il y a deux(02) par hétérosondage (l’infirme motrice cérébrale et la fille de 7 ans).
Dans la revue de la littérature, le sondage peut être combiné avec un dispositif à ultrason qui indique le moment favorable pour réaliser le geste [77].
Les sondes à demeure (cather de Foley) ne sont utiles que pour passer un cap car elles sont sources d’infection et de dysplasies vésicales [78].
Les injections intra-thécales (surtout en milieu de neurologie)de baclofène ou de clonidine peuvent diminuer la dyssynergie vésico-sphinctérienne et lutter contre la spasticité du sphincter strié (Parke et al)[79].
Les injections intravésicales sont surtout réservées au cas d’hyperactivité vésicale.
Les moyens chirurgicaux regroupent la cystostomie et la sphinctérotomie, la neurostimulation, l’intervention de type Mitrofanoff.
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La cystostomie et la sphinctérotomie sont des moyens thérapeutiques de dernier recours et leur indication dans ce cadre sont rares d’après Sheriff et Gudziac [80,81].
La neurostimulation : elle est utilisée dans les vessies hypo- ou hyperactives. La mise en place de ce stimulateur vésical peut permettre de réduire le résidu post-mictionnel (Dasgupta et al)[82]. Elle se fait en général au niveau de S3.Elle nécessite une équipe neuro-chirurgicale entraînée.
L’intervention de type Mitrofanoff : La dérivation continente de type Mitrofanoff répond à la demande de la majorité des patients. Elle leur permet une réinsertion satisfaisante dans leurs vies quotidiennes moyennant d’une bonne adaptation à la prise en charge de leurs dérivations [83].
Dans ce domaine, la dérivation urinaire continente de type Mitrofanoff est dotée de bons résultats ; la majorité des patients ne regrette pas d’en avoir bénéficié étant donnée la discrétion et l’accessibilité aisée à la stomie et son efficacité durable sur plusieurs années [84,85].
Dans les séries de la littérature, la restriction de l’activité des patients à cause de la dérivation a été modérée mais non négligeable. Ceci est lié au manque d’adaptation des patients à la manipulation de leurs dérivations. Néanmoins, la satisfaction est manifeste dans la majorité des cas pour des raisons hygiéniques et la réintégration dans la vie courante est jugée acceptable.
Les principales contraintes de cette chirurgie sont le préjudice à l’intégrité corporelle et psychologique du patient .Ces facteurs peuvent être responsable de la diminution de l’activité du patient durant la première année et ensuite s’estomper [86].
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Dans notre série (figure n°19), il n’existe aucune gêne quand il s’agit de la vie publique chez les patients qui ont bénéficié de cette chirurgie. Mais dès qu’il est question d’intimité et de vie privée (rencontres entre amis et jeu, baignades, rencontres familiales) il y a un (01) patient sur 5 qui se sent gêné et dans deux cas sur trois (2 /3) c’est une gêne sans rapport avec la dérivation. En quelque sorte c’est l’appréhension du regard de l’autre.
La seule fois où il y a une gêne en rapport avec la dérivation, c’est dans le cadre de jeux entre amis. Le patient a répondu qu’il avait peur d’un possible traumatisme et qu’il se gardait dés fois d’y participer. Mais il a ajouté être de plus en plus rassuré.
Cette technique a longtemps été réservée à la pédiatrie mais elle connait une extension de plus en plus à l’adulte. Cela fait peut-être que la dimension psychologique devient une contrainte importante.
Et pourtant dans beaucoup de séries et aussi comme dans la nôtre les complications restent peu fréquentes (19% dans la série de Chabchoub[42]).Et nous , nous avons eu un cas de lithiase vésicale(soit 20% des patients opérés). En plus les complications (souvent mécaniques) et leur traitement sont mineurs. Notre patient présentant la lithiase a été opéré par lithotripsie endoscopique endovésicale.
De par les caractéristiques de ce type de dérivation, l’implication des patients informés, dans le choix du type de la dérivation et le sentiment d’avoir été “guéri” pour certains d’entre eux après l’intervention, rendent les conséquences de cette chirurgie beaucoup plus tolérables [8]. Toutefois, un soutien moral et une rééducation s’imposent systématiquement lorsqu’un déséquilibre psychologique surgit ou menace de l'être.
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La dyssynergie vésico-sphinctérienne est une pathologie qui nécessite une
prise en charge précoce pour éviter les différents retentissements chroniques et
aussi éviter une altération de la qualité de vie. C’est une pathologie touchant
essentiellement l’adulte jeune donc la population active, donc de ce fait elle constitue un handicap individuel mais également social.
La technique chirurgicale actuelle permet d’éviter les complications et facilite le suivi des malades.
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RESUME
Titre : La dyssynergie vésico-sphinctérienne à propos de 11 cas Auteur : Mame Bou Kounta
Mots-clés : vidange vésicale- Mitrofanoff
La dyssynergie vésico-sphinctérienne est un des troubles majeurs de la vidange vésicale. Elle est définie comme une contraction involontaire continue ou intermittente) du sphincter strié de l’urètre pendant la contraction vésicale.
Notre étude porte sur 11 cas de cette dysssynergie vésico-sphinctérienne. Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive. Nous nous sommes appliqués à montrer les aspects cliniques, paracliniques, et surtout les aspects thérapeutiques actuels.
Dans ce cadre, l’objectif étant triple c'est-à-dire, le contrôle des épisodes de rétention, la prévention des dégradations de l’appareil urinaire et l’amélioration de la qualité de vie, nous avons essayé de montrer la grande place à la chirurgie.Ainsi l’intervention de type Mitrofanoff, qui est une dérivation urinaire externe continente, a été mise en lumière parmi d’autres traitements.
Ainsi le point de vue des patients, au nombre de 5 sur les 11 cas de dyssynergie vésico-sphinctérienne a été pris en compte dans l’étude.
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ABSTRACT
Title: Vesico-sphincter dyssynergia study of 11 cases Author: Mame Bou Kounta
Keywords: bladder emptying-Mitrofanoff
Vesico-sphincteric dyssynergia is one of the major disorders of bladder emptying. It is defined as an involuntary continuous or intermittent contraction) of the striated sphincter of the urethra during bladder contraction.
Our study examined 11 cases of vesico-sphincter dysssynergie. This is a descriptive retrospective study. We aim to show the clinical, paraclinical and especially up-to-date therapeutic aspects.
In this context, there were three objectives: controlling the episodes of retention, preventing damage to the urinary tract and improving the quality of life, we have also tried to show the crucial role of surgery. As such the Mitrofanoff intervention, which is a continent external urinary diversion, has been highlighted among other treatments.
Thus the views of 5 out of the 11 patients, with cases of vesico-sphincter dyssynergia has been included in the study.
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Questionnaire à propos de la dérivation urinaire de type MITROFANOFF
- Toutes les informations recueillies à partir de ce questionnaire sont confidentielles. - Répondrez à la question adaptée à votre situation.
1. Avez-vous des fuites d’urines par la stomie : 1. Non
2. Oui :
2. L'auto sondage est: 1. Facile
* minimes (une seule protection par jour)
* importantes (deux ou plusieurs protections par jour)
2. Difficile ; à cause de………..………. 3. Nombre des auto sondages : dans la journée : ……… dans la nuit : ………
4. Pour faire les tâches domestiques : ménage, cuisine, jardinage, êtes-vous gêné ? 1. non
2. oui :
* tout le temps au point du handicap
* modérément ; avec réduction des activités
3. si oui, c’est à cause de ………. 5. Pour faire des courses quotidiennes, êtes-vous gêné ?
1. non 2. oui :
* tout le temps au point du handicap
* modérément ; avec réduction des activités
3. si oui, c’est à cause de ………. 6. En allant dans des lieux publics (cafés, cinémas,…), êtes-vous gêné ?
1. non 2. oui :
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95 * tout le temps au point du handicap.
* modérément ; avec réduction de ces activités.
3. si oui, c’est à cause de ………. 7. Pendant les rencontres et les jeux avec les amis, êtes-vous gêné ?
1. non 2. oui :
* tout le temps ; vous évitez toujours les rencontres avec les ami(e)s. * modérément ; vous évitez de temps en temps ces rencontres.
3. si oui, c’est à cause de ……….……. 8. Lors des baignades (mer, piscine), êtes-vous gêné ?
1. non 2. oui
* tout le temps ; pas de baignade
* modérément ; vous vous baignez moins fréquemment
3. si oui, c’est à cause de ……….……… 9. Lorsque vous êtes réunis avec des membres de votre famille, êtes-vous gêné ?
1. non 2. oui :
* tout le temps ; vous évitez toujours ces réunions
* modérément ; vous évitez de temps en temps ces réunions.
3. si oui, c’est à cause de ……….…………. 10. Aviez vous une activité professionnelle avant l’intervention ?
1. oui : Profession : ... . 2. non : vous étiez:
* sans profession * à la retraite * en arrêt maladie
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11. Actuellement, exercez-vous une activité professionnelle ? 1. non : vous êtes :
* chômeur * retraité
* en arrêt maladie
* autre : pouvez vous préciser... 2. oui ; la même profession avec une réintégration :
* bonne
* mauvaise ; à cause de …………..……….. 3. oui ; une nouvelle activité professionnelle :
Quelle activité ?
……… Causes du changement……….……….………..
12. Votre niveau d’étude/scolarité en post opératoire par rapport à ce qu’il a été avant l’intervention (présence aux cours, moyenne des notes) est :
1. le même 2. amélioré
3. en baisse ; à cause de ……… 4. vous avez arrêté vos études ; à cause de ………..……… 5. vous n’étiez pas scolarisés avant l’intervention ; à cause de : ………..…… 13. Statut matrimonial :
1. célibataire
2. séparé(e) : avant l’intervention - après l’intervention. 3. marié(e) : avant l’intervention - après l’intervention. 14. Avant l’intervention, votre activité sexuelle a été perturbée :
1. non
2. oui ; à cause de ……….... 15. Après la dérivation, votre vie sexuelle a été altérée :
1. non : * stable
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97 * rééquilibrée
2. oui ; à cause de ……… 16. Si vous avez une activité sexuelle conservée, pouvez- vous préciser le nombre des rapports par semaine :………
17. Si vous êtes une femme, est- ce- que vous avez eu des grossesses après dérivation : 1. oui : nombre...
2. non à cause de ………..……. 18. Avez- vous un changement de l'image corporelle à cause de la dérivation :
1. non 2. oui :
* tout le temps au point du handicap * modérément
19. Est ce que vous êtes satisfait (e) s de votre dérivation urinaire ?
1. oui ; grâce à ………..……… 2. non
* tout le temps au point du handicap * modérément
3. si non, c’est à cause de………..……….……. Aimeriez-vous ajouter quelque chose ? Si oui, laquelle ?
... ...
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