3.2.1-Syndrome goujerot-sjogren :
Introduction :
Le syndrome de Gougerot Sjögren est une exocrinopathie auto-immune caractérisée sur le plan histologique par une infiltration lymphocytaire des glandes exocrines, en particulier des glandes salivaires et lacrymales,
sec salivaire et oculaire. Le SGS est une maladie systémique pouvant atteindre d’autres organes (poumons, reins). Il peut être primaire ou secondaire associé à une autre maladie auto-immune(49).
il est rare et le plus souvent secondaire chez l’enfant (66). Deux cents cas pédiatriques ont été décrits dans la littérature, généralement sous forme d’observations isolées ou de petites séries. La prédominance féminine, habituelle chez l’adulte, l’est aussi chez l’enfant . L’âge moyen de survenue est de 9,7 ans (70).
Le diagnostic repose sur l’association de critères cliniques, biologiques et radiologiques.
Seuls les critères européens de Vitali et al ont été valides au cours d’une étude prospective multicentrique (67).
Un diagnostic rapide est nécessaire afin d’éviter les complications précoces, surtout fonctionnelles en rapport avec le syndrome sec, et tardives viscérales et éventuellement lymphomatoses.
Pathogénie : (69)
Les deux principaux phénomènes auto-immuns observés dans le SGS sont une infiltration lymphocytaire des glandes exocrines et une hyperréactivité
lymphocytaire B, mise en évidence par des auto-anticorps circulants. Ce dernier
phénomène est associé à une production de lymphocytes B oligomonoclonales. Il est révélé par la présence dans le sérum et les urines, de chaînes légères
Les sérums de patients ayant un SGS, contiennent souvent des anticorps
dirigés contre des antigènes non spécifiques d’organe, tels que les
immunoglobulines (facteurs rhumatoïdes) et des antigènes nucléaires (anticorps Ro/SSA, La/SSB).
Des auto anticorps dirigés contre des antigènes spécifiques d’organe, telles que les cellules des canaux salivaires, les cellules de la glande thyroïde, et les cellules de la muqueuse gastrique ont également été décrits. La présence des
auto anticorps anti Ro/SSA et La/SSB au cours du SGS est associée à un
début plus précoce de la maladie, une durée d’évolution plus longue, une augmentation du volume des glandes salivaires, l’importance de l’infiltrat lymphocytaire des glandes salivaires accessoires, et certaines manifestations extra- glandulaires telles qu’une lymphadénopathie, un purpura (lésion hémorragique au niveau de la peau) et une vascularite.
Les études phénotypiques et fonctionnelles ont montré que la cellule prédominante dans l’infiltrat des glandes exocrines affectées est la cellule lymphocytaire T Helper, présentant des caractéristiques de cellules mémoire.
Les lymphocytes B et T des infiltrats glandulaires sont activés, comme en
témoignent la production d’immunoglobulines ayant une activité
d’autoanticorps, la production spontanée d’interleukine 2, ainsi que l’expression de marqueurs d’activation à la surface des lymphocytes T.
Les macrophages et les cellules Natural Killer sont rarement présents dans les infiltrats.
Tandis que les cellules épithéliales se comportent comme une cellule présentatrice d’antigènes.
Des études récentes indiquent qu’un rétrovirus pourrait être l’initiateur du processus auto-immun.
Figure 10:physiopathogénie du syndrome de gougerot –sjogren(76)
L’expression clinique :
La xérostomie : Permanente ou non, diurne et/ou nocturne. Les signes
cliniques sont ceux de
La xérostomie (ulcérations répétées, hyperplasie épithéliales, prolifération de micro-organisme, perlèche, polycaries, glossites…).
parotidomégalie bilatérale (ou non) et symétrique (ou non) est un
L’atteinte oculaire : une sécheresse oculaire avec une impression de sable
sous les paupières, ainsi qu’une sensation de brûlure, d’un dépôt palpébral, d’une diminution du larmoiement, de rougeurs, de démangeaisons, de fatigues oculaires et d’une augmentation de la photosensibilité. Ces symptômes sont en rapport avec la destruction de l’épithélium conjonctival et bulbaire de la cornée, définissant la kératoconjonctivite du syndrome sec. (69)
Moins fréquemment on observe une diminution des secrétions glandulaires muqueuses de l’arbre respiratoire supérieur et inferieur, ayant pour conséquence une sécheresse des voies respiratoires. Il existe également une diminution de sécrétion des glandes exocrines du tractus gastro-intestinal qui engendre une atrophie de la muqueuse œsophagienne, une gastrite atrophique
Les critères diagnostiques :
les critères diagnostiques de l’AECG pour le syndrome de gougerot – sjogren seront figurés dans le tableau ci dessous (72)(73)
Cependant le diagnostic est généralement difficile du fait ,d’une part de l’atypie du tableau clinique et ,d’autre part des critères diagnostiques utilisés. Bartunkova et al. Ont démontré que ces critères n’étaient pas applicables chez l’enfant, notamment en ce qui concerne la xérostomie et la xérophtalmie. En effet, ces dernières sont rares au moment du diagnostic et apparaissent généralement plus tardivement. Elles étaient présentes au moment du diagnostic uniquement chez 12,5 % des enfants et apparaissaient au cours de l’évolution dans 37,5% des cas dans la série de Cimazetal. (74).
Item 1
Symptômes oculaires Au moins l’un des trois critères suivants :
- Sensation quotidienne, persistante et gênante d’yeux secs depuis plus de trois mois ;
- Sensation fréquente de « sable dans les yeux » ; - Utilisation de larmes artificielles plus de trois fois
par jour.
Item 2
Symptômes buccaux Au moins l’un des trois critères suivants :
- Sensation quotidienne de bouche sèche de- puis plus de trois mois ;
- A l’âge adulte : épisode récidivants ou per- manents de gonflement parotidien ;
- Consommation fréquente de liquide pour avaler les aliments secs.
Item 3
Signes objectifs d’atteinte oculaire Au moins l’un des deux tests ci-dessous positif : - Test de Shirmer ≤ 5mm à l’un des deux yeux ; - Score de Van Bijsterveld ≥ 4.
Item 4
Signes objectifs d’atteinte salivaire Au moins l’un des trois tests ci-dessous positif : - Flux salivaire non stimulé ˂ 1,5 mL/15 min ; - Scintigraphie salivaire anormale ;
- Scintigraphie parotidienne : présence d’ectasies diffuses sans obstruction.
Item 5
Signes histologiques Sialadénite lymphocytaire (focus score1 ≥ 1 sur la BGSA2, équivalent au grade 3 ou 4 selon Chis- holm).
Item 6 Présence d’auto-anticorps Présence d’anticorps anti-SSa (Ro) ou d’anti-SSb (La).
Tableau III : critères diagnostiques du syndrome gougerot-sjogren Syndrome de Gougerot-Sjögren : 4/6 critères avec au moins le critère
Tableau IV : Critères diagnostiques et critères d’exclusion proposés par l’ACR en 2012
pour le Syndrome de Gougerot-Sjögren (75)
3.2.2- La sarcoïdose :
Définition et épidémiologie :
La sarcoïdose est une maladie systémique de cause inconnue, caractérisée par la formation de granulomes immunitaires dans les organes atteints, avec une prédilection pour le poumon et le système lymphatique (78)(79).
La maladie peut survenir à tout âge, plus fréquemment entre 20 et 29 ans. De façon remarquable, l’incidence est extrêmement faible avant l’âge de 15 ans (1/100 000) et les cas sont exceptionnels avant l’âge de 4 ans (0,06/100 000) (80).
Signes clinique (81)(71)(83)
Les manifestations de la sarcoïdose sont très diverses. Le signe le plus fréquent est une toux, persistant plus de 15 jours. La maladie peut aussi se révéler par des lésions de la peau, des troubles visuels ou une rougeur de l’œil, ou encore par une augmentation du volume des ganglions . Les symptômes généraux comme la fatigue, la fièvre, ou une perte de poids sont très fréquents et peuvent même être les seuls signes de la maladie.
La sarcoïdose peut ne concerner qu’un seul organe ou être diffuse (on parle alors d’atteintesystémique). Le plus souvent, la sarcoïdose se limite à quelques organes (entre 2 à 4 en moyenne). Dans certains cas, la maladie est découverte tout à fait par hasard (à l’occasion d’une radiographie du thorax, par exemple) car elle ne s’accompagne d’aucune manifestation.
Ce sont essentiellement des manifestations :
Pulmonaires : la maladie comporte une atteinte médiastino-pulmonaire
asymptomatique révélée par un dépistage radiographique ou des signes fonctionnels respiratoires ou généraux.
Cutanés : les lésions cutanées spécifiques sont variées :
Sarcoïdes à petits nodules, lésions papuleuses de tailles et de couleurs variables, infiltrées, fermes, évoluant par poussée et régressant en laissant une cicatrice.
« lupus pernio », lésion caractéristique de la sarcoidose : elle est
caractérisée par des plaques indolores bleu violacé siégeant au niveau du nez, des joues, des oreilles, des doigts et sur le dos des mains.
Oculaire : une uvéite est souvent à l’origine de rougeurs, une photophobie
et d’une vision floue. Elle peut de plus s’associer à de la fièvre, à un gonflement des glandes
salivaires et/ou à une paralysie faciale . On parle alors du syndrome d’Heerfordt. Buccopharyngées : l’infiltration du palais ou du voile peut être associée à une atteinte respiratoire. Elle peut évoluer jusqu'à la perforation palatine avec communication bucco-sinuso-nasale.
En ce qui concerne le milieu buccal ; les atteintes sont rares. Lorsqu’elles existent, elles se présentent sous la forme de tuméfactions localisées atteignant les lèvres, le voile du palais, la face interne des joues, les gencives et la langue.
Salivaires : l’atteinte des glandes est fréquente et touche surtout la
parotide. La xérostomie est alors importante.
Autres : atteinte des ganglions ;
muscles ;articulations ;os ;cœur ;foie ;rate…..
Le diagnostic positif (83) :
Le diagnostic est évoqué à partir des symptômes que présente l’enfant et grâce à une radiographie du thorax.confirmé par une biopsie, qui mettra en évidence la présence de granulomes caractéristiques. La biopsie peut se faire au niveau de la peau, des glandes salivaires, des poumons (par endoscopie bronchique), ou des ganglions lymphatiques…
Figure 11 : Sarcoïdes à petits nodules (Descamps et al.,2005).
Figure 12: Précipités rétrocornéens granulomateux
3.2.3-Le syndrome de Mikulicz (11)
Ce syndrome, réputé xérostomique, se caractérise par une hypertrophie symétrique indolore des glandes salivaires principales souvent suivies d’adénopathies.
Il est souvent associé à une maladie du système tels la tuberculose, la sarcoïdose et les leucémies.
3.2.4-Les maladies métaboliques :
3.2.4.1- Le diabète :
Le diabète de l’enfant est le plus souvent insulinodépendant et secondaire à la destruction auto-immune des cellules pancréatiques insulino-sécrétrices (diabète de type 1).
Pathogénie(84) :
Autrefois dit « insulino dépendant » ou « diabète sucré », il concerne environ 10% des patients diabétiques (85). A l’origine de cette affection, on retrouve une destruction progressive des cellules bêta du pancréas qui
sécrètent l’insuline. Le diabète de type I est une affection auto-immune,
l’organisme sous influence génétique produit des anticorps contre les cellules bêta de Langerhans. S’en suit une destruction de ces cellules avec diminution progressive de la production d’insuline allant jusqu’à disparition totale de la capacité de production de l’hormone. Le seul traitement consiste à l’injection
quotidienne d’insuline. La découverte d’un diabète de type I se fait souvent par
la survenue de signes caractéristiques comme un amaigrissement, une soif intense, une asthénie et un besoin fréquent d’uriner.
Signes cliniques :
Dans 60 à 75 % des cas, le diabète est diagnostiqué chez l’enfant devant un syndrome cardinal, c’est-à-dire l’association classique
polyurie-polydipsie-polyphagie-amaigrissement, conséquences de l’hyperglycémie.
L’amaigrissement est retrouvé dans un cas sur deux seulement, alors que la polyurie ou polydipsie sont présentes dans 97 % des cas (86).
Dans 30 à 40 % des cas s’y associe une acidocétose. Le délai moyen d’apparition des symptômes est de dix jours et peut varier de quelques jours à quatre mois (86-87-88).
La polyurie osmotique est responsable de mictions diurnes et nocturnes (nycturie) fréquentes et entraîne la polydipsie. La polyurie induit une déshydratation intra- et extracellulaire (88).
Xérostomie : elle est due à une altération des glandes salivaires. On observe une diminution du flux salivaire dont les causes sont indéterminées.
Moore et al. ont montré une nette tendance à l’hyposialie des patients diabétiques de type I par rapport aux sujets témoins. (89)
Lopez et al. (147) et Wu et al. (148) ont montré que les enfants diabétiques présentent une fréquence carieuse plus importante que les enfants non diabétiques, une augmentation du taux de glucose salivaire, une hyposialie et une diminution du pH salivaire
Cependant il est à noter que la diminution du flux salivaire n’est pas la seule responsable de la sensation de bouche sèche évoquée par les patients, la polyurie, la polydipsie ainsi que les désordres neurosensoriels présents chez les
La para-clinique : Affirmer le diabète :
Soit une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L (7 mmol/L) à deux reprises ou une glycémie supérieure à 2 g/L (11,1 mmol/L) à n'importe quel moment de la journée.
L'HGPO n'est plus utile mais la glycémie supérieure à 2 g/L (11,1 mmol/L) à la deuxième heure de l'HGPO à deux reprises reste l'« étalon or ».
Confirmer la nature auto immune de la maladie :
Lorsque le diabète est diagnostiqué, son origine auto-immune est affirmée s’il existe des ICA, des anticorps GAD, IA2 et/ou des anticorps anti-ZnT8
3.2.4.2-Lipidoproteinose :
protéinose lipoïde aussi appelée hyalinose cutanéo-muqueuse ou maladie d’Urbach-Wiethe, décrite pour la première fois en 1929, est une maladie génétique autosomique récessive, liée à des mutations du gène ECM1 localisé sur le locus 1q21 (91-92).
La dysfonction d’ECM1 entraîne d’importantes anomalies des protéines du derme, telles que
La fibronectine, le collagène IV ou la glycoprotein extracellular matrix protein (93).
Signes cliniques :
On observe dès les premières semaines de vie des lésions vésiculo-érosives, localisées essentiellement sur le visage et les extrémités et évoluant vers des cicatrices acnéiformes. Dans un second temps, s’observent des lésions papuleuses hyper-kératosiques touchant électivement les zones exposées aux traumatismes que sont les coudes, les genoux, les creux axillaires, la région glutéale et les mains. L’infiltration du cuir chevelu peut conduire à une discrète alopécie (92).
L’atteinte palpébrale à type de blépharite moniliforme est considérée comme quasi-pathognomonique quand elle est retrouvée(92).
Les autres manifestations cliniques évocatrices, sont les atteintes pharyngo-laryngées et neurologiques. L’infiltration de la muqueuse laryngée entraîne une raucité de la voix.
Des infections buccales surgissent de même qu’une sténose des canaux
des glandes salivaires principales engendrant une hyposialie.
Sur le plan anatomopathologique : la protéinose lipoïde est caractérisée par la présence de dépôts éosinophiles amorphes diffus dans le derme
3.2.5- Les maladies constitutionnelles :
3.2.5.1-Polydysplasie ectodermique héréditaire :
La Dysplasie Ectodermique Anhydrotique (DEA) ou syndrome de Christ-Siemens-Touraine est une génodermatose héréditaire, classiquement récessive liée au chromosome X, conséquence d’une aplasie ou d’une dysplasie des tissus
les dents. Il s’agit de la plus fréquente des dysplasies ectodermiques, mais cette affection est tout de même rare, puisque son incidence est estimée à 1/100 000 (94).
La triade anhidrose (ou hypohidrose), hypotrichose, et anodontie (ou oligodontie), responsable d’un faciès caractéristique qui peut rendre difficile l’insertion du sujet atteint (95), en représente les principaux signes cliniques.
Elle associe à des degrés variables les anomalies suivantes (96):
Anhidrose par absence de glandes sudoripares et sébaccées.
Hypotricose généralisée par pauvreté du système pileux.
Oligodontie, dysmorphisme dentaire, retard d’éruption des deux
dentures, absence des procès alvéolaires et diminution de l’étage inférieur de la face.
Hyposialie liées à l’aplasie des glandes salivaires avec une
muqueuse buccale sèche et dépolie.
Aussi peut-on observer des anomalies au niveau des ongles ainsi que des tâches pigmentées autour des yeux et de la bouche.
Figure 13: Polydysplasie ectodermique héréditaire (a) Faciès dit « sénile », chez un enfant de
21 mois, avec des cheveux fins, rêches, blonds et des cernes péri-orbitaires.(b) Cheveux clairsemés.(c) Incisives supérieures lactéales conoïdes (202)
3.2.5.2- Les aplasies des glandes salivaires principales :
L'absence de toute glande salivaire est tout à fait exceptionnelle. Cette anomalie entraîne une diminution de la sécrétion salivaire et une xérostomie.
L'aplasie parotidienne unilatérale est moins rare, elle s'accompagne souvent d'une aplasie controlatérale.
Ces différentes aplasies ou hypoplasies sont souvent en rapport avec des
syndromes malformatifs complexes de la face comme les dysostoses
mandibulofaciales, les hémiatrophies de la face ou les syndromes otomandibulaires.
Les aplasies des glandes submandibulaires peuvent aussi se rencontrer(97).