Efficacité des différentes chirurgies de l’obésité

Les effets des principales chirurgies bariatriques, à savoir l’anneau gastrique ajustable, la sleeve gastrectomie, le by-pass gastrique Roux-en-Y (BPG) et les dérivations biliopancréatiques, sur la perte de poids, la mortalité et les principales comorbidités de l’obésité sont résumés dans le Tableau 2.

a. Sur la perte de poids

Ces 4 chirurgies entraînent une forte perte de poids sur le long terme qui est largement supérieure à celle obtenue par les traitements non chirurgicaux (Gloy et al., 2013; Sjöström, 2013). Cependant il existe une gradation de la perte de poids en fonction de la chirurgie : les dérivations biliopancréatiques sont les chirurgies qui mènent à la plus forte perte de poids (70% de l’excès de poids), suivies par le by-pass gastrique et la sleeve gastrectomie (60% et 63% respectivement) puis par l’anneau gastrique (46%) (Buchwald et al., 2009; Yip et al., 2013).

b. Sur la rémission du diabète de type II

Toutes ces techniques de chirurgie bariatrique conduisent également à une très forte amélioration voire une rémission des comorbidités liées à l’obésité. Ainsi, une rémission du diabète de type II à long terme est observée chez plus de la moitié des patients, quelle que soit la technique utilisée. Il faut rappeler que cet effet est d’autant plus remarquable qu’aucun traitement classique de l’obésité (prises en charge hygiéno-diététique et pharmacologique) ne mène à une rémission du diabète. Cette rémission est plus importante après les dérivations biliopancréatiques (95%) par rapport au by-pass gastrique (80%), qui a lui-même un effet supérieur par rapport à la sleeve gastrectomie (68%) et à l’anneau gastrique (57%) (Buchwald et al., 2004, 2009; Yip et al., 2013).

La perte de poids est connue pour être un facteur majeur dans l’amélioration de la résistance à l’insuline. Il a donc tout d’abord été supposé que les améliorations de l’homéostasie glucidique après chirurgie bariatrique étaient directement corrélées à

20 l’importance de la perte de poids. Cependant, les chirurgies comprenant un by-pass intestinal, comme les dérivations biliopancréatiques mais surtout le BPG qui a été plus largement étudié, ont rapidement démontré qu’elles induisaient des effets bénéfiques sur le métabolisme glucidique indépendamment de la perte de poids. En effet, le BPG améliore l’homéostasie glucidique très rapidement, dans la première semaine après la chirurgie et donc avant toute perte de poids significative (Pories et al., 1995; Wickremesekera et al., 2005). Ainsi, une étude a montré qu’après un BPG 30% des patients initialement diabétiques quittaient l’hôpital, en moyenne 2,8 jours après l’opération, avec une glycémie normale et plus aucun traitement pharmacologique (Schauer et al., 2003). A l’inverse, la rémission du diabète de type II est directement corrélée à l’importance de la perte de poids dans le cas des chirurgies purement restrictives comme l’anneau gastrique et la gastroplastie verticale calibrée (Korner et al., 2006; Stefater et al., 2012). Les effets antidiabétiques du BPG peuvent même entraîner chez les patients des épisodes d’hypoglycémies sévères. En effet, certains patients, en moyenne 2 à 4 ans après un BPG, présentent une hyper-sécrétion d’insuline ce qui provoque des hypoglycémies sévères et nécessite parfois de pratiquer des pancréatectomies partielles (Clancy et al., 2006; Patti et al., 2005; Service et al., 2005).

Il faut toutefois prendre en compte que le BPG, comme les autres techniques de chirurgie bariatrique, ne mène pas toujours à une amélioration ou une rémission du diabète de type II. Des études ont en effet démontré que certains paramètres sont associés à l’échec de la résolution du DT2 après BPG tels que : un diabète de type II diagnostiqué depuis plus de 10 ans, une faible perte de poids après opération, un diabète plus sévère i.e. associé à une insulino-thérapie avant l’opération, et un âge plus avancé (Chikunguwo et al., 2010; Schauer et al., 2003). De plus, même si la chirurgie bariatrique mène rapidement à une rémission du diabète de type II, cette rémission n’est pas forcément définitive et des rechutes peuvent survenir même des années après l’opération (Sjöström et al., 2004). Il n’en demeure pas moins que la chirurgie bariatrique est, de nos jours, le traitement le plus efficace du diabète de type II.

c. Sur les autres comorbidités associées à l’obésité

Les autres comorbidités liées à l’obésité sont également améliorées après chirurgie bariatrique. La chirurgie bariatrique entraîne un fort taux de rémission de l’hypertension

21 chez les patients ainsi qu’une importante amélioration de l’hyperlipidémie qui va diminuer les risques de développer des maladies cardiovasculaires (Buchwald et al., 2004; Al Khalifa et al., 2013) (Tableau 2). Exception faite de la sleeve gastrectomie, ces améliorations semblent être liées au type de chirurgie avec de plus fortes améliorations associées aux chirurgies principalement malabsorptives, puis aux chirurgies mixtes et enfin aux chirurgies restrictives. De plus, les syndromes d’apnée du sommeil sont aussi fortement améliorés après chirurgie. La plupart de ces comorbidités sont améliorées ou résolues en proportion de la perte de poids induite par ces chirurgies.

d. Sur la mortalité opératoire

La mortalité liée aux chirurgies de l’obésité est corrélée aux difficultés de réalisation de chaque procédure chirurgicale et aux complications post-opératoires de ces procédures. Ainsi, les dérivations biliopancréatiques sont associées à un fort taux de mortalité opératoire de l’ordre de 1,1%, le BPG entraîne 0,5% de mortalité, tandis que la sleeve gastrectomie et l’anneau gastriques ont les plus faibles taux de mortalité (0,3% et 0,1% respectivement) (Buchwald et al., 2004; Parikh et al., 2013).

e. Efficacité singulière de la sleeve gastrectomie

La sleeve gastrectomie semble être une chirurgie à part. En effet, bien qu’étant une chirurgie purement restrictive, elle semble avoir des effets bénéfiques supérieurs par rapport aux autres chirurgies restrictives (anneau gastrique ou gastrectomie verticale calibrée) et ces effets semblent être comparables à ceux du by-pass gastrique Roux-en-Y (Tableau 2). La sleeve gastrectomie induit une importante perte de poids (Yip et al., 2013), une forte rémission de l’hypertension (Dey et al., 2013) et du diabète de type II (Abbatini et al., 2010; Yip et al., 2013) ainsi que des effets bénéfiques sur le métabolisme glucidique indépendants de la perte de poids, comme après un BPG (Rizzello et al., 2010). Gan et al. (Gan et al., 2007) ont toutefois montré que l’arrêt des traitements antidiabétiques survenait plus rapidement après BPG qu’après sleeve gastrectomie. Il est actuellement difficile de donner une conclusion définitive sur les conséquences métaboliques de la sleeve gastrectomie car, bien qu’étant très prometteuse, c’est une chirurgie assez récente et nous ne disposons pas de données sur ses effets à long terme, contrairement au by-pass gastrique.

22 Ce travail de thèse s’inscrivant dans la meilleure compréhension des mécanismes par lesquels le by-pass gastrique induit ses effets bénéfiques, nous allons maintenant nous intéresser plus particulièrement à cette chirurgie.