Endoscopie digestive :

La FOGD reste l’examen de choix pour le diagnostic positif, car elle permet la visualisation de cheveux enchevêtrés pathognomoniques du TB. Elle peut, parfois, avoir un intérêt thérapeutique en permettant l’extraction endoscopique de petits trichobézoards. Cependant, à cause du volume du TB, cette extraction est dans la majorité des cas impossible, et toute tentative comporte un risque de lésions œsophagiennes graves [53].

La fibroscopie œsogastroduodénale est également la technique de choix pour classifier les bézoards. Les trichobézoards sont noirs comme du goudron, tandis que les phytobézoards sont multicolores variant du jaune au brun ou au vert [50].

Cependant dans le TB géant, la fibroscopie est insuffisante, elle ne permet pas d'évaluer l'extension au niveau des anses jéjuno- iléales. Dans ces cas, l'imagerie retrouve tout son intérêt [80].

Une FOGD a été réalisée chez notre patiente et a objectivé : une formation gastrique intraluminale faite de cheveux entrelacés mêlés à des aliments occupant tout l’estomac correspondant à un trichobézoard.

Figure 20 : Vue endoscopique montrant le trichobézoard qui est constitué par un conglomérat de cheveux solidifié par des incrustations digestives [50].

2. Radiologie :

L'aspect radiologique du TB est caractéristique : qu'il soit sur l'abdomen sans préparation, le transit œsogastroduodénal, l'échographie, la tomodensitométrie abdominale ou l'imagerie par résonance magnétique abdominale.

Le recours à l'un ou à l'autre de ces examens, est fonction du tableau clinique. Les résultats constatés sur chaque examen vont permettre d’orienter ou de poser le diagnostic du TB.

a. ASP :

Il reste un examen de radiologie conventionnelle simple, le plus demandé, facilement accessible et riche en renseignements.

En dehors des complications, il peut mettre en évidence une masse moulant l’estomac, piquetée, hétérogène, radio-opaque, épousant la convexité gastrique et ayant l’apparence de résidus alimentaires gastriques permettant d’évoquer le diagnostic [81]

La radiographie d'abdomen sans préparation montre souvent une grisaille de l’HCG et une masse envahissant la poche à air gastrique [1,41,82] (Figures 19 et 20).

Figure 21 : Radiographie d’abdomen sans préparation : bézoard formant une masse moulant tout l’estomac (flèches) [81].

La radiographie de l’abdomen sans préparation permet également de poser le diagnostic de certaines complications :

 Syndrome occlusif : l’ASP montre des niveaux hydro-aériques de type grêliques. Cependant, elle permet rarement de retrouver la masse en cause dans l’occlusion : risque de confusion avec des selles ou un abcès [1] (Figure 21).

 Perforation gastrique : l’ASP montre un pneumopéritoine sous forme de croissant gazeux sus hépatique en position debout, mais il est le plus souvent discret et nécessite l’insufflation d’air intra gastrique [75] (Figure 22).

 Pneumatose linéaire : avec image « en grappe de raisin » en regard de la paroi gastrique, elle signifie la présence de gaz en intra-pariétal évoquant une ischémie secondaire à une compression de la paroi (Figures 23 et 24) [56,86].

Figure 25 : ASP montre une distension de l'estomac avec un bord périphérique d'air et la partie distale de la sonde naso-gastrique [86].

b. Echographie abdominale :

C’est l’examen de première intention à pratiquer devant une masse abdominale [19].

Elle permet le diagnostic dans un contexte clinique particulier. Le trichobézoard se présente sous forme d’une masse hétérogène hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur occupant la région épigastrique et flottant dans l’estomac, ressemblant à un calcul intra-digestif. Le diagnostic différentiel peut se poser avec les masses calcifiées en particulier le kyste hydatique type V. Dans ce dernier cas, l’ASP permet de redresser le diagnostic [19,57,67]. Mais sa sensibilité serait pauvre, de l’ordre de 20 à 60 % [57] (Figure 25, 26, 27 et 28).

L’échographie est cependant limitée pour le bilan d’extension et la recherche de multiples localisations (parfois très difficile aussi au scanner). En cas de lésion trop profonde ; l’existence d’un cône d’ombre postérieur doit permettre de différencier bézoard et matières fécales en stagnation dans le colon. La différence peut être plus difficile avec un iléus biliaire devant un syndrome occlusif [88].

Figure 27 : Échographie abdominale : Grande échogénicité épaisse et anormale (flèches rouges ouvertes) avec cônes d’ombres postérieures sales (Sh) s'étendant de la zone sous-diaphragmatique gauche jusqu'à la zone sous-hépatique droite. En raison de l'ombrage postérieur étendu, la taille exacte, la texture interne et l'étendue de la masse ne peuvent

Figure 29 : Échographie abdominale : masse hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur de siège épigastrique [19].

c. TOGD :

Le transit œsogastroduodénal pose le diagnostic de bézoard gastrique dans la totalité des cas et permet de préciser l’extension au niveau duodéno-jéjunal [19]. Mais il reste rarement utilisé, car il a été supplanté par la TDM [19,51].

Le TB se présente comme une image lacunaire aux bords nets, ou plus souvent sous forme d’un défaut de remplissage inhomogène de l’estomac, parfois sous forme d’un arrêt cupuliforme du produit de contraste [19,57] (Figures 29 et 30).

Avec une petite quantité de baryum, la boule de poils se couvre et devient visible. Quand la masse est bien imprégnée par la baryte, elle prend l’aspect de « mie de pain » assez caractéristique. Le caractère essentiel est la mobilité du corps étranger selon les différentes positions. Cette mobilité est faible ou absente dans le trichobézoard géant [19,89].

La densité positive de la masse due au produit de contraste résiduel peut être observée sur les films retardés [89].

Le TOGD permet aussi de rechercher une image d’ulcère ou une dilatation gastrique [19].

En cas de suspicion clinique et radiologique d’occlusion ou de perforation, la baryte est contre-indiquée, l’opacification doit être réalisée avec les hydrosolubles. En effet des complications à type d’occlusion et d’invagination secondaire ont été décrites [19].

Figure 31 : Image de transit de baryum présentant un gros défaut de remplissage marbré dans l'estomac s'étendant dans le bulbe duodénal, sans obstruction de

Figure 32 : Transit oesogastroduodénal (TOGD) : lacune occupant la totalité de l’estomac se prolongeant à travers le pylore vers le cadre duodénal [19].

d. TDM abdominale :

Dans la démarche diagnostique, la tomodensitométrie (TDM) apparaît comme l’examen de référence. Sa sensibilité serait de 97 %, en utilisant à la console, les paramètres – 100 et 500 UH. Ce sont les paramètres de visualisation idéaux pour déceler toutes les bulles d’air, qu’elles soient endoluminales, pariétales ou intrapéritonéales [57] (Figure 31).

Le TB apparaît en TDM sous forme d’une masse de volume variable, hétérogène, occupant presque la totalité de la lumière gastrique et constituée d’une multitude de cercles concentriques de densités différentes réparties en bulbes d’oignon [19]. Cette masse, hypodense par rapport au contenu alimentaire de l’estomac, a tendance à flotter au niveau de l’interface air-eau. L’utilisation d’une fenêtre « parties molles » en améliore la sensibilité [88] (Figure 33, 35 et 37).

Deux signes pathognomoniques et constants sont la présence de bulles d’air minuscules dispersées au sein de la masse et l’absence de toute attache de celle-ci à la paroi gastrique. La tomodensitométrie permet de précelle-ciser sa taille et son étendue [19,89]. Dans certains cas, le bézoard apparaît tissulaire, sans bulles d’air [57] (Figure 36 et 37).

L’analyse de la TDM nécessite une lecture attentive à la recherche d’une deuxième localisation [58]. Car les localisations intestinales, en particulier quand elles ne sont pas obstructives, peuvent passer inaperçues [58,85] (Figure 34 et 35).

La TDM avec opacification du tube digestif a un intérêt moindre dans le diagnostic de TB gastrique. Cependant, la TDM garde une place prépondérante avec une bonne sensibilité et spécificité dans le diagnostic préopératoire des occlusions du grêle associées à un TB [58] (Figure 32).

Cependant, la TDM ne permet pas de préciser le type de bézoard ; sa nature sera identifiée grâce à l’anamnèse, la fibroscopie digestive et l’exploration chirurgicale [58].

En cas de complication occlusive du TB, l’analyse tomodensitométrique permet d’apprécier les signes de souffrance de l’intestin grêle ainsi que la topographie exacte de l’obstacle, permettant ainsi un choix thérapeutique adéquat [58].

Le diagnostic différentiel se pose, en cas de localisation intestinale associée, avec le feces sign qui se présente à la TDM comme une image de granité d’allure stercorale au sein de la lumière de l’intestin grêle. Cependant, le

feces sign est souvent plus long qu’un bézoard et occupe plusieurs segments

digestifs

Notre patiente a bénéficié d’une TDM abdominale qui a mis en évidence une image hétérogène de siège intra gastrique.

Figure 33 : Image tomodensitométrique axiale montrant la grande masse hétérogène gastrique intraluminale. Le pneumopéritoine est également visible

Figure 34 : Image tomodensitométrique coronale après l'administration orale d'un produit de contraste montre une grande masse hétérogène dans l'estomac avec une

Figure 35 : TDM abdominale en coupe axiale montrant un énorme trichobézoard occupant la totalité de l’estomac (flèche) [58].

Figure 36 : TDM abdominale en coupe axiale montrant un bézoard (flèche) dans une anse grêle [58].

Figure 38 : TDM abdominal, ingestion du PDC, en position couchée, montrant la non-adhérence de la masse à la paroi de l'estomac [89].

Figure 39 : TDM abdominal simple montrant une masse intragastrique constituée d'anneaux concentriques comprimés avec de l'air, des débris et du baryum

e. IRM abdominale :

À notre connaissance, la réalisation d’une IRM pour le diagnostic ou l’extension du trichobézoard n’est rapportée qu’à trois reprises dans la littérature.

Dans la première observation rapportée par Sinzig et al, l'IRM a montré un estomac très distendu contenant une masse s'étendant du cardia à la région pylorique. Cette masse était caractérisée par une très faible intensité de signal similaire à celle de l'air sur des séquences pondérées T1, T2 et T2 avec suppression de graisse. Il n'y avait presque pas d'air et pas de liquide dans l'estomac. Le diagnostic d'un bézoard a été posé. Au niveau de la petite courbure, dans la région prépylorique, il y avait un épaississement de la paroi gastrique avec un signal élevé dans les couches gastriques internes sur les images pondérées T2, interprété comme une inflammation de la paroi gastrique compatible avec une gastrite. Les images sagittales et coronales ont également montré un défaut de la paroi gastrique s'étendant jusqu'aux couches extérieures à côté de la surface séreuse. Une étude au baryum a confirmé le bézoard et a démontré l'ulcère gastrique [90] (Figures 38 et 39).

Dans la deuxième observation rapportée par Ben Cheikh et al, les auteurs ont essayé d’augmenter le contraste spontané (sans injection de Gadolinium) au sein de l’estomac en faisant boire à la jeune patiente une quantité suffisamment importante d’eau (franc hypersignal spontané sur les séquences en pondération T2) juste avant la réalisation de l’examen par IRM. Cette manipulation s’est montrée efficace en permettant de bien délimiter la masse, d’en préciser l’extension et d’éliminer certaines complications (un ulcère ou des fragments migrés). Ainsi, ce protocole a permis le diagnostic et le bilan préopératoire de ce TB sans examen irradiant ni injection de PDC, ni recours à l’endoscopie [88].

L’IRM a confirmé la présence d’une large masse intra-gastrique, visualisée en hyposignal sur les séquences en pondération T1 et T2, avec en son sein des structures linéaires de signal discrètement plus intense correspondant selon toute vraisemblance à des structures capillaires. Par ailleurs, l’IRM a permis de préciser l’extension du trichobézoard dans le premier duodénum [88] (Figure 40).

Tandis que dans la troisième observation, l’IRM décrivait une grande structure intra-gastrique en forme de haricot en vrac, couvrant plus de la moitié du contenu gastrique, sans signe de métastases ou de ganglions lymphatiques élargis [91].

Figure 40 : Image d’IRM en séquence T2 pondérée : coupe coronale montrant un estomac distendu contenant une masse de signal d'intensité très faible et légèrement inhomogène. Il y a épaississement de la courbe inférieure avec un signal élevé (flèche

Figure 41 : Image d’IRM en séquence T2 pondérée : Coupe sagittale montrant l'ulcère gastrique (flèche courte). Le gaz dans une boucle intestinale adjacente montre presque

Figure 42 : Examen IRM : Coupes coronale et axiale en pondération T2 après ingestion d’eau montrant la masse intra-gastrique en hyposignal et son extension vers le

3. Biologie

Le TB n’induit pas systématiquement des perturbations profondes des paramètres biologiques. Les examens biologiques ne sont pas spécifiques, ils permettent surtout d’évaluer le retentissement du TB sur l’état général.

a. NFS :

De Bakey et Ochsner ont rapporté que 62% de leurs patients ont un taux d’HB<10g /dl [92].

Cette anémie est le plus souvent ferriprive, de type hypochrome microcytaire. Elle peut être induite et/ou aggravée par deux mécanismes distincts [20]:

 Le premier est la présence d’une gastrite ou d’un ulcère gastrique secondaire à l’irritation du trichobézoard, aboutissant à un saignement chronique.

 Le second mécanisme est l’importante réduction de la surface d’absorption gastroduodénale, le ralentissement du transit gastrique et l’impaction alimentaire dans le trichobézoard.

Un troisième mécanisme peut être incriminé : c’est le manque d’apport chez les patients souffrant d’un trouble de comportement alimentaire, comme le pica (la contrainte d'ingérer des substances non nutritives) [93].

Dans certains cas, on peut retrouver une anémie mégaloblastique secondaire à un déficit d’absorption de la vitamine B12 [94], ou une anémie normochrome normocytaire [78].

Une hyperleucocytose à prédominance neutrophile peut également être retrouvée sur la NFS, elle est surtout présente en cas de complications [50,57].

b. BHE :

L’ionogramme peut parfois révéler une protidémie avec hypo-albuminémie, secondaire à la malabsorption, à la malnutrition ou à la gastro-entéropathie protéinique [1,50,95]. Une hypoglycémie peut également être retrouvée [50,96]. Dans certains cas compliqués, une hyponatrémie a été rapportée causant des crises convulsives par sa profondeur [58].

Le profil psychologique, souvent particulier du malade (anorexie mentale), peut aussi être en cause ou aggraver ces troubles hydro-électrolytiques [56,59].

c. Autres :

La VS et la CRP peuvent être accélérées en cas de perforation ou d’autres complications [34,56,57].

Les enzymes pancréatiques peuvent également être perturbées signant la complication du TB par une pancréatite aigüe [20,82].

La bilirubine est augmentée en cas d’obstacle des voies biliaires causant un syndrome de cholestase clinique et biologique [97].

Une insuffisance rénale aigue peut survenir également, avec augmentation de l’urée et de la créatinine, particulièrement en cas de complications [58].

Le bilan biologique de notre patiente montrait une discrète anémie hypochrome avec une hypoprotidémie à 60 g/L et une hypoalbuminémie à 30g/L.

C. Evolution :

Sur le plan clinique, les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes. Ceci est dû à l’évolution généralement longue et insidieuse des trichobézoards pouvant atteindre plusieurs années avant les premières manifestations, car il y a une bonne tolérance de ce corps étranger qui augmente progressivement de volume tant que la trichotillomanie et la tricophagie persistent [18,98].

A notre connaissance, la résolution spontanée de TB n’a jamais été rapportée dans la littérature. Cependant, l’émission de cheveux mélangés à des selles ou lors de vomissements est souvent rapportée, ces derniers étaient considérés par le malade et son entourage comme la levée d’un ensorcellement [68,79].

D. Complications :

Le retard diagnostic explique la survenue fréquente de complications, qui peuvent constituer les circonstances de découverte. Leur taux est estimé entre 11 et 90% des cas [99].

Ces complications peuvent être traumatiques, mécaniques ou secondaires au syndrome de malabsorption.

1.

Le TB étant un corps étranger indigestible, il irrite la muqueuse gastrique et peut être responsables de lésions notées sur les examens endoscopiques ou en peropératoire sous forme d’érosions [78,100,101] (Figure 40).

Cette gastrite est souvent la première complication à apparaitre, elle peut évoluer vers d’autres complications, à savoir l’ulcère gastrique, la perforation ou le saignement [20].

Figure 43 : Vue opératoire : gastrite hypertrophique sévère dans la région du pylore [101].

b. Ulcères gastriques :

Les plus gros TB entrainent une réduction de l'apport sanguin à la muqueuse gastrique, provoquant une ischémie puis une ulcération, généralement le long de la courbure gastrique inférieure, où l'apport sanguin est limité [76].

Ces ulcérations peuvent elles-mêmes être à l’origine d’autres complications, à type de spoliation sanguine occasionnant une anémie, d’une hémorragie digestive ou même d’une perforation gastrique [20,75].

Ils présentent également les mêmes risques évolutifs que les ulcères chroniques [18].

Figure 44 : Gastroscopie (Grand ulcère hémorragique au niveau de la grande courbure de l'estomac, grand trichobézoard solide) [91].

c. Hémorragies digestives hautes :

Elle peuvent être la complication d’une gastrite hypertensive ou d’un ulcère [41,56,102].

d. Perforation gastrique :

Une revue de 108 cas de TB dans la littérature menée par Gorter et al a montré que la complication la plus courante est la perforation, survenant dans 10,1 % des cas [103].

Les mécanismes physiopathologiques exacts des perforations gastriques secondaires au TB sont inconnus, mais une nécrose par pression et une irritation de la muqueuse gastrique ont été impliquées. Ces dernières constituent également les principaux facteurs incriminés dans les gastrites et les ulcères gastriques, ce qui explique que la perforation peut découler de ces complications plus chroniques [54,56].

De plus, l’obstruction pylorique pourrait être un autre facteur menant à une perforation gastrique puisque le péristaltisme exercé contre une barrière fermée pourrait contribuer à affaiblir davantage les tissus compromis. En fin de compte, la combinaison d'un affaiblissement anatomique par des mécanismes mécaniques/irritatifs, d'une capacité de guérison compromise par la mauvaise vascularisation et de microtraumatismes répétés au niveau d’une zone discrète de la muqueuse gastrique contribuent probablement au mécanisme de perforation [56].

La perforation gastrique est dans la majorité des cas responsable d’une péritonite, qui peut engager le pronostic vital et qui nécessite une intervention chirurgicale urgente [76]. Rappelons d’ailleurs que le premier cas de TB humain

a été décrit par Baudamant, lors de l’autopsie du corps d’un homme de 16 ans décédé à la suite d’une péritonite par perforation gastrique [9].

Dans certains cas, les perforations gastriques, en particulier bouchées, peuvent se compliquer par un abcès sous-phrénique, péri-gastrique ou de la paroi abdominale [56,59].

e. Pancréatite aigüe :

Selon Gorter et al, la survenue de pancréatite au décours d’un trichobézoard est retrouvée dans 0.92% des cas [103].

Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été décrites : Shawis et Doig ont rapporté une pancréatite secondaire à une obstruction de l’ampoule de Vater par un œdème dû à une irritation par l’extrémité du bézoard [104]. L’irritation pancréatique par la masse intra-gastrique peut également être mise en cause dans la pancréatite [20].

Cependant, une pancréatite aigüe réactionnelle à une perforation gastrique a aussi été rapportée [103].

2.

L’augmentation progressive de la boule de cheveux peut entrainer des sténoses gastriques ou intestinales.

L’occlusion grêlique par le TB est très rare, rencontrée dans 10 % des cas seulement [58]. Elle est souvent la conséquence d’un enclavement d’une partie du TB [68,69]:

 Un trichobézoard intestinal secondaire à la migration dans le grêle d’une partie ou de la totalité du trichobézoard gastrique.

 Un trichobézoard à queue en amont d’une sténose ou de la valve iléocæcale.

Le patient se présente avec des douleurs abdominales, des vomissements postprandiaux et un arrêt des matières et des gaz et peut aller jusqu’à une altération de l’état général [15].

L’ASP permet de poser le diagnostic par des niveaux hydro-aériques de type grêliques plus larges que hauts [57].

b. Invagination intestinale aigüe :

Le prolongement intestinal d’aval du TB forme une corde qui gêne le péristaltisme intestinal et favorise l’empilement des anses et les invaginations [81].

L’invagination intestinale peut être la cause d’une occlusion, mais souvent, l’absence de syndrome occlusif clinique peut être expliquée par le caractère intermittent et spontanément réduit des invaginations [4].

Le scanner abdominal peut montrer de multiples images arrondies centrées sur la lumière du duodénum et du grêle, formées des parois digestives épaissies et télescopées et du mésentère congestif et œdématié, formant une image « en cible ». Cet aspect était typique d’un boudin d’invagination intestinale [4] .

Figure 46 : Coupe axiale. Multiples images arrondies «en cible» centrées sur la lumière du duodénum et du grêle proximal (flèches creuses) en rapport avec des boudins d’invagination intestinale. Le TB est visible au niveau de l’estomac (astérisque) avec du