DU DIABETE DE TYPE 2
II.2. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE NON PHARMACOLOGIQUE
II.2.2. Education thérapeutique du patient diabétique
L’Organisation mondiale de la santé définie l’éducation thérapeutique du patient (ETP) comme étant un processus échelonné dans le temps, intégré aux soins et mis en œuvre par différents acteurs visant à apporter de l’aide aux patients et/ou à leur entourage pour comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins et prendre en charge leur état de santé, afin de conserver et/ou améliorer la qualité de vie. Elle fait intervenir d’une façon harmonieuse plusieurs champs focalisés sur la sensibilisation, l’information, l’apprentissage, le soutien psychosocial, le traitement prescrit, les soins, l’organisation des institutions de soins et les comportements liés à la santé et à la maladie [189,190]. L'éducation thérapeutique s'inscrit donc, dans le parcours de soins individuel permettant au diabétique d’être responsable et plus autonome dans la conduite de son traitement [102].
Récemment, à l’occasion de la dernière révision des normes nationales de l’éducation d’autogestion du diabète (DSME: Diabetes Self-Management Education) le groupe de travail ADA-AADE (American Association of Diabetes Educators), a encore souligné le rôle des personnes atteintes de diabète comme étant une ressource incontournable pour atteindre le
meilleur résultat possible, surtout que 95% des soins sont pris en charge par le patient et sa famille [91]. Un soutien pour l’autogestion du diabète (DSMS: Diabetes Self-Management and Support) s’impose fortement à tous les stades de la maladie [191].
Face à l'absence de consensus international, l'éducation thérapeutique se manifeste de manière autonome dans chaque pays. Dans les pays développés, notamment au canada, aux états unis ou en Europe, la discipline se trouve actuellement très encadrée et fait intervenir souvent des équipes multidisciplinaires. Les programmes mis en place sont agrées par les autorités compétentes et sont dispensés par des professionnels (médecins, infirmiers, diététistes, experts de l’éducation physiques, psychologues, éducateurs de santé communautaires, évaluateurs pédagogiques de sessions, …). Le cadre juridique tend à limiter la pratique informelle qui demeure dans beaucoup de régions du monde [192].
L’ETP devrait concerner aussi les personnes à risque. Celle-ci a été liée à la réduction de l'apparition du diabète dans les études DPP (Diabetes Prevention Program) [78], DPS (Diabetes Prevention Study) [193] et Da Qing IGT and Diabetes Study en chine [77] tous menées sur des pré-diabétiques ayant subi une intervention intensive sur la promotion de leur mode de vie [194].
Toutefois, il reste beaucoup à réaliser surtout pour faire maintenir l’adhésion des diabétiques à la thérapie et à la qualité de vie sur le long terme. D’ailleurs, L’OMS estime que dans les pays développés, moins de 50 % des malades continuent à observer les instructions et les prescriptions après les six premiers mois de traitement [195]. Dans les pays pauvres, c’est le niveau de vie qui détermine plus que l’ignorance la non observance des visites de suivi du diabète et de ses complications [196]. Les conséquences d’une mauvaise observance sont multiples, tant économiques que médicales [197,198)].
En conclusion, la pratique de l’éducation thérapeutique du patient s’appuie sur les compétences relationnelles, pédagogiques et méthodologiques; elle nécessite des formations spécifiques [199,200].
II.2.3. Activité physique
L’activité physique est une composante importante et variable de la dépense énergétique totale. Elle est définie comme étant l'énergie résultant des mouvements induits par les muscles squelettiques. Par opposé, la sédentarité désigne le manque de l’activité physique, et elle est considérée comme le 4ème facteur de risque de décès dans le monde (6%). Elle est par ailleurs la cause principale de 27% des cas de diabète [201].
L'hypothèse d'un lien étroit entre activité physique et la survenue du diabète repose sur des études épidémiologiques qui rapportent parmi plusieurs arguments, que les populations qui ont abandonné le mode de vie rural au profit de la vie citadine, ont vu l'incidence du diabète augmenter [169]. L’exercice physique régulier associé à une alimentation équilibrée est considéré depuis longtemps comme la pierre angulaire dans la prévention et le traitement du diabète de type 2 [202].
Conscient du rôle que pourrait jouer la promotion de l’activité physique dans la lutte contre le surpoids, l’obésité et le diabète, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté en mai 2004 la résolution A/RES/66/2 relative à la Stratégie mondiale OMS pour l’alimentation, l’exercice physique et la santé [203]. En 2013, l’OMS adopte par la résolution WHA66.10, le Plan d’action mondial de lutte contre les maladies non transmissibles 2013-2020, qui comprend un ensemble de cibles à atteindre, notamment concernant la promotion de l’activité physique[201].
Chez les diabétiques de type 2, l’activité physique permet d’améliorer leur santé cardiorespiratoire, augmenter leur endurance physique, mieux maîtriser leur glycémie[204,205], réduire leur insulinorésistance, améliorer leur profil lipidique, abaisser leur tension artérielle et maintenir un meilleur contrôle du poids [37,78,206]. Elle peut aussi réduire le coût du traitement [207], améliorer la qualité de vie et le bien-être perçu [208,209] et diminuer le besoin en insuline chez les insulinotraités [102,210]. Pratiquée de manière régulière et adapté, de façon passive [211,212] ou par entraînement cardiorespiratoire modéré ou intense [213], elle est associée à une réduction très significative de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité globale, évaluée entre moins 39 % et moins 70 % durant
15 à 20 ans de suivi [214].Dans les groupes à haut risque, l’activité physique semble atténuer de 47 à 58% le risque de développer DT2. Cette réduction de l’incidence semble persister durant 10 ans à compter de l’intervention initiale[215].
Les exercices aérobiques (marche, bicyclette, jogging,..) et les exercices contre résistance (utilisation de poids ou d’appareils à contrepoids) sont recommandés chez la plupart des personnes atteintes de diabète. La marche est le type d’exercice aérobique le plus populaire et le plus facile chez les personnes diabétiques d’âge moyen ayant un excès de poids ou les personnes âgées. L’exercice contre résistance renforce la masse musculaire maigre [208] et la densité minérale osseuse [209,216], ce qui joue en faveur de l’amélioration des capacités fonctionnelles et prévient la sarcopénie et l’ostéoporose [214]. Les autres types d’exercices d’assouplissement [217], utilisant un dispositif vibrant [217] ou le tai-chi [218, 219]ne démontrent jusqu’à présent pas les mêmes ajouts de bienfaits.
Les programmes d’exercices supervisés améliorent la maîtrise de la glycémie sans qu’un régime alimentaire fasse partie du programme. Ces résultats ne sont généralement obtenus qu’après intervention nutritionnelle si les exercices ne sont pas supervisés [220,214].
L’étude de suivi de la cohorte européenne EPIC prouve pour la première fois que promouvoir la lutte contre l’inactivité physique totale indépendamment de l’IMC et du tour de taille, permet d’agir sur la mortalité [221]. A retenir cependant que la lutte contre la sédentarité ne peut remplacer les exercices d’endurance d’intensité modérée[222, 223].
Un diabétique auparavant sédentaire ayant une tolérance limitée à l’exercice peut devoir augmenter graduellement son degré d’activité physique en optant pour plusieurs courtes séances d’exercices (environ 10 mn) au cours d’une journée [214,224]. Avant de passer à des programmes d’activité physique plus ambitieux, il est recommandé de s’assurer que la personne ne présente pas d’autres maladies (antécédents cardio-vasculaires et coronariens, hypertension artérielle non contrôlée, risque de lésions du pied, rétinopathie diabétique proliférative et instable, troubles de la régulation thermique, affection pulmonaire, traitement par de l’insuline ou par un sécrétagogue de l’insuline « sulfonylurée, méglitinide ») devant
exiger des restrictions ou des précautions [10,225,226]. D’ailleurs, les dysfonctions métaboliques cardiovasculaires et neurologiques associées au diabète, ajoutées aux problèmes de santé concomitants et à l’âge avancé, réduisent la capacité de l’organisme de percevoir la chaleur et de la dissiper [227, 228].
L’observance aux différents degrés d'activité physique est corrélée positivement à l’importance des facteurs sociaux et psychologiques. Les critères les plus déterminants sont le jeune âge, le niveau culturel, l'absence de barrières de motivation, la manière de perception de la performance de la santé[102,217], et la volonté de la lutte contre l’obésité médicamenteuse[229]