Dr Justine AVEZ COUTURIER1, Dr Barbara TOURNIAIRE2
1 Hôpital Roger Salengro, Neuropédiatrie - Consultation douleur enfant, Lille,
2 Hôpital Enfants Armand Trousseau, CETD, Paris
La définition de la douleur chronique chez l’enfant n’est pas validée au niveau international, mais on peut retenir qu’il s’agit d’une douleur qui persiste plus d’un mois, au-delà de l’évolu-tion de la maladie aiguë, et comprenant toute douleur persistante au-delà de la guérison d’un traumatisme22 1.
1. Retentissement chez l'enfant
Comme chez l’adulte, la douleur chronique retentit sur plusieurs domaines : sommeil, humeur, capacités fonctionnelles, fonctionnement social, familial et scolaire et diminue globalement la qualité de vie 2. Il existe des facteurs de risques de douleur chronique dans l’enfance : toute douleur aigue intense et insuffisamment soulagée 3, ainsi que les antécédents de douleur répétée particuliè-rement en période néonatale (nouveau-nés prématurés par exemple) 4, 6.
Il est donc primordial de prévenir les douleurs induites et de traiter les douleurs aiguës chez l’enfant. Cela est particulièrement difficile actuellement car il y a de moins en moins de médica-ments antalgiques ayant une AMM pédiatrique (suppression de la codéine) et très peu de formes galéniques adaptées à l’enfant (par exemple pour la morphine orale) et de recherche scientifique.
1 D, Jones D, Nicol M. Parents’ experiences of caring for a child with chronic pain. Qual Health Res. 2010 ; 20:1272-82.
2 Huguet A, Miró J. The Severity of Chronic Pediatric Pain: An Epidemiological Study. J Pain 2008;9:226-36.
3 Batoz H, Semjen F, Bordes-Demolis M, et al. Chronic postsurgical pain in children: prevalence and risk fac-tors. A prospective observational study. Br J Anaesth 2016;117:489-96.
4 Butkevich IP, Mikhailenko VA. Long-Term Effects of Neonatal Pain and Stress on Reactivity of the Nocicep-tive System. Bull Exp Biol Med 2016;161:755-8.
5 Ranger M, Grunau RE. Early repetitive pain in preterm infants in relation to the developing brain. Pain Manag 2014;4:57-67.
6 Valeri BO, Ranger M, Chau CMY, et al. Neonatal Invasive Procedures Predict Pain Intensity at School Age in Children Born Very Preterm. Clin J Pain 2016;32:1086-93.
7 Coenders A, Chapman C, Hannaford P, et al. In search of risk factors for chronic pain in adolescents: a case-control study of childhood and parental associations. J Pain Res 2014;7:175-83.
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2. Traitement de la douleur chez l'enfant
La pharmacopée disponible est très limitée. Les antécédents de douleur chronique chez les parents et le statut économique et social peu élevé de la famille 7,8 ont également été décrits comme facteurs de risque. Les études ne mettent pas toujours en évidence de facteurs psychopatholo-giques évidents mais dans la pratique clinique les enfants et adolescents consultant pour des dou-leurs chroniques sont souvent dans des situations familiales très complexes et/ou ont vécu des évènements de vie difficiles.
La douleur chronique d’un enfant va avoir des conséquences systémiques et familiales qui expliquent en partie son impact médico-économique : absentéisme scolaire et des parents au travail, consommation de soins, médicaments et examens 9.
Les interactions familiales peuvent elles-mêmes être un facteur de risque de pérennisation et de chronicisation de la douleur d’un enfant : les facteurs favorisants identifiés chez l’adulte dou-loureux chronique sont retrouvés chez l’enfant doudou-loureux chronique et ses parents : anxiété, catastrophisme, peur du mouvement, difficultés à faire face2310,11. Une prise en charge précoce et adaptée doit être proposée pour diminuer cet impact.
La prise en charge de la douleur chronique à cette période de la vie a deux grandes spécifici-tés : l’aspect développemental et l’aspect systémique. L’enfant est un être en développement constant. L’expression de la douleur va se modifier en regard des différents stades de développe-ment et les professionnels des SDC pédiatriques sont capables de s’adapter à des patients de tranches d’âge très différentes. La prise en charge de l’enfant passera obligatoirement par la prise en compte de l’environnement : la famille, l’école, les relations avec les pairs 12,13. L’absentéisme scolaire est un des facteurs primordiaux d’évaluation. Les motifs de consultation douleur sont différents de ceux de l’adulte, comme l’a montré une enquête réalisée dans les Structures Douleur pédiatriques françaises 14, corroborée par des publications d’autres pays 15. Les équipes recevant ces enfants doivent avoir des connaissances spécifiques : connaître la santé, le développement et la pathologie de l’enfant, mais aussi les réseaux de soins de l’enfance ; faire des liens avec la médecine scolaire, le système éducatif ; pouvoir accorder à l’enfant une place d’interlocuteur pri-vilégié, mais prendre aussi en compte la dynamique familiale, et avoir une vigilance envers la maltraitance 12.
8 Huguet A, Tougas ME, Hayden J, et al. A Systematic Review with Meta-analysis of Childhood and Adoles-cent Risk and Prognostic Factors for Musculoskeletal Pain 2016;157:2640-56.
9. Groenewald CB, Wright DR, Palermo TM. Health care expenditures associated with pediatric pain-related conditions in the United States: Pain 2015;156:951-7. 10. Palermo TM, Eccleston C. Parents of children and adolescents with chronic pain. Pain 2009;146:15-7.
11. Durand H, Birnie KA, Noel M, et al. State versus Trait: Validating State Assessment of Child and Parental Catastrophic Thinking about Children’s Acute Pain. J Pain 2017;18:385-95.
12. Finley GA, Chorney JM, Campbell L. Not small adults: the emerging role of pediatric pain services. Can J Anaesth 2014;61:180-7.
13. Avez-Couturier J, Wood C. Douleur chez l’enfant. Rev Prat 2014;(920):329-34.
14. Tourniaire B, Gallo A. Douleur chronique des enfants et des adolescents : quoi de neuf ? La lettre de la SFETD 2013;29:3-4.
15. Zernikow B, Wager J, Hechler T, et al. Characteristics of highly impaired children with severe chronic pain:
a 5-year retrospective study on 2249 pediatric pain patients. BMC Pediatr 2012;16:12:54.
L’enfant n’est pas un adulte miniature et le diagnostic et la prise en charge doivent s’adapter à cette spécificité. Un autre défi de la médecine de la douleur pédiatrique est la transition vers l’âge adulte. Une étude française a été réalisée sur 44 jeunes adultes qui avaient consulté pour des dou-leurs musculo-squelettiques à l’adolescence (âge moyen au moment de la prise en charge 13 ans, douleurs évoluant en moyenne depuis 18 mois). 34 % de ces jeunes adultes n’avaient plus de dou-leurs. Parmi les autres, majoritairement il s’agissait d’une douleur intense ou très intense, présente plus d’un jour par semaine. Plus de la moitié rapportaient une gêne importante dans leurs activités quotidiennes et un quart dans leur activité professionnelle. 46 % avaient des consommations d’an-talgiques quasi- quotidiennes et/ou des consultations médicales répétées auprès de leur médecin traitant. Aucun n’avait consulté à nouveau dans une SDC 16. La transition de l’adolescence à l’âge adulte est une nouvelle période de changements neurobiologiques, psychologiques et comporte-mentaux. Ces changements et les difficultés d’accès aux soins inhérents à cet âge augmentent le risque de développement ou de persistance de douleur chronique et d’impact à long terme sur l’insertion sociale et professionnelle 17.
4. Les experts de la douleur de l'enfant
Pour relever ces défis et permettre un accès aux soins du nourrisson jusqu’au jeune adulte, le développement du nombre de professionnels (médecins, infirmiers et psychologues) experts de la douleur de l’enfant est primordial. Si les chiffres les plus bas des études épidémiologiques sont retenus, 2 à 4 % des enfants auraient des douleurs chroniques sévères avec un retentissement important 18. La population des moins de 19 ans étant évaluée par l’INSEE à 15,7 millions en 2015, il s’agirait de pouvoir recevoir environ 300 000 enfants et adolescents en France. Les SDC adaptées à la prise en charge des patients pédiatriques restent en nombre insuffisant et leur répartition géo-graphique rend l’accès au soin inégal selon les régions en France.
Les défis de la médecine de la douleur chez l’enfant et l’adolescent : y Prévention des douleurs induites à tout âge de la vie
y Traitement des douleurs aiguës et développement de médicaments adaptés y Accès à des équipes spécialisées réparties sur tout le territoire
y Diminuer l’impact médico-économique par une prise en charge précoce et adaptée y Prise en compte de l’environnement : famille, école, relations avec les pairs y Transition vers l’âge adulte24
16. Gallo A, Tourniaire B, Chary-Tardy A-C. Que sont devenus les adolescents douloureux chroniques ? Suivi d’une cohorte. Arch Ped 2012;19(6, Supplement 1):H276-7.
17. Rosenbloom BN, Rabbitts JA, Palermo TM. A developmental perspective on the impact of chronic pain in late adolescence and early adulthood: Implications for assessment and intervention. Pain 2017 Mar 4. doi:
10.1097/j.pain.
18. King S, Chambers CT, Huguet A et al. The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revi-sited: A systematic review. Pain 2011;152:2729–38.