Effet du traitement antirétroviral sur la quantité des lymphocytes T CD4 après douze mois

Les histogrammes ci-dessous décrivent l’influence du TAR sur le nombre de LT CD4 après douze mois de TAR, que nous nommons CD42.

Figure 9: Répartition de la population d’étude selon le nombre de lymphocytes T CD4 après douze mois de TAR.

Après douze mois de TAR, le nombre de personnes immunodéprimées a diminué de 5,84%

(soit de 31,67% après six mois à 25,83% après douze mois) tandis qu’on observe une augmentation de 0,83% (soit de 52,5% après six mois à 53,33% après douze mois) des personnes ayant entre 200 et 500 LT CD4 par microlitre de sang. Enfin, l’effectif des patients vivant avec une quantité normale de LT CD4 est passé de 19 après six mois (soit 15,83%) à 25 après douze mois de TAR (soit 20,84%).

Figure 10: Répartition du nombre de lymphocytes T CD4 après douze mois de TAR

La figure ci-dessus montre la répartition du taux de lymphocytes CD4₂ selon le sexe.

L’effectif des hommes immunodéprimés a diminué de 8,11% soit de 37,84% après six mois à 29,73% après douze mois; chez les femmes on observe une diminution de 4,82% soit de 29,91% après six mois à 24,09% après douze mois. Le nombre de personnes ayant entre 200 et 500 LT CD4 par microlitre de sang a diminué de 2,7% soit de 54,05% après six mois à 51,35% après douze mois chez les hommes tandis que chez les femmes, on observe une augmentation de 2,41% soit de 51,81% après six mois à 54,22% après douze mois de TAR.

Enfin, le nombre de patients vivant avec plus de 500 LT CD4 par microlitre de sang est passé de 3 à7 chez les hommes et de 16 à 18 chez les femmes.

Chapitre 2 : Discussion

Les nombreuses études cliniques ont permis de savoir, d'une part, que l'éradication du VIH n'est pas possible avec les moyens thérapeutiques actuellement disponibles et, d'autre part, que les interruptions de traitement antirétroviral sont délétères. Une fois le traitement antirétroviral introduit, il est primordial de le poursuivre même si la durée peut être très longue. Pour répondre à la question du moment le plus approprié pour débuter un traitement antirétroviral, il convient, par conséquent, de mettre en balance les bénéfices (diminution de la morbi-mortalité liée au VIH) et les inconvénients d'une exposition prolongée aux antirétroviraux, essentiellement les effets indésirables à long terme.

Comme la plupart des études sur les traitements antirétroviraux, notre étude a montré l’effet de ces traitements sur le nombre de lymphocytes T CD4. Elle a aussi démontré que les femmes étaient plus nombreuses dans la cohorte d’étude. Ce nombre important de femmes vivant avec le VIH a également été observé dans deux récentes études réalisées respectivement au Bénin (62,2%, [13]) et au Togo (68,6%, [14]). Cette forte présence féminine pourrait s’expliquer avant tout par l’anatomie du sexe de la femme, ensuite par la forte exposition au VIH des femmes prostituées mais aussi par la polygamie encore très présente dans les sociétés africaines. Cependant, la peur de certaines contraintes sociales peut amener les hommes à moins participer aux prises en charge thérapeutiques incluant les traitements antirétroviraux.

Le nombre moyen de lymphocytes CD4 passe de 162 cellules par microlitre de sang à l’initiation à 308 cellules par microlitre de sang après six mois puis à 361 cellules par microlitre de sang après douze mois de TAR. Ce résultat très intéressant montre un effet statistiquement significatif après six et douze mois de TAR sur le nombre des lymphocytes T CD4 (p<0,0001). Ceci est d’autant plus intéressant car la capacité de réponse des patients permettra de déterminer le moment où le traitement antiviral HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy) pourra être envisagé [15]. De même, plusieurs essais thérapeutiques ont démontré le bénéfice de l'introduction d'un traitement antirétroviral, tant en terme de survie que de réduction de la progression de la maladie chez les malades ayant un nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 200/ l [16, 17]. Même si ces patients ont un pronostic moins bon que ceux débutant un traitement avec un nombre de lymphocytes supérieur à 200/ l [18, 19], la signification pronostique du nombre initial de lymphocytes CD4 s'efface devant celle

début du traitement [8]. Cela souligne l'obligation d'efficacité immédiate du premier traitement chez ces patients, comme nous l’avons observé, afin d'obtenir la meilleure restauration immunitaire possible dans les meilleurs délais.

La proportion des patients immunodéprimés passe de 70,83% à l’initiation, à 31,67% après six mois de TAR, puis à 25,83% après douze mois de TAR. Ceci confirme l’importance des TAR chez les personnes vivant avec le VIH. Cependant, il faut remarquer qu’entre six et douze mois, il n’y a pas de variation importante de la proportion de patients immunocompétents ayant un taux de CD4 compris entre 200 et 500 cellules par microlitre de sang. Par ailleurs, il faut également remarquer que chez les femmes, les réponses obtenues sont plus satisfaisantes que chez les hommes. En effet, après six mois de TAR, l’effectif des immunodéprimés a chuté de plus de la moitié et on observe une augmentation importante des patients immocompétents [20].

Les patients de la tranche d’âge de 21 à 40 ans constituent 65% de la population d’étude. La prédominance du mode de transmission hétérosexuelle dans les régions tropicales, particulièrement en Afrique subsaharienne, peut expliquer la prévalence de la maladie dans la tranche d’âge de 21 à 40 ans et aussi le fait que cette tranche d’âge représente la population active.

L’ignorance, la négligence, la peur des préjugés, de même que le manque de sensibilisation peuvent expliquer le fait que 70,83% de la population d’étude sont immunodéprimés avant le début du TAR. Par ailleurs, un peu moins du tiers de la population d’étude est resté immunodéprimés sans doute à cause de la non-observance thérapeutique observée chez certains sujets de la population d’étude au cours du traitement. Ce taux d’immunodéprimés restant peut s’expliquer par l’influence des facteurs génétiques de ces patients, par leur nutrition et aussi par des infections opportunes. Des études approfondies doivent être réalisées pour comprendre le rôle de ces facteurs individuels dans l’immunodéficience et l’immunocompétence. Les principaux déterminants de la non-observance thérapeutique peuvent se résumer par l’oubli, le coût du traitement, l’éloignement du centre de traitement ou les effets secondaires du TAR.

L’une des limites de notre étude est la non prise en compte de certains paramètres individuels.

Si le nombre de lymphocytes CD4 est le principal élément de décision, il convient de prendre en compte également les éléments suivants : 1) le pourcentage de lymphocytes CD4 puisqu’une valeur de moins de 15 % des lymphocytes totaux est considérée comme une

situation à risque d'infection opportuniste dont il faut tenir compte, même si le nombre absolu des lymphocytes CD4 est supérieur à 200/µl [21]. La pente de décroissance des lymphocytes CD4 doit également être prise en compte ; 2) la charge virale plasmatique parce que la valeur pronostique de la charge virale à l'instauration d'un traitement est moins importante que celle des lymphocytes T CD4 lorsqu'elle est inférieure à 100 000 copies/ml. En revanche, plusieurs études de cohortes ont montré qu'une charge virale élevée (en particulier > 100 000 copies/ml) est un facteur pronostique péjoratif, quel que soit le taux de lymphocytes CD4 [18, 22, 23]);

3) l'âge du patient d’autant plus que le risque de progression est plus rapide chez les patients débutant le traitement après 50 ans [18] ; 4) une éventuelle co-infection virale (HVB, HVC) parce que le choix de l'ordre d'introduction respective du traitement de l'hépatite chronique et du VIH est très important.

CONCLUSION

Cette étude auprès des personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine du centre de santé communale d’Allada au cours de la première année de traitement a montré que l’introduction du traitement antirétroviral chez les patients vivant avec le VIH contribue à une augmentation du nombre des lymphocytes T CD4 de ces patients.

Il est important de poursuivre la sensibilisation des populations infectées en particulier auprès des femmes enceintes pour prévenir la transmission materno-fœtale par la prophylaxie antirétrovirale.

Cependant, la lutte contre le sida a été longtemps divisée entre traitement et prévention avec bien peu d’interactions. Le traitement comme outil de prévention combine ces deux actions et requiert une approche plus globale du VIH et des programmes de lutte contre le sida.

Enfin, l’introduction de nouveaux marqueurs de suivi biologique comme la mesure de l’ADN viral dans les cellules du sang périphérique ou de marqueurs d’activation cellulaire ou de l’inflammation permettra un meilleur suivi des patients et une meilleure restauration immunitaire.

SUGGESTIONS

1- A l’endroit du ministère de la santé et des représentants du programme de lutte contre le VIH/SIDA:

Doter la zone sanitaire Allada-Zè-Toffo d’un hôpital de zone moderne.

Equiper le laboratoire de la zone sanitaire Allada-Zè-Toffo d’un appareil de dosage de la charge virale afin d’améliorer le contrôle de l’efficacité de la prise en charge des PV VIH de cette zone.

Améliorer l’espace de travail du laboratoire du centre de santé communal d’Allada.

Renforcer les programmes de sensibilisation des PV VIH sur l’importance de la bonne observance du traitement sur leur état de santé.

2- A l’endroit des dirigeants de l’école polytechnique d’Abomey-Calavi:

Améliorer les conditions de mise en stage des étudiants en fin de formation.

Coordonner le déroulement des stages à travers des visites sur le terrain.

Renforcer les interactions entre les tuteurs de stage et les étudiants.

Mettre un accent particulier sur la pratique des tests de laboratoire.