R ESISTANCE DES PLASMODIUM

Le seul vrai problème est constitué par la résistance de P. falciparum aux schizonticides sanguins. On verra apparaître une résistance à la chloroquine qui constitue le problème de loin le plus gênant, car ce médicament n'a pas son pareil quant à la sécurité d'emploi, la facilité d'administration et le coût modeste.

Elle existe en Asie, du Vietnam à l'Inde et de la Malaisie à la Nouvelle-Guinée. En Afrique au sud du Sahara, la résistance est apparue partout mais elle est moins marquée à l'ouest. En Amérique du Sud, elle existe par endroits, dans la plupart des pays où le paludisme sévit (figure 7).

Apparaît aussi une résistance à la quinine, surtout en Asie où il est nécessaire d'augmenter les doses et d'y associer les tétracyclines pour venir à bout de certains accès cliniques. Dans beaucoup de régions d'Afrique aussi, les doses de quinine habituelles ne suffisent plus.

32 Une résistance aux antifoliniques existe aussi partout par petits foyers et survient très rapidement après utilisation sur large échelle de la pyriméthamine ou des biguanides.

Le résultat le plus inquiétant est l'observation d'isolats de Guyane française présentant une résistance très élevée aux dérivés de l'artémisinine. Ces premiers cas de résistance in vitro à l'artémisinine sont de mauvais augures, les dérivés de l'artémisinine constituant la pierre angulaire de la plupart des associations médicamenteuses préconisées à l'heure actuelle. (2)

En 2009, les systèmes de surveillance et les recherches soutenus par l’OMS pour surveiller l’efficacité des antipaludiques dans les pays fournissent actuellement de nouvelles preuves de l’émergence de plasmodies résistantes à l’artémisinine le long de la frontière séparant le Cambodge de la Thaïlande. (Weekly Epidemiological Record Bulletin, 13 March 2009, vol. 84, 11/12)

Figure 7 : les zones de forte résistance de Plasmodium falciparum dans le monde. (Source : www.rollbackmalaria.org)

1.9. PRÉVENTION.

Les méthodes utilisées pour empêcher la maladie de se répandre, ou pour protéger les habitants des zones endémiques, incluent la prophylaxie par la prise de médicaments, l'éradication des moustiques et la prévention des piqûres de moustiques.

33 Pour que le paludisme puisse exister de façon continue à un endroit, il faut une combinaison de facteurs : forte densité de population, fort taux de transmission des humains aux moustiques et réciproquement. Si un de ces facteurs diminue, le parasite finit par disparaitre, comme en Amérique du Nord et en Europe. Inversement, le parasite peut être réintroduit dans une région et y survivre si ces facteurs sont réunis.

Certains chercheurs affirment que la prévention du paludisme serait plus efficace financièrement que son traitement à long terme ; mais les frais à engager pour cela sont trop importants pour les plus pauvres. L'économiste Jeffrey Sachs estime ainsi que le paludisme pourrait être contrôlé avec 3 milliards de dollars US par an.

Afin d'atteindre les objectifs du millénaire pour le développement, l'argent actuellement alloué à la lutte contre le Sida devrait être réaffecté à la prévention du paludisme, ce qui bénéficierait davantage à l'économie africaine.

Certains pays comme le Brésil, l'Érythrée, l'Inde ou le Viet Nam ont réussi à réduire le fléau du paludisme. L'analyse de ces programmes montre que de nombreux facteurs ont dû être réunis pour lutter avec succès contre la maladie, qu'il s'agisse des financements, de l'action de l'État et des ONG, ou de l'action concrète des travailleurs sociaux. (1 ; 3)

Schémas prophylactiques

Outre la protection contre les moustiques (moustiquaires imprégnées d’insecticides, insecticides en spray dans la maison, répulsifs antimoustiques et fumigations) qui est la mesure de prévention la plus sûre, la prise d’une chimioprophylaxie reste recommandée pour les voyageurs et les immigrés non immuns entrant dans une région endémique.

Aucun schéma n’offre une sécurité totale à cause de la résistance de P. falciparum vis-à-vis des antipaludiques utilisables au long cours (prix, compliance, innocuité). Une mise à jour des recommandations détaillées par pays est effectuée chaque année dans le Bulletin Epidémiologique hebdomadaire publié par l’OMS.

La prophylaxie dépendra de la région concernée (il faut distinguer l’Afrique… et le reste du monde) et est basée sur l’évaluation du rapport bénéfice/risque.

5 possibilités (pour les séjours de moins de 3 mois) :

• Chloroquine ou Nivaquine® (adultes et enfants)

• Chloroquine + proguanil (Paludrine 100 mg) : (adultes et enfants, tolérance moyenne et problème de résistance qui pourrait donner lieu à une « non recommandation »)

• Méfloquine (Lariam) (adultes et enfants, attention aux antécédents neuro-psychiques, convulsions… cas de suicides répertoriés, tolérance moyenne)

• Atovaquone + proguanil (Malarone) (action causale, bonne tolérance mais coût élevé)

• Cyclines (Doxypalu) (contre-indiqué pendant la grossesse et chez l’enfant et problème de photosensibilisation)

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Prophylaxie des expatriés/séjours prolongés :

Par sa contrainte, son coût ou encore sa tolérance, cette prophylaxie pose des problèmes complexes.

L’utilisation de Lariam® est possible mais le coût est élevé. Il existe deux situations « endémo-géographiques » :

en Asie, ou en zone urbaine de l’Amérique latine, le risque de transmission est faible à très faible et la chimio-prophylaxie n’est donc pas indiqué au long terme.

en Afrique sub-saharienne, le risque palustre est très important, par conséquent, la mise en place d’un traitement au long cours est conseillée, on prescrit la chloroquine associée à proguanil (seule prophylaxie conseillée pendant la saison des pluies) ou de la méfloquine.

On n’entreprend pas de chimioprophylaxie ou de traitement au coup par coup. Chez les femmes enceintes et les jeunes enfants, l’association chloroquine/proguanil est un impératif. (8 ; 11)