Elaboration d'un arbre décisionnel

Cette hétérogénéité globale de pratiques, marquée par l'absence de protocole de prise en charge commun, entraine des difficultés d'adaptation pour les soignants engendrant un risque identifié pour les patients. Pour pallier à ce risque, une harmonisation des prescriptions des solutions verrous par mise en place d'un protocole à l'échelle du GHT est alors indispensable.

En se basant sur l'état des lieux de l'utilisation des solutions verrous en 2018 dans le GHT de l'Artois, un protocole d'harmonisation des prescriptions des solutions verrous a été élaboré avec une collaboration médicale et paramédicale puis validé par l'ensemble du groupe de travail. Les principes communs de prescriptions mis en évidence lors de notre étude ont donc servi de support à sa rédaction harmonisée. Ainsi nous retrouvons ces différents dogmes dans le protocole élaboré, à savoir : l'héparine comme solution verrou de première intention, l'ACTOSOLV® en verrou de dernière intention ainsi que la mise en place d'un protocole "2+1" composé de deux premières séances hebdomadaires sous TAUROLOCK HEP® puis de la troisième séance sous TAUROLOCK U®.

Le choix de la solution verrou à mettre en place s'effectuant par incrémentations successives en cas de survenue de dysfonctionnement, la présentation d'un protocole sous forme d'arbre décisionnel "à tiroir" a été celle retenue par le groupe de travail (Annexe n°4). Cette présentation permet, en parallèle, d'insister sur la nécessité de réévaluer, au cours des séances, la solution verrou prescrite et, lorsqu'elle est possible, de procéder à une tentative de décrémentation du choix. Bien que considérée centrale dans notre démarche de bon usage des solutions verrous, le prescripteur peut faire exception à la règle de décrémentation lorsque la préservation du cathéter du patient devient la seule priorité. Ainsi, parallèlement à l'élaboration de cet arbre décisionnel, un schéma détaillant l'ensemble des tentatives de décrémentation à envisager, réparties selon la solution verrou utilisée durant les

  50   séances sans dysfonctionnement et selon leur position dans l'arbre décisionnel, a été rédigé. (Annexe n°5)

Il convient alors en premier lieu de définir le dysfonctionnement comme une séance au cours de laquelle les pressions ne permettent pas d'obtenir le débit de circulation sanguine extracorporelle ou la clairance souhaités (Débit <200ml/min et/ou Clairance <180ml/min), malgré l'inversion des lignes et le rinçage des voies artérielle et veineuse avec une solution de Chlorure de Sodium isotonique.

Le premier élément clé intervenant dans le choix de la solution verrou est la présence ou non d'une contre indication de l'héparine.

La figure n°6 reprend la partie de l'arbre décisionnel de prescription des solutions verrous en l'absence d'antécédent de TIH qui contre indique l'utilisation de l'héparine. (19)

Figure n°6 : Détail de la partie de l'arbre décisionnel de prescription des solutions verrous en l'absence de contre indication de l'héparine

1_{"Se"reporter"au"schéma"spécifique"de"décrémenta5on"des"} solu5ons"verrous" 2 HEPARINE" Dysfonc5onnement"de"cathéter" lors"de"2"séances"consécu5ves" oui" TAUROLOCK"HEP®" Dysfonc5onnement" de"cathéter" TAUROLOCK"U®"puis" protocole"2+1" TAUROLOCK"U®" ACTOSOLV®" Envisager"un"changement"de" cathéter" oui" non" non" Tenta5ve"de" décrémenta5on" HEPARINE" Dysfonc5onnement" de"cathéter" non" Tenta5ve"de" décrémenta5on" oui" Dysfonc5onnement" de"cathéter" non" Tenta5ve"de" décrémenta5on" Dysfonc5onnement" de"cathéter" non" Tenta5ve"de" décrémenta5on" oui" oui"

Dans ce cas, le verrou de première intention est donc l'héparine.

En cas de dysfonctionnement de cathéter lors de deux séances consécutives, on s'oriente alors vers le TAUROLOCK HEP®. Une réévaluation s'effectuant au cours des séances de dialyse, en l'absence de dysfonctionnement, une tentative de décrémentation de solution verrou sera réalisée. Ainsi en l'absence de dysfonctionnement pendant deux séances consécutives sous TAUROLOCK HEP®, on effectue la première décrémentation, signifiant à un retour à l'héparine. Cependant, si des dysfonctionnements de cathéter surviennent à nouveau lors de deux séances consécutives sous héparine, des prescriptions de TAUROLOCK HEP® seront une nouvelle fois effectuées, mais les tentatives suivantes de décrémentation vers l'héparine seront réalisées uniquement en l'absence de dysfonctionnement pendant deux semaines consécutives.

Puis, si un dysfonctionnement survient sous TAUROLOCK HEP®, on s'oriente alors vers le TAUROLOCK U®, puis la mise en place du protocole "2+1", soit les deux premières séances hebdomadaires sous TAUROLOCK HEP® puis la troisième séance sous TAUROLOCK U®. En l'absence de dysfonctionnement pendant trois séances consécutives, on effectue la première décrémentation, signifiant à un retour à l'utilisation du TAUROLOCK HEP® après chaque séance. Cependant, si des dysfonctionnements de cathéter surviennent à nouveau sous TAUROLOCK HEP®, des prescriptions du protocole "2+1" seront une nouvelle fois effectuées, mais les décrémentations suivantes vers le TAUROLOCK HEP® seront réalisées uniquement en l'absence de dysfonctionnement pendant deux semaines consécutives.

Ensuite, si un dysfonctionnement survient lors de la prescription du protocole "2+1", on s'oriente alors vers l'utilisation du TAUROLOCK U® après chaque séance de dialyse. En l'absence de dysfonctionnement pendant deux séances consécutives, on effectue la première décrémentation, signifiant à un retour à la prescription du protocole "2+1". Cependant, si des dysfonctionnements de cathéter surviennent à nouveau lors de l'application de ce protocole, des prescriptions de TAUROLOCK U® après chaque séance seront une nouvelle fois effectuées, mais les tentatives de décrémentation suivantes vers le protocole "2+1" seront réalisées uniquement en l'absence de dysfonctionnement pendant deux semaines consécutives.

De même, si un dysfonctionnement survient lors de la prescription du TAUROLOCK U®, on s'oriente alors vers l'utilisation de l'ACTOSOLV®. En l'absence de dysfonctionnement pendant deux séances consécutives, on effectue la première décrémentation, signifiant à un retour à la prescription du TAUROLOCK U® après chaque séance. Cependant, si des dysfonctionnements de cathéter surviennent une nouvelle fois sous TAUROLOCK U®, des prescriptions d'ACTOSOLV® seront à nouveau effectuées, mais les tentatives de décrémentation vers le TAUROLOCK U® seront réalisées uniquement en l'absence de dysfonctionnement pendant deux semaines consécutives.

Enfin, si un dysfonctionnement apparaît sous ACTOSOLV®, il convient d'envisager un changement de cathéter.

Figure n°7 : Détail de la partie de l'arbre décisionnel de prescription des solutions verrous en cas de contre indication de l'héparine

La figure n°7 ci-dessus détaille la partie de l'arbre décisionnel de prescription des solutions verrous en cas de contre indication de l'héparine.

Dans ce cas, l'héparine ainsi que le TAUROLOCK HEP® ne pouvant être utilisés, le verrou de première intention est donc le CITRALOCK® 4%. En effet, l'efficacité la sécurité d'utilisation ainsi qu'un rapport bénéfice/risque favorable des solutions verrous à base de citrate 4% ont été démontrés. (27) (12) De même, la littérature fait état au minimum d'une non infériorité du citrate 4% par rapport à l'héparine en terme

CITRALOCK®* 4%* TAUROLOCK*U®* CITRALOCK®* 4%* Dysfonc5onnement*de*cathéter* lors*de*2*séances*consécu5ves* oui* non* Dysfonc5onnement* de*cathéter* non* _Tenta5ve*de* décrémenta5on* oui* Dysfonc5onnement* de*cathéter* non* _Tenta5ve*de* décrémenta5on* oui* ACTOSOLV®* Envisager*un*changement*de* cathéter* 1_{*Se*reporter*au*schéma*spécifique*de*décrémenta5on*des*} solu5ons*verrous*

de survenue de dysfonctionnements, d'infections ou de changements de cathéters et de recours à l'urokinase, tout en améliorant l'impact financier et diminuant le risque hémorragique. (28) (29) (30) (31) (32)

En cas de dysfonctionnement de cathéter lors de deux séances consécutives, on s'oriente alors vers le TAUROLOCK U®. Une réévaluation s'effectuant au cours des séances de dialyse, en l'absence de dysfonctionnement pendant deux séances consécutives, on effectue la première décrémentation, signifiant à un retour à la prescription de CITRALOCK® 4%. Cependant, si des dysfonctionnements de cathéter surviennent à nouveau lors de deux séances consécutives sous CITRALOCK® 4%, des prescriptions de TAUROLOCK U® seront une nouvelle fois effectuées, mais les tentatives de décrémentation suivantes vers le CITRALOCK® 4% seront réalisées uniquement en l'absence de dysfonctionnement pendant deux semaines consécutives.

Puis si un dysfonctionnement survient lors de la prescription du TAUROLOCK U®, on s'oriente alors vers l'utilisation de l'ACTOSOLV®. En l'absence de dysfonctionnement pendant deux séances consécutives, on effectue la première décrémentation, signifiant à un retour à la prescription du TAUROLOCK U® après chaque séance. Cependant, si des dysfonctionnements de cathéter surviennent une nouvelle fois sous TAUROLOCK U®, des prescriptions d'ACTOSOLV® seront à nouveau effectuées, mais les tentatives de décrémentation suivantes vers le TAUROLOCK U® seront réalisées uniquement en l'absence de dysfonctionnement pendant deux semaines consécutives.

Enfin, si un dysfonctionnement apparaît sous ACTOSOLV®, il convient d'envisager un changement de cathéter.

Ce travail d'harmonisation a mis en évidence la difficulté de positionner le choix des thrombolytiques en l’absence d’étude. Il a fallu arbitrer, et cet arbitrage, déjà pas évident entre les néphrologues d‘une même équipe sur 2 sites devient très compliqué entre 2 équipes différentes. Le fait qu’on alterne entre statut de dispositif médical et de Médicament pour ces spécialités ne simplifie pas non plus l’évaluation au vu des différences d’exigence entre un marquage CE et une AMM. Il est donc indispensable que notre travail soit poursuivi pour parvenir à un consensus plus large avec de véritables de données de comparaison et des critères de choix étayés.