Matériel et méthodes
VII DISCUSSION
5. Erreurs techniques :
5. Erreurs techniques :
La stabilité de l’ECMES est liée au caractère symétrique du montage, au positionnement des forces de correction opposées à celles du déplacement, au diamètre suffisant des broches. Le chirurgien doit donc s’adapter à différentes situations, les analyser et les traiter de façon idéale. L’insuffisance du diamètre des broches conduit souvent à une flexion des implants et à une angulation inacceptable du foyer de fracture. C’est insister à nouveau sur la règle minimale des 40% de leur diamètre par rapport au diamètre endomedullaire. L’asymétrie ne doit pas être privilégiée, sauf après en avoir démontre la nécessite. Les deux broches de même diamètre, sont introduites au même niveau, courbées et cintrées de façon identique afin de se faire face et sans se croiser au niveau du foyer de fracture. Les broches se croisent donc au dessus et au dessous du foyer de fracture. Les broches ne sont pas enroulées sur elles même : lors de la progression de la 2e broche, les mouvements de la rotation alternes sont dans un sens puis dans l’autre afin d’éviter que la 2e broche ne croise 3fois, voire 4fois, la première. La qualité de la réduction ne serait alors plus sous la maîtrise du chirurgien mais liée à l’enroulement des broches. Lorsque l’insuffisance de réduction est vérifiée en peroperatoire et qu’il existe un défaut technique, le plus simple est de reprendre chirurgicalement le montage, par une construction idéale. Dans de rares circonstances, l’ajout d’une 3e broche peut aider à corriger un déplacement résiduel. Sa force est placée de façon à s’opposer à la déformation. Ailleurs, nous touchons aux limites de la technique et plusieurs solutions sont offertes : soit la correction à l’aide d’une immobilisation plâtre avec une éventuelle gypsotomie soit l’utilisation d’une autre méthode chirurgicale comme un clou centromédullaire si l’age le permet ou un fixateur externe.
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6. Comparaison des différentes techniques:(29)(36)
Une étude récente a été réalisée à l’hôpital d’enfant à Toronto par
Leonhard E. Ramseier ayant pour objectif la comparaison entre 4methodes de traitements des fractures du fémur. Il s’agit d’une étude rétrospective allant de 1995 à 2005, sur 194fractures du fémur chez 189 patients. Quatre techniques chirurgicales ont été utilisées chez ces patients :
-embrochage centromédullaire élastique stable -fixation externe
-Embrochage centromédullaire rigide -plaque vissée
Embrochage centromédullaire élastique stable dans les fractures diaphysaires du fémur chez l’enfant 60 A et B : ECMES C : fixateur externe D : embrochage rigide E : plaque
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Les résultats de cette étude sont représentés au niveau du tableau suivant :
Total ECMES Fixateur externe Embrochage rigide Plaque Fractures 194 105 33 37 19 Patients 189 104 32 37 17 Durée d’hospitalisatio n en jours 5 5 7 6 6 Durée consolidation en mois 12 11 16 10 13 échec réduction 6% 2% 30% 0 0 Désunion 6% 7% 9% 3% 5% Récidive 6 2 3 0 1 Infection 3 0 2 1 0 Reprise chirurgicale 14% 8% 52% 3% 11%
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L’équipe de Toronto est ressortie de cette étude avec la conclusion que le plus grand risque de complications est en rapport avec la fixation externe. D’un autre coté les trois autres groupes de techniques n’ont pas montré de différence significative. Par ailleurs la technique préférentielle reste l’embrochage centromédullaire élastique quand ses étapes sont bien respectées, il donne de meilleurs résultats avec le moins de complications. Cependant toutes les fractures ne peuvent être traitées par l’ECMES. Sans oublier l’expérience de l’équipe chirurgicale.
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Comparaison Des Differentes Techniques
A : avantages D : désavantages
Plaque Enclouage rigide Enclouage élastique Fixateur externe A intervention aisée toujours utilisable mobilisation appui immédiat mobilisation -intervention aisée -Mobilisation immédiate -pas de « stress shielding »
-risque septique peu élevé -préservation des cartilages -Cicatrices peu étendues -intervention aisée -matériel modulaire -correction secondaire possible -mobilisation D allongement vicariant risque septique fracture itérative Ablation++ nécrose de la tête risque septique contrôle de la rotation Risque nerveux amplificateur -chirurgie -contrôle de la rotation -amplificateur(rayonX) -ablation de matériel -encombrement -infection -reprise chirurgicale++
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« La morbidité de la fixation externe est très élevée. Ce mode d’ostéosynthèse ne doit pas être utilisé de façon routinière dans les fractures de l’enfant. Il doit être réservé aux cas difficiles : fractures multiples, largement exposées ou polytraumatismes. »
T.Siquier, Ch.Glorion, JC.Pouliquen
7. COMPLICATIONS :(23)(10)(30)
Tout en admettant que l’embrochage centro-médullaire soit une procédure peu invasive, il reste plus invasif que le traitement orthopédique et doit par conséquent n’être recommandé que si le résultat fonctionnel optimal ne peut être obtenu par réduction fermée et immobilisation plâtrée. De ce fait, le traitement orthopédique doit emporter la majorité des indications.
Les principales complications sont :
problèmes de broches : sont à l’origine d’un grand nombre de doléances voire de reprises chirurgicales fort heureusement assez rares .on peut observer une érosion cutanée, qui si elle n’est pas traitée rapidement peut être à l’origine d’un sepsis. C’est pour cela une attention toute particulière doit être portée sur l’abord ainsi que sur la coupe à la fin de l’intervention.
migration des broches
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ulcération cutanée sur la pointe de la broche, en particulier dans les fractures obliques ou un léger glissement de foyer de fracture peut faire migrer de quelques millimètres les broches vers le bas imposant alors une recoupe de celle-ci
pseudarthose peut également se voir par utilisation de broche de diamètre insuffisant ou à la suite d’erreur technique.
retard de consolidation déplacements secondaires
inégalité des membres : complication habituelle des fractures du fémur de l’enfant semble être minime au cours du traitement par ECMES, ceci est dû au tassement et au télescopage du foyer fracturaire provoqués par la mise en charge précoce.
La raideur du genou observée est un incident dû à l’irritation des muscles vastes par les broches et qui disparaît complètement après l’ablation et la rééducation.
complications vasculaires : doivent être citées même si elles sont rares. Elles pourraient survenir au moment de la trépanation métaphysaire par fausse route.
risque d'irradiation pour le chirurgien qui semblerait, avec les amplificateurs de brillance moderne à mémoire, limité.
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