Estimation du nombre et de la distribution par sexe et par classe d’âge des personnes

Sur la période 2004-2011, les estimations des paramètres du modèle varient selon les scenarii : entre 6 669 (scenario 1) et 24 559 (scenario 8) pour les nouvelles infections devenant chroniques, entre 15 923 et 20 321 pour les diagnostics et entre 7 757 et 8 068 pour les décès (Tableau 11). Les nombres de cas prévalents atteignant 18 ans et de cas dépassant 80 ans sont stables quel que soit le scenario (1 404 et 10 361 respectivement).

En 2011, le nombre de personnes non diagnostiquées pour une hépatite C chronique est estimé entre 74 885 et 88 056 selon le scenario (intervalle de plausibilité), avec une estimation centrale de 81 471, en diminution de 19% par rapport à 2004.

3.2 Estimation du nombre de personnes ayant connaissance de leur hépatite C chronique en 2011

A partir des estimations du nombre de personnes ayant une hépatite C chronique (192 737 (Icr95% : 150 935-246 055)) et du nombre de personnes méconnaissant leur infection, le nombre de personnes ayant connaissance de leur hépatite C chronique est estimé à 111 266 (intervalle de plausibilité : 76 050-157 999).

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Tableau 11 : Estimation du nombre de personnes méconnaissant leur infection chronique par le virus de l’hépatite C selon huit scenarii en 2011, France métropolitaine

Estimation centrale

Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3 Scenario 4 Scenario 5 Scenario 6 Scenario 7 Scenario 8

Paramètres des analyses de

sensibilité

Incidence du VHC chez les UDIV

6% 6% 6% 6% 18% 18% 18% 18%

Nombre d’UDIV actifs en 2011 70 000 70 000 90 000 90 000 70 000 70 000 90 000 90 000 Taux de guérison spontanée de l’infection aiguë par le VHC 40% 30% 40% 30% 40% 30% 40% 30% Données Nouvelles infections passant à la chronicité 6 669 7 690 7 405 8 548 18 921 21 984 21 128 24 559

Cas prévalents atteignant 18 ans

1 404 1 404 1 404 1 404 1 404 1 404 1 404 1 404

Diagnostics 15 923 16 185 16 056 16 341 19 068 19 854 19 468 20 321

Décès 7 757 7 775 7 768 7 788 7 976 8 031 8 008 8 068

Cas prévalents atteignant

81 ans ^{10 361 10 361 10 361 10 361 10 361 10 361 10 361 10 361}

Estimations Total 81 471 74 885 75 625 75 477 76 316 83 764 85 984 85 541 88 056

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4. Discussion

L’estimation du nombre de personnes ayant connaissance de leur infection chronique par le VHC en 2011 a reposé sur la différence entre le nombre estimé de personnes infectées chroniques et le nombre estimé de personnes méconnaissant leur infection. Ce choix méthodologique était motivé par la disponibilité : i) de l’estimation du nombre de personnes ayant une hépatite C chronique en 2011 [191] ; ii) du modèle épidémiologique mis en œuvre pour estimer le nombre et les caractéristiques démographiques des personnes méconnaissant leur infection par le VHC en 2014 [192, 193], données qui avaient contribué à l’élaboration d’une préconisation de dépistage universel pour les hommes de 18-59 ans et combiné pour le VHC, le VHB et le VIH, dans le cadre du premier rapport d’experts sur la prise en charge des personnes infectées par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C [123, 124].

L’estimation du nombre de personnes ayant connaissance de leur hépatite C chronique en 2011 aurait pu reposer sur un même type de modèle épidémiologique ayant comme point de départ les données sur les personnes ayant connaissance de leur infection issues de l’enquête de 2004. Cependant, cette méthode aurait nécessité de prendre en compte un certain nombre de paramètres, notamment le nombre annuel de personnes guéries sous traitement par sexe et par classe d’âge. Compte-tenu de la période d’étude (2004-2011) au cours de laquelle seule la bithérapie par interféron pégylé et ribavirine était disponible, cela aurait nécessité de disposer de la distribution des génotypes parmi la population infectée (et non uniquement parmi les personnes prises en charge) et des proportions annuelles de personnes traitées et ayant une RVS par sexe, classe d’âge et génotype. En outre, il aurait fallu prendre en compte la proportion de personnes avec un stade avancé de la maladie, par sexe, classe d’âge et génotype, et la létalité associée. L’indisponibilité de toutes ces données aurait conduit à des scenarii extrêmes et donc à une incertitude probablement encore plus importante qu’avec la méthode d’estimation présentée ici.

L’estimation du nombre de personnes ayant connaissance de leur hépatite C chronique diagnostiquée cumule les limites des deux méthodes d’estimation dont elle est issue. Celles de la méthode directe utilisée pour estimer le nombre de personnes infectées ont été décrites dans le chapitre précédent.

Concernant la méthode d’estimation du nombre de personnes méconnaissant leur infection chronique par le VHC, l’une des principales faiblesses est qu’elle repose sur les estimations issues de l’enquête nationale de prévalence des hépatites B et C de 2004. Malgré le redressement mis en œuvre, la faible participation (9%) a pu entraîner un biais de participation, dont l’impact sur les

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estimations est difficile à évaluer [138, 238]. Les autres limites concernent le modèle épidémiologique simple utilisé pour actualiser les données. En l’absence d’incertitude pour la plupart des paramètres, la variance globale n’a pas pu être calculée. Pour ajouter de l’incertitude, nous avons étudié différents scenarii, combinant des variations importantes des paramètres ayant le plus d’impact sur les estimations et calculé une estimation centrale et un intervalle de plausibilité. Cette approche repose en outre sur de nombreuses hypothèses. Par exemple, nous avons utilisé, pour les UDIV actifs, un taux d’incidence du VHC variant entre 6% et 18%, à partir de données de la littérature [33, 141, 225-233], en attendant les estimations d’incidence à partir des enquêtes ANRS-Coquelicot. Postérieurement à la réalisation de ce travail, ces enquêtes ont permis d’estimer à 15,4 (IC95% : 11,9-19,3) et 11,2 (IC95% : 9,0-19,0) pour 100 PA, l’incidence pour les UDIV actifs, respectivement en 2004 et 2011 [17], soit des estimations comprises dans la fourchette utilisée pour notre modèle. Ces estimations d’incidence ont été appliquées à une taille de population susceptible estimée à partir des Ac anti-VHC, en l’absence de données sur l’ARN du VHC dans la première édition de l’enquête ANRS-Coquelicot. Ceci aurait pu conduire à sous-estimer le nombre de nouvelles infections et donc le nombre de personnes méconnaissant leur infection. De même, les estimations des taux d’incidence utilisées reposaient principalement sur la séroconversion VHC, et n'incluaient pas les réinfections, conduisant à une sous-estimation du nombre de nouvelles infections, et donc du nombre de personnes méconnaissant leur infection. En outre, il convient de rappeler la difficulté d’estimer avec précision la taille de la population des UDIV actifs, cette population étant difficile à atteindre [214, 234], sans qu’il soit possible d’en déterminer l’impact sur nos estimations.

Pour les diagnostics, en l’absence de données disponibles, nous avons dû faire l’hypothèse d’une augmentation annuelle de 1% de la proportion de personnes diagnostiquées, déjà utilisée dans de précédents modèles en France [150].

Concernant les décès, nous avons utilisé la mortalité naturelle (hormis pour les cas incidents survenus chez des UDIV). Cette hypothèse d’une mortalité comparable à celle de la population générale pourrait sous-estimer la mortalité dans cette population et donc conduire à une possible sur-estimation du nombre de personnes méconnaissant leur infection. Cette hypothèse ne semble cependant pas déraisonnable dans la mesure où une atteinte hépatique sévère est peu probable dans cette population n’ayant pas connaissance de leur infection (donc très probablement asymptomatique). En outre, l’excès de mortalité associé au VHC décrit dans la littérature concerne des patients qui sont pris en charge dans les services cliniques pour leur hépatite C, soit des patients

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présentant très certainement plus souvent des formes avancées de la maladie [218].

Enfin, du fait de données parcellaires, nous n’avons pas pu tenir compte des migrations. Cela a pu conduire à une sous-estimation du nombre de personnes méconnaissant leur infection chronique par le VHC, mais celle-ci est probablement limitée, du fait du faible poids des personnes migrantes parmi la population non diagnostiquée en 2004 (moins de 15%) [138] et de flux migratoires peu modifiés depuis 2004 (Insee).

L’impossibilité de calculer une variance globale à l’estimation du nombre de personnes méconnaissant leur infection a impacté la prise en compte de l’incertitude de l’estimation du nombre de personnes ayant connaissance de leur hépatite C chronique, qui combine donc l’intervalle de crédibilité de l’estimation du nombre de personnes infectées et l’intervalle de plausibilité de l’estimation du nombre de personnes méconnaissant leur statut vis-à-vis de l’hépatite C.

Malgré toutes ces faiblesses, cette estimation du nombre de personnes ayant connaissance de leur hépatite C chronique constitue un ordre de grandeur (probablement la fourchette haute), permettant la construction de la cascade de prise en charge de l’hépatite C pour l’année 2011.

5. Implication

L’implication dans l’estimation du nombre de personnes infectées a été décrite dans le chapitre précédent.

Concernant l’estimation du nombre de personnes non diagnostiquées, l’implication a consisté, avec l’appui des co-auteurs, en :

 La mise au point de la méthode d’estimation,  La réalisation de la recherche bibliographique,  Le choix des paramètres,

 La réalisation de l’analyse de données,

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