A. Exposition à la mort, à des blessures graves, ou à la violence sexuelle, effectives ou potentielles, d'une (ou plusieurs) des façons suivantes :
1. Vivre directement l'événement traumatique.
2.Être témoin, en personne, de l'événement vécu par d'autres.
3. Apprendre que l'événement traumatique a été vécu par un membre de la famille proche ou un ami proche.
4. Vivre une exposition répétée ou extrême aux détails pénibles de l'événement traumatique (par exemple, les premiers intervenants ou les policiers).
B. Présence de 9 (ou plus) des symptômes suivants, de n'importe laquelle des 5 catégories d'intrusion, d'humeur négative, de dissociation, d'évitement et de niveau d'activation élevé, qui ont débuté ou se sont aggravés après la survenue d'un événement traumatique :
Symptômes d'intrusion :
1. Souvenirs pénibles récurrents, involontaires, et envahissants de l'événement traumatique. Note : Chez les enfants, il peut s'agir d'un jeu répétitif dans lequel des thèmes ou des aspects de l'événement traumatique sont exprimés.
2. Rêves répétitifs pénibles dans lesquels le contenu et/ou l'affect sont liés à l'événement traumatique. Note : Chez les enfants, il peut s'agir de rêves effrayants sans contenu reconnaissable. 3. Réactions dissociatives (ex. flash-backs) dans lesquelles l'individu se sent ou agit comme si l'événement traumatique se reproduisait. (De telles réactions peuvent survenir sur un continuum, l'expression la plus extrême étant une perte totale de conscience de l'environnement actuel.) Note : Chez les enfants, des reconstitutions du traumatisme peuvent se produire dans le jeu.
4. Détresse psychologique intense ou prolongée ou réactions physiologiques marquées en réponse à des indices internes ou externes symbolisant ou ressemblant à un aspect de l'événement traumatique.
Humeur négative :
5. Incapacité persistante de ressentir des émotions positives (par exemple, incapacité à éprouver du bonheur, de la satisfaction ou des sentiments affectueux).
Symptômes dissociatifs :
6. Altération du sens la réalité de son environnement ou de soi-même (par exemple, se voir à partir de la perspective de quelqu'un d'autre, être dans un état second, ralentissement du temps).
7. Incapacité de se rappeler un aspect important de l'événement traumatique (typiquement en raison d'une amnésie dissociative et non d'autres facteurs tels que blessure à la tête, alcool ou drogues).
Symptômes d'évitement :
8. Efforts pour éviter les souvenirs, les pensées ou les sentiments pénibles à propos de, ou étroitement associés à l'événement traumatique.
9. Efforts pour éviter les rappels externes (personnes, lieux, conversations, activités, objets, situations) qui éveillent des souvenirs, des pensées ou des sentiments pénibles à propos de, ou étroitement associés à l'événement traumatique.
Symptômes d'activation :
10. Perturbation du sommeil (par exemple, difficulté à s'endormir ou à rester endormi ou sommeil agité).
11. Comportement irritable et crises de colère (avec peu ou pas de provocation), généralement exprimés sous forme d'agression verbale ou physique envers des personnes ou des objets.
12. Hypervigilance.
13. Problèmes de concentration. 14. Réaction de sursaut exagérée.
C. La durée de la perturbation (symptômes du critère B) est de 3 jours à 1 mois après l'exposition au traumatisme. Note : Les symptômes commencent généralement immédiatement après le traumatisme, mais leur persistance au moins 3 jours et jusqu'à un mois est nécessaire pour répondre aux critères du trouble.
D. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement dans les domaines sociaux, professionnels, ou autres domaines importants.
E. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, médicaments ou alcool) ou à une autre condition médicale (par exemple, une légère lésion cérébrale traumatique) et n'est pas mieux expliquée par un trouble psychotique bref.
Annexe 4: Trouble du stress post-traumatique : critères diagnostiques DSM-V (99) A. Exposition à la mort, à des blessures graves, ou à la violence sexuelle, effectives ou potentielles, d'une (ou plusieurs) des façons suivantes :
1. Vivre directement l'événement traumatique.
2. Être témoin, en personne, de l'événement vécu par d'autres.
3. Apprendre que l'événement traumatique a été vécu par un membre de la famille proche ou un ami proche. Note : En cas de décès ou de danger de décès d'un membre de la famille ou d'un ami, l'événement doit avoir été violent ou accidentel.
4. Vivre une exposition répétée ou extrême aux détails pénibles de l'événement traumatique (par exemple, les premiers intervenants ou les policiers). Note : Le critère A4 ne s'applique pas à l'exposition par le biais des médias électroniques, de la télévision, de films ou de photos, à moins que cette exposition soit liée au travail.
B. Présence d'un (ou plusieurs) des symptômes intrusifs suivants associés à l'événement traumatique, ayant débuté après ce dernier :
1. Souvenirs pénibles récurrents, involontaires, et envahissants de l'événement traumatique. Note : Chez les enfants âgés de plus de 6 ans, il peut s'agir d'un jeu répétitif dans lequel des thèmes ou des aspects de l'événement traumatique sont exprimés.
2. Rêves répétitifs pénibles dans lesquels le contenu et/ou l'affect sont liés à l'événement traumatique. Note : Chez les enfants, il peut s'agir de rêves effrayants sans contenu reconnaissable. 3. Réactions dissociatives (flash-backs, par exemple) dans lesquelles l'individu se sent ou agit comme si l'événement traumatique se reproduisait. (De telles réactions peuvent survenir sur un continuum, l'expression la plus extrême étant une perte totale de conscience de l'environnement actuel.) Note : Chez les enfants, des reconstitutions du traumatisme peuvent se produire dans le jeu.
4. Détresse psychologique intense ou prolongée à l'exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l'événement traumatique
5. Réactions physiologiques marquées à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l'événement traumatique.
C. Évitement persistant des stimuli associés à l'événement traumatique ayant débuté après ce dernier, comme en témoigne(nt) une ou les deux manifestations suivantes :
1.Évitement ou efforts pour éviter les souvenirs, les pensées ou les sentiments pénibles à propos de, ou étroitement associés à, l'événement traumatique.
2. Évitement ou efforts pour éviter les rappels externes (personnes, lieux, conversations, activités, objets, situations) qui éveillent des souvenirs, des pensées ou des sentiments pénibles à propos de, ou étroitement associés à, l'événement traumatique.
D. Altérations négatives des cognitions et de l'humeur associées à l'événement traumatique, ayant débuté ou s'étant aggravées après ce dernier, comme en témoignent deux (ou plus) des manifestations suivantes :
1. Incapacité de se rappeler un aspect important de l'événement traumatique.
2. Croyances ou attentes négatives persistantes ou exagérées à propos de soi-même, des autres, ou du monde.
3. Cognitions persistantes et déformées concernant la cause ou les conséquences de l'événement traumatique qui amènent l'individu à se blâmer ou à blâmer autrui.
4. État émotionnel négatif persistant.
5. Diminution marquée de l'intérêt ou de la participation à des activités significatives. 6. Sentiment de détachement ou d'éloignement des autres.
7. Incapacité persistante de ressentir des émotions positives (par exemple, incapacité à éprouver du bonheur, de la satisfaction ou des sentiments affectueux).
E. Altérations marquées dans l'activation et la réactivité associées à l'événement traumatique, ayant débuté ou s'étant aggravées après ce dernier, comme en témoignent deux (ou plus) des manifestations suivantes :
1. Comportement irritable et crises de colère (avec peu ou pas de provocation) généralement sous forme d'agression verbale ou physique envers des personnes ou des objets.
2. Comportement imprudent ou autodestructeur. 3. Hypervigilance.
4. Réaction de sursaut exagérée. 5. Problèmes de concentration.
6. Troubles du sommeil (par exemple, difficultés à s'endormir ou à rester endormi ou sommeil agité). F. La durée de la perturbation (critères B, C, D, et E) est de plus de 1 mois.
G. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement dans les domaines sociaux, professionnels, ou autres domaines importants.
H. La perturbation n'est pas imputable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, médicaments, alcool) ou d'une autre condition médicale.
Spécificateurs du trouble du stress post-traumatique :
Avec symptômes dissociatifs
Les symptômes rencontrent les critères d'un trouble de stress post-traumatique, et en plus, en réponse au stress, la personne vit des symptômes persistants et récurrents tels que l'une des manifestations suivantes :
1. Dépersonnalisation : expériences persistantes ou récurrentes d'un sentiment de détachement, et d'être un observateur extérieur de ses processus mentaux ou corporels (par exemple, sentiment d'être dans un rêve ; sentiment d'irréalité de soi ou de son corps ou que le temps se déroule lentement).
2. Déréalisation : expériences persistantes ou récurrentes d'irréalité de l'environnement (par exemple, l'environnement immédiat est vécu comme irréel, onirique, lointain, ou déformé). Note : Pour utiliser ce sous-type, les symptômes dissociatifs ne doivent pas être imputables aux effets physiologiques d'une substance (par exemple intoxication alcoolique) ou à une autre condition médicale (par exemple crises épileptiques partielles).
Avec expression retardée
Ce spécificateur est utilisé si tous les critères diagnostiques ne sont remplis que 6 mois après l'événement (bien que l'apparition et l'expression de certains symptômes puissent être immédiates).
Annexe 5: Verbatim
ENTRETIEN MÉDECIN M1
Investigateur : Pour commencer, est-ce que tu peux te présenter s’il te plait ?
Médecin 1 : Je suis [M1]. 35 ans. Médecin généraliste. Thésée depuis 2015. Exerçant depuis… J’ai commencé les remplacements depuis 2012 et exerçant en médecin collaborateur depuis janvier 2018. En cabinet dans une zone semi-rurale… semi-urbain. Voilà.
Investigateur : Et tu as remplacé combien de temps ? Médecin 1 : De 2012 à … 2018 du coup, fin 2017.
Investigateur : Du coup la médecine générale pour toi c’est… Pourquoi cette spécialité ?
Médecin 1 : Parce que j’aimais un peu tout. J’aime prendre en charge les personnes dans leur globalité. Heu… Et c’est ce que je voulais. C’est un choix. Ce n’est pas par défaut, ou quoi que ce soit. J’ai travaillé mon internat pour devenir médecin généraliste. Et ça me plait toujours (petit rire). En médecin de famille, parce qu’on voit vraiment de tout et il y a un contexte très familial, très environnemental aussi qui est important dans cette spécialité. Donc heu c’est pour ça. D’où le choix ! Investigateur : D’accord. Heu. Concernant tes formations, comment tu fais pour te former pour ton exercice de généraliste ?
Médecin 1 : Heu… J’ai fait quelques DU. Heu. Sinon en règle générale dans la vie de tous les jours heu voilà je suis inscrite heu… dans les heu… à Prescrire, Médecine et enfance voilà pour les actualités. Sinon les journées de formation. Surtout ! Et heu… et après on s’entretient avec mes collègues installés ou remplaçants de temps en temps pour parler de nos cas de tous les jours ou nos soucis, ou autre ! (Petit rire) Pour partager un peu notre expérience quoi. Mais voilà, principalement les formations, c’est avec la fac et les journées de formation.
Investigateur : Ok. Et tes DU, tu as fait des DU en quoi ?
Médecin 1 : J’ai fait… alors j’ai commencé par médecine infectieuse. Heu… voilà pour pouvoir jongler en fait avec les antibios de l’époque parce qu’en 10 ans, ça a changé. Mais voilà pour pouvoir appliquer tout ça en médecine de ville. Pour pourvoir faire de la prévention, éviter tout ce qui est heu… résistance etc. Et après j’ai fait un DU de diététique. Pareil pour heu… (Petit rire) pour m’aider voilà dans ma vie de généraliste de tous les jours. Et un DU de gynéco pour compléter un peu aussi ma formation de gynécologie.
Investigateur : D’accord. Est-ce que tu as suivi des formations sur la problématique du suicide ? Médecin 1 : Non.
Investigateur : Est-ce que c’est par choix ? Ou parce que tu n’as pas pu, pas souhaité?
Médecin 1 : Heu… Je n’ai pas vu où que ce soit en fait ce qu’ils proposaient. Il n’y avait pas de formation proposée à la fac ni autre sur le suicide. Après je ne vois pas beaucoup de représentants médicaux aussi. Donc c’est vrai que souvent c’est pour les médicaments etc., et très peu pour le suicide. En tout cas j’ai pas l’impression qu’ils aient proposé quoi que ce soit aussi par les spécialistes. Ici les psychiatres c’est surtout par rapport à la dépression, enfin avant le suicide, les personnes qui sont plutôt voilà dans le… (Raclement de gorge) dans le syndrome dépressif etc. mais jamais le après en fait, vraiment en prévention comment les repérer et en dehors de ça j’ai jamais vu de formation pour la prise charge.
Investigateur : Globalement, on a fini la première partie pour te présenter. Médecin 1 : Ok.
Investigateur : Heu. Maintenant j’aimerais avoir un petit peu ton ressenti et ta pratique. Est-ce que dans ta patientèle tu as déjà eu une ou des personnes qui se sont suicidée(s) ?
Médecin 1 : Non.
Investigateur : Est-ce que tu as déjà eu des personnes à prendre en charge, des personnes qui étaient de l’entourage d’une personne qui s’est suicidée, dans ton exercice professionnel ?
Médecin 1 : Dans le moyen et long terme oui mais pas juste après. C'est-à-dire qu’en fait dans le passé des personnes qui souffrent encore actuellement etc. heu… c’est arrivé, dans un contexte aussi particulier parce que du coup ce n’est pas… ils ne viennent pas du coup parce que l’entourage enfin, quelqu’un dans l’entourage, s’est suicidé. Mais les personnes voilà pour qui la souffrance est encore là quelques mois et des années après. Mais jamais juste après un suicide de proche.
Investigateur : Est- ce que tu as un patient en tête qui te vient avec des histoires qui te reviennent, des consultations ?
Médecin 1 : Heu… (Blanc) Ca fait longtemps parce que j’étais encore remplaçante. Je crois que c’est une maman heu… et le fils. Je crois qu’ils étaient séparés et il me semble que c’est le fils ado qui a retrouvé son papa pendu. Après je n’arrive pas à revoir exactement précisément. Et heu… ça ils me l’ont raconté mais encore dans un autre contexte. Ce n’est pas forcément parce qu’ils n’étaient pas bien pour ça. C’est juste qu’ils étaient venu pour quelque chose et elle m’a raconté ça par rapport à son ado de 16 ans qui l’a découvert et heu… et la maman voilà qui est allé le rejoindre ba du coup pour découvrir le corps avec son fils.
Investigateur : D’accord donc toi tu as suivi en consultation… Tu l’as suivie elle ? Tu as suivi l’adolescent ?
Médecin 1 : C’est plutôt elle qui m’a parlé de l’ado. Ca a été dur etc. Et en même temps je ne les ai jamais vraiment suivis pour ça. Vu que j’étais encore remplaçante, donc en fin de compte c’était à ce moment-là. Ce n’était pas… voilà ce n’était pas la problématique de ce… ce n’était pas le motif de consultation quoi.
Investigateur : D’accord.
Médecin 1 : Donc en dehors de ça, heu… sans forcément de découverte enfin physique hein visuelle etc. il y a quelques histoires mais vu que c’est enfoui dans d’autres motifs voilà c’est l’histoire de la personne dans ces antécédents voilà mais sans vraie nécessité d’être aidée. Ouais ils ne faisaient pas appel à moi pour être aidés quoi.
Investigateur : D’accord. Si je prends par exemple, l’exemple de la maman avec l’adolescent que tu as vu. Est-ce que tu les as vus plusieurs fois en consultation après ? Est-ce que tu as osé aborder le sujet ?
Médecin 1 : Après heu… souvent que ce soit pour celle là ou pour d’autres expériences, je demande toujours s’il y a eu voilà une suite, s’il a été suivi, comment il va et dans ce cas là s’il a eu un suivi psychologique.
Investigateur : Hum hum.
Médecin 1 : Donc très souvent ils ont été pris en charge par l’un des parents ou par heu… enfin par le médecin avec une proposition de suivi psychologique. Et heu… mais en dehors de ça je demande juste comment ça va quoi.
Investigateur : Est-ce que c’est parce que tu n’oses pas poser la question, ou parce que…
Médecin 1 : Le contexte n’y est pas, dans ce cas-là. Souvent je demande comment ça va donc s’ils en parlent voilà ça me permet de mettre un peu le pied à la porte et donc d’aborder le sujet. Mais très souvent ils disent que ça va bon ba voilà ceci cela ou ça va pas donc n’hésitez pas à venir s’il y a besoin. Surtout quand je les connais, que je les ai vus quelques fois, et que j’ai installé une relation de confiance. Mais ça ne me met pas mal à l’aise d’en parler.
Investigateur : Est-ce que tu as un réseau professionnel dans ces situations là avec lequel tu travailles ?
Médecin 1 : Non.
Médecin 1 : Ce serait top! Que ce soit assez réactif et notamment aussi le délai, physiquement enfin concrètement au niveau délai c’est quand même important de pouvoir prendre en charge rapidement ces personnes là. Avec une proposition même d’emblée dès le début mais répéter les propositions parce que des fois ils ne sont pas forcément ouverts dès le début à une aide ou à quoi que ce soit.
Investigateur : D’accord. Et du coup dans la situation d’un suicide, est-ce que tu connais la postvention ?
Médecin 1 : Non.
(Coupure enregistrement pour explications)
Investigateur : Du coup, penses-tu que la postvention soit utile ? Médecin 1 : Oui.
Investigateur : Et le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge de l’entourage d’une personne qui s’est suicidée, pour toi c’est… c’est quoi ?
Médecin 1 : C’est… je pense voilà qu’on a une place assez importante parce que du coup on est quand même au niveau de… du coté médical en fait pour l’aide psychologique etc le médecin, le médecin généraliste est pour la plupart des familles c’est le médecin de confiance. Par contre il faudrait une formation. Parce que je pense que j’aurais pas, enfin on n’a pas la compétence en fait nécessaire pour faire face à ça, à une famille, à une personne qu’on a probablement suivi etc donc déjà… il y a aussi… on est confronté à ça, à cette part une petit peu personnelle, subjective avec l’empathie aussi qu’on peut avoir envers la famille voilà on était plus ou moins attaché à des patients voilà et des fois on ne comprend pas non plus donc on a aussi cette question de qu’est ce que j’aurais pu faire ou pas etc. donc il y a aussi je pense cette réflexion qu’on peut avoir très intime déjà, professionnelle aussi parce que bon éthiquement on se dit voilà qu’est ce que… et médicalement hein ! Qu’est ce que j’aurai pu faire ? Est-ce qu’il y avait des signes etc. ? Il était venu plusieurs fois parce qu’il avait mal au dos ceci cela, est-ce que ce n’était pas des signes d’alarme ? Voilà. Après voilà donc en plus de ce poids-là, enfin après chacun réagit différemment, mais en plus de ce poids- là et cette réflexion-là, cette réaction-là, aussi pouvoir prendre en charge de manière objective la famille, l’entourage, les enfants, enfin il y a toujours quand même un contexte intime, personnel à chaque suicidé donc heu… cette notion de… de décès brutal, de voilà… aussi de la justice qui est, pour eux aussi, c’est questionnement et tout ça. Il faut savoir y répondre, savoir faire face à tout ça… Je pense qu’il faudrait une formation plus qu’essayer le bon sens dans ces moments là quoi. Parce qu’il y a de quoi faire au niveau médical et professionnel quoi. Plus que des conseils. Personnellement je ne pense pas être compétente dans la prise en charge. C’est pour ça que facilement je propose d’aller voir un psychologue etc. notamment pour les différentes phases pour le deuil aussi mais après une mort brutale et culpabilisante aussi probablement pour l’entourage. Et oui pourquoi pas avoir une formation pour avoir quelques outils en fait pour pouvoir déjà détecter le mal être, parce que tout le monde ne l’exprime pas, on peut aussi réagir différemment et encore plus pour les adultes, pour les enfants aussi, enfants ado etc. ça c’est encore une autre approche et ce n’est pas… Enfin ça touche énormément de personnes et ce n’est pas…