Drainage du liquide synovial :

Le choix du type de drainage, percutané ou chirurgical, n'a pas été complètement codifiè. En général, utilisez une aspiration d'aiguille au début, en répétant les tapotements articulaires assez fréquemment pour éviter une réaccumulation importante de liquide. L'aspiration de l'articulation 2-3 fois par jour peut être nécessaire au cours des premiers jours. Si un drainage fréquent est nécessaire, le drainage chirurgical devient plus attractif.

L'arthrite gonococcique purulente nécessite un drainage articulaire fréquent. Cependant, les articulations des patients atteints de gonococcémie disséminée caractérisée par la triade de ténosynovite, de dermatite et de polyarthralgie nécessitent rarement un drainage chirurgical.

Le drainage chirurgical est indiqué lorsqu'un ou plusieurs des événements suivants se produisent:

47

 Le choix approprié d'un antibiotique et d'un drainage percutané vigoureux ne parvient pas à éliminer l'infection après 5-7 jours

 Les articulations infectées sont difficiles à aspirer (p. Ex. Hanche)  Les tissus mous adjacents ont infectés

Un lavage arthroscopique de routine est rarement indiqué. Cependant, le drainage à travers l'arthroscope remplace le drainage chirurgical ouvert. Avec le drainage arthroscopique, l'opérateur peut visualiser l'intérieur de l'articulation et peut drainer les adhérences de pus, de débris et de lyse.

48

3 OSTEOMYELITE : [62-66]

La chirurgie est indiquée pour l'ostéomyélite si le patient n'a pas répondu à un traitement antimicrobien spécifique, s'il existe des preuves d'un abcès persistant des tissus mous ou d'une collecte sous-périostée, ou si une infection articulaire concomitante est suspectée. Le débridement des tissus nécrotiques, l'élimination des matières étrangères et parfois la fermeture cutanée des plaies chroniques non cicatrisées sont nécessaires dans certains cas.

Bien que l'ostéomyélite vertébrale ne nécessite généralement pas de traitement chirurgical, les indications incluent une incapacité à répondre à un traitement antimicrobien, une compression neurale, une instabilité vertébrale ou un drainage d'abcès périduraux ou paravertébraux.

3.1 Antibiothérapie :

Le traitement antibiotique doit être basé sur l'identification des agents pathogènes des cultures osseuses au moment de la biopsie ou du débridement osseux.

Les cultures osseuses sont obtenues en premier, et les agents pathogènes suspectés sont ensuite couverts par l'initiation d'un traitement antimicrobien parentéral. Cependant, le traitement peut être modifié une fois l'organisme identifié. Les antibiotiques parentéraux et oraux peuvent être utilisés seuls ou en combinaison selon les résultats de sensibilité des micro-organismes, l'observance du patient.

Une antibiothérapie locale avec des billes septopales imprégnées de gentamicine, bien que disponible en Europe, est controversée. Les facteurs impliqués dans le débat comprennent la durée de l'implantation, la nécessité de l'enlèvement et le choix des véhicules de livraison non absorbables par rapport aux réservoirs bioabsorbables. L'implantation prolongée de billes d'antibiotiques et d'espaceurs reste controversée en raison du risque d'infection secondaire et de développement d'organismes résistants. L'infection secondaire provient des billes, qui peuvent servir de corps étranger lors de l'élution complète de l'antibiotique.

49

Traditionnellement, le traitement antibiotique de l'ostéomyélite doit être administré pendant 4 à 6 semaines. Cependant, si tous les os infectés sont retirés, comme dans l'ostéomyélite de l'avant-pied, l'antibiothérapie peut être réduite à 10 jours.

Les antibiotiques oraux qui se sont révélés efficaces comprennent la clindamycine, la rifampicine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole et les fluoroquinolones. La clindamycine est administrée par voie orale après un traitement intraveineux (IV) initial pendant 1 à 2 semaines et présente une excellente biodisponibilité. Il est actif contre la plupart des bactéries à Gram positif, y compris les staphylocoques. Le linézolide est actif contre les staphylocoques résistants à la méthicilline et les entérocoques résistants à la vancomycine. Il inhibe la synthèse des protéines bactériennes, à une excellente pénétration osseuse et est administré par voie intraveineuse ou orale.

Les quinolones orales sont souvent utilisées chez l'adulte pour les organismes gram-négatifs. Les quinolones ont une excellente absorption orale et peuvent être utilisées dès que le patient est en mesure de les prendre. La rifampicine a une concentration intercellulaire optimale et un bon profil de sensibilité pour les staphylocoques résistants à la méthicilline. Il est utilisé en combinaison avec des antibiotiques actifs sur la paroi cellulaire pour obtenir une destruction synergique et éviter l'émergence rapide de souches résistantes.

Une thérapie empirique est nécessaire lorsqu'il n'est pas possible d'isoler les organismes du site d'infection. [1] Les infections nosocomiales sont généralement dérivées de staphylocoques résistants à la méthicilline. Les infections contractées à l'extérieur de l'hôpital sont souvent polymicrobiennes avec la présence de bactéries gram-négatives.

L'infection peut ne pas s'améliorer en raison de la capacité des bactéries à résister aux antibiotiques.

50

Une antibiothérapie suppressive doit également être dirigée par culture osseuse et administrée par voie orale lorsque la chirurgie est contre-indiquée. Une bonne biodisponibilité, une faible toxicité et une pénétration osseuse adéquate sont des facteurs importants dans le traitement. Si l'infection réapparaît après 6 mois de traitement antibiotique suppressif, un nouveau régime à vie de thérapie suppressive peut être essayé.

Des études approfondies de thérapie suppressive avec administration de rifampicine, d'ofloxacine, d'acide fusidique et de triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant 6-9 mois ont été réalisées chez des patients porteurs d'implants orthopédiques infectés. Des études ont montré qu'après l'arrêt des antibiotiques, aucune récidive d'infection n'est survenue chez 67% des patients traités par triméthoprime-sulfaméthoxazole, 55% des patients traités par rifampicine et acide fusidique et 50% des patients traités par rifampicine et ofloxacine.

3.2 Traitement chirurgical :

Le système de classification de Cierny-Mader joue un rôle important dans l'orientation du traitement. Les maladies des stades 1 et 2 ne nécessitent généralement pas de traitement chirurgical, tandis que les stades 3 et 4 répondent bien au traitement chirurgical. Chez les hôtes de classe C de Cierny-Mader, le traitement peut être plus nocif que l'ostéomyélite elle-même.

Le traitement opératoire comprend les éléments suivants:  Drainage adéquat

 Débridement étendu du tissu nécrotique  Gestion de l'espace mort

 Couverture adéquate des tissus mous

51

Lorsqu'une fracture et un matériel stable sont impliqués, la chirurgie est utilisée pour traiter une infection résiduelle après avoir supprimé l'infection jusqu'à ce que la fracture guérisse. Les techniques impliquent la suppression de matériel de deuxième étape suivie du traitement d'une pseudarthrose infectée, souvent avec un fixateur externe. Des fixateurs externes, des plaques, des vis et des tiges peuvent être utilisés pour restaurer la stabilité du squelette au site d'infection. Parce que le matériel a tendance à s'infecter secondairement, la fixation externe est préférée à la fixation interne.

La rémission ou la guérison est le plus probable avec un débridement étendu, une oblitération de l'espace mort, le retrait de tout matériel et une antibiothérapie appropriée.

Le débridement de tous les tissus non viables ou infectés est essentiel car les débris nécrotiques ou infectés retenus peuvent entraîner une récidive de l'ostéomyélite. Le débridement osseux est effectué jusqu'à ce qu'un saignement ponctuel soit noté. Le tissu restant est toujours considéré comme contaminé même après un débridement adéquat du tissu nécrotique. Des études ont montré que la résection marginale peut être suffisante chez des hôtes normaux. Cependant, chez les hôtes compromis, une résection étendue semble être beaucoup plus importante.

«Espace mort» fait référence aux tissus mous et aux défauts osseux laissés après le débridement. Une gestion appropriée de cet espace est nécessaire pour réduire le risque d'infection persistante due à une mauvaise vascularisation de la zone et pour maintenir l'intégrité de la partie squelettique.

52

L'espace mort doit être rempli de tissu vascularisé durable, parfois du péroné ou de l'ilium. Des billes imprégnées d'antibiotiques peuvent être utilisées pour la stérilisation temporaire de l'espace mort. La vancomycine, la tobramycine et la gentamicine sont quelques-uns des antibiotiques couramment utilisés dans ces billes. Dans un délai de 2 à 4 semaines, les billes peuvent être remplacées par une greffe osseuse spongieuse. Les deux objectifs principaux du traitement chirurgical sont la résection de l'os nécrotique et le débridement complet de la fistule intraosseuse et des tissus mous, parfois la tomodensitométrie (TDM) est parfois effectuée dans le but de planifier une intervention chirurgicale et de guider la chirurgie. En préopératoire, la TDM est utile pour caractériser la qualité osseuse, démontrer la fistule intraosseuse et détecter les zones osseuses dévitalisées ou les défauts corticaux qui conduisent à des voies sinusales des tissus mous.

53