ETAPE 5 : Phase d’analyse – Obtention de V2

Ainsi, à partir des focus group et entretiens individuels, un nombre important d’items sera collecté. La méthode d’analyse des données de notre étude se fera par :

Ø La constitution d’un corpus écrit, composé des deux transcriptions des animations de groupes réalisés, analysé par la sociologue qui a conduit les animations

Ø L’élaboration, de manière inductive, d’une liste de thèmes servant de grille d’analyse commune à l’ensemble du corpus pour le « codage » des données.

Ø L’analyse thématique des données

Le but étant de créer un score organisé en plusieurs domaines contenant chacun des indicateurs/critères de priorisation, la phase de collecte sera suivie d’une démarche inductive

et interprétative de tri pour aboutir à la version du score V2. L’ensemble des domaines devant représenter tous les aspects cliniques de la douleur en pratique quotidienne.

L’animation de groupe s’attachera à déconstruire le terme « douleur » pour saisir les différentes dimensions qui la composent dans l’esprit des praticiens. Pour cela, un exercice de « concassage », également appelé « radiographie » (Botton, 1986), du phénomène « douleur » sera conduit. L’animation va chercher à « désarticuler » la notion de douleur en dressant une liste aussi longue que possible de tout ce qui la compose. Pour cela, les évocations spontanées associées à la douleur, les signes, les occasions, les personnes, les temporalités et les modalités de la douleur seront examinées. Les deux groupes devront formuler des associations libres qui permettront de mettre au jour leurs représentations de la douleur et les indicateurs associés.

Notre étude sera donc réalisée en plusieurs étapes, utilisant les différentes techniques qualitatives de recueil des résultats. L’analyse des données obtenues lors des différents entretiens, de groupes et individuels, devrait aboutir à l’établissement d’une liste exhaustive de critères de priorité. Le regroupement de ces critères en domaines, permettra d’obtenir une première version du score de priorité de prise en charge spécialisée de la douleur. Un score de priorité, le « Coupe-File de la douleur », que nous souhaitons adapter à la pratique quotidienne des médecins généralistes, pour réduire les attentes délétères et améliorer la prise en charge de la douleur des patients.

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RESULTATS

Ce travail a pour objectif d’obtenir une version intermédiaire de notre futur score, le « Coupe- File de la douleur » (CFD) : VERSION 2 soit V2 au nombre important d’items qui seront classés en plusieurs domaines pertinents. Ainsi, les différentes étapes de mon projet sont représentées dans l’encadré n°4 (ci-dessous). Les résultats suivront ces étapes pas à pas. Nous avons fait appel à madame Sophie ALAMI, spécialiste de cette technique, directrice associé de la société INTERLIS (research & business development) pour l’animation des « focus group ».

Ce score a pour objectif d’adapter le temps d’attente pour l’accès aux centres de la douleur en fonction du degré d’urgence présenté par le patient et sa douleur. Ce score vise donc à prioriser les recours aux centres spécialisés afin de palier le problème des délais d’attente qui sont actuellement de 3 à 6 mois. Ces délais peuvent être à l’origine d’une chronicisation de la douleur et de ses complications psycho-socio-professionnelles. Par une certaine uniformisation, rationalisation et organisation des données, ce score a pout but d’améliorer la prise en charge de la douleur chronique, en respectant les recommandations professionnelles de la haute autorité de santé et la loi du 4 mars 2002.

Il s’agit d’une étude qualitative multicentrique dans laquelle le recueil des données a été réalisé par les techniques d’entretien de groupe, « focus group » et d’entretiens individuels (qui seront réalisés prochainement) réunissant des médecins spécialistes de la douleur dans un premier groupe et des médecins de premiers recours dans un deuxième sélectionnés pour l’obtention d’un échantillon variable et reproductible. La phase de collecte terminée, la transcription des données a été à l’origine d’un nombre important d’item représentant la douleur mais aussi la douleur dans l’urgence et l’urgence de la douleur dans la pratique clinique quotidienne.

La phase d’analyse s’est articulée en deux moments. Un premier pendant lequel les items ont été recherchés et classés par thème dans des tableaux. Le second moment s’est attaché à retenir et classer les items en domaine pour la réalisation de la version V2 du score de priorité le « Coupe-File de la Douleur » (CFD).

Encadré 5 : Les différentes étapes de mon travail de thèse pour l’obtention de la version V2 du score de priorité que nous avons nommé le « Coupe-File de la Douleur ».

I. ETAPE 1 : Synthèse de la littérature

Depuis plusieurs années, dans le monde, et dans diverses spécialités (chirurgie, psychiatrie, rhumatologie, cardiologie…) des expériences de mise en place de scores de priorité ont été développées. Ces expériences visent à améliorer les délais d’attente, en sélectionnant au mieux les patients justifiables d’une prise en charge spécialisée dans la structure considérée. A notre connaissance, malgré les besoins importants en médecine de la douleur, il n’existe pas de score de priorité en médecine de la douleur.

Le rapport de l’HAS6 _{concernant la prise en charge de la douleur chronique dans les centres}

de la douleur en France permet de confirmer l’intérêt d’un tel score de priorité (cf. introduction). En effet, les résultats de l’enquête transversale indiquaient des délais d’attente pouvant considérés comme raisonnables pour 56% des patients. Ils attendaient au maximum 1 mois pour obtenir un rendez-vous dans une structure spécialisée. En revanche, pour les autres patients, le temps d’attente pouvait varier entre 3 et plus de 6 mois, pour ce premier rendez- vous, sans pouvoir distinguer les situations d’urgence des situations non urgente. (cf. Tableau 3). Par ailleurs, Le nombre de recours jugés comme injustifiés par les professionnels des structures a été limité à 7%, ce chiffre étant probablement sous-estimé par les biais de sélection. L’élément le plus significatif de l’étude était que 70 % des patients avaient besoin d’une prise en charge pluridisciplinaire.

Les différentes étapes de notre étude pour la création du CFD

Etape 1 : Synthèse de la littérature Etape 2 : proposition d’une version V0

ETAPES QUALITATIVES POUR L’OBTENTION d’une VERSION V2

Etape 3 : Recueil des données par la technique du FOCUS GROUP

Etape 4 : Phase de collecte – Transcription de nombreux critères : Obtention de V1 Etape 5 : Phase d’analyse – Regroupement des critères en plusieurs domaines sous frome de tableaux et choix des domaines/tableaux les plus pertinents : Obtention de V2

47 La création du « Coupe-File de la Douleur » paraît donc pertinent d’autant plus que les médecins généralistes/spécialistes de premiers recours semblent avoir besoin d’aide que ce soit pour des avis thérapeutiques ou même des avis diagnostiques pour 38% des cas et 30% des cas, respectivement (HAS, 2008) (cf. tableau 2). De même que les médecins généralistes estiment leur formation sur la douleur insuffisante malgré leurs lectures et la formation médicale continue. Sur 200 médecins généralistes, P. Tajfel et coll (P.Tajfel et coll, 1998) ont mis en évidence que 50% d'entre eux ont estimé leur formation douleur insuffisante alors que la prévalence de la douleur en médecin générale a été de 43% et le recours à des centres spécialisés seulement de 0,3%. De la même façon, le comité des Etats Généraux de la Douleur (CEGD, 2004) a souligné que près de 80% des médecins ayant répondu à leur étude (220 médecins) n’ont pas reçu de formation sur la prise en charge de la douleur au cours de leurs études.

Ainsi, nous nous sommes servis des différentes études du projet WCWL au Canada. En effet, ils ont créé des scores de priorité en rhumatologie, en radiologie, en chirurgie, en maladie mentale de l’enfant, en ophtalmologie.

La méthode utilisée pour chacune de leur étude est une méthode qualitative et nous avons décidé de nous inspirer de leur protocole.

Par ailleurs, d’après les recommandations professionnelles de l’HAS de 200811 décrivant le parcours du patient présentant une douleur chronique, l’expertise d’un patient présentant un syndrome douloureux chronique impose une vigilance accrue. Certains signes cliniques devant alerter le médecin comme la résistance à l’analyse clinique et au traitement (s’assurer de la qualité de l’observance thérapeutique), la présence d’une composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations psychopathologiques et l’existence d’interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations du médecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements.

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II. ETAPE 2 : Proposition d’une version V0

A partir de la synthèse de la littérature et avec l’aide de mon directeur de thèse, monsieur le professeur Serge Perrot, nous avons créé une version initiale du score de priorité, nommée V0. Pour rester dans une démarche rigoureuse, il nous est apparu nécessaire de construire une version de départ représentant les grands domaines indispensables à un tel score. Cette version a été un fil conducteur des focus group, sans être présenté pendant les entretiens.

Encadré 6 : Version V0 (revue de la littérature)

VERSION V0 (revue de la littérature)

Score de priorité pour adresser les patients douloureux au centre de la douleur Domaines indispensables à intégrer au « Coupe-File de la Douleur » (CFD) 1/ Priorités liées à la maladie :

Ø Diagnostics justifiant une approche prioritaire :

- Pronostic et évolutivité de la maladie dans un cadre bénin (Maladie inflammatoire) ou malin - Toute Maladie évolutive douloureuse

- Maladie pour laquelle une prise en charge précoce permet de limiter la chronicité/morbidité Ø Pronostic Fonctionnel et niveau de dépendance

Ø Evaluation de l’Efficacité de la prise en charge et des objectifs du patient dans le cadre d’un échec thérapeutique malgré l’escalade thérapeutique

2/ Priorités liées à une indication thérapeutique précise:

Ø Palier OMS de niveau III : Besoin d’une expertise dans le maniement d’un traitement difficile Ø Gestion d’effets indésirables difficile à supporter

Ø Nécessité d’un sevrage urgent : crises migraineuses induites par les médicaments Ø Intervention chirurgicale prévue : nécessité d’avoir un deuxième avis urgent Ø Indication à une technique spécialisée : TENS, patches de capsaicine

3/ Comorbidités et type de pathologie

Ø Autres pathologies pouvant être source de douleur Ø Interaction médicamenteuse

Ø Terrain à risque

4/ Conséquences psycho-socio-professionnelles et besoin d’une expertise urgente Ø Dépression sévère : Hospitalisation / traitement

Ø Addiction : Alcool, tabac, toxiques Ø Isolement social

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III. ETAPE 3 : Recueil des données par la technique du focus group