Le dossier médical

Le manque d’organisation vis-à-vis du dossier médical complique l’acte de visite à domicile et rend le suivi des patients plus difficile.

(M1) : « Quand il n’y a pas de dossier en fait c’est plus compliqué, ou y’a pas un suivi qui est le même qu’en cabinet. C’est plus précis avec l’ordinateur en cabinet qu’en visite à domicile, forcément il y a des informations qui passent à l’as. »

(M2) : « Et c’est vrai que le fait d’avoir le dossier médical au cabinet ça incite les gens à venir parce que à domicile c’est beaucoup plus compliqué. »

(M3) : « mais à mon sens, les patients suivis en visite à domicile sont moins bien suivis qu’en consultation. »

(M11) : « on est un petit peu démuni de pas avoir le dossier du patient ou parce qu’il ne se souvient plus la plupart du temps. Les gens ont égaré les examens de laboratoire les choses comme ça et quand on voudrait y avoir accès et bien on est un petit peu coincé. Ça c’est une gêne. (…) L’organisation du dossier c’est un peu plus compliqué à domicile. Voilà, donc ça c’est un truc qu’il faudrait … il faudrait une solution nomade, pratique, mais bon la sacoche elle finit plus quoi. »

(M12) : « N’ayant pas d’ordinateur parce que ça fait 3 fois que je change ma mallette, je suis une femme, je fais 55kg, donc ça fait 3 fois que j’allège ma mallette mais elle est toujours trop lourd avec un sac à main de l’autre côté. Une mallette d’urgence que j’ai dans ma voiture avec les injectables. Je ne peux pas prendre un ordinateur. J’espère qu’un jour je pourrai faire suivre avec ma tablette plutôt qu’avec mon ordi. Mais n’ayant pas la possibilité de faire suivre

l’ordinateur pour le moment, je fais un cahier à domicile où je marque toutes les choses importantes. (…) Et il faut noter car sinon c’est de l’approximatif et j’ai

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trop souffert quand j’étais remplaçante, d’avoir de gros dossiers qui n’avaient ni dossier papier ni informatif et c’était le mieux qu’on pouvait mais alors c’était le flou le plus total. Nous ne pouvions les soigner qu’à travers ce qu’il savait ce qui n’est pas suffisant bien entendu. »

Les médecins utilisent souvent un cahier de transmission infirmière dont la tenue dépend de l’IDE. Il manque un certain nombre d’informations médicales pures mais il est un moyen de coordination avec les IDE.

(M1) : « Mais après c’est plus compliqué à domicile lorsqu’il n’y a pas de dossier tenu à jour …par l’infirmière, et quand on cherche les traitements, les dernières modifications de traitement, les derniers bilans, ça c’est une perte de temps. »

(M3) : « Il n’y a pas une bonne tenue du dossier médical. (…) Alors quand j’ai des patients lourds à domicile on a des cahiers de transmission avec les infirmières. Moi je note sur le cahier des infirmières où je vais noter stable, ou effectivement ça peut être une alternative. »

(M4) : « On a aussi des cahiers des IDE où là tout est noté. Voilà c’est aussi un truc d’échange ça (…) On a un cahier où les IDE marquent ce qu’elles font et moi quand je passe je leur dis voilà j’ai prescrit ça pour ça. Donc voilà c’est pas un dossier médical, mais c’est du médical. Mais voilà, ça c’est pas moi qui le met en place, c’est les IDE. Mais on peut avoir un classeur avec les courriers du médecin, les bio, les ordo, où là c’est génial parce qu’on a tout. Et aussi, on a le truc où on se fait les transmissions. Cette organisation c’est en fonction de l’infirmière. »

(M5) : « Le cahier infirmier c’est ce que je fais pour la liaison avec les infirmières c’est bien, pour pouvoir transmettre des choses, ce qui s’est passé précisément quand on était pas là et pour le suivi des selles, des pansements, des choses comme ça c’est bien. Mais après par contre ça suffit pas sur tout ce qui est dossier médical »

(M7) : « Cahier sur place avec écrit dossier médical et après j’écris les consignes pour les aides ménagères, les IDE, les kiné, etc .. et tout est là. Je demande que

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les ordonnances soient aussi arrangées dans le cahier pour qu’il y ai un truc global. Je demande au patient d’acheter un cahier, pas des feuilles volantes. L’IDE écrit tout, renouvellement d’ordonnances, est-ce que vous pouvez regarder tel truc, elle écrit tout. Encore une fois ça dépend des IDE. Il y a des IDE qui m’écrivent des messages, il y en a d’autres qui ne m’en mettent pas. »

(M8) : « il y a souvent un cahier de liaison avec l’IDE qui en général passe quotidienne, donc ouais moi j’aime bien instaurer le cahier. »

Les dossiers non informatisés engendrent une perte des informations par le patient.

(M3) : « C’est des dossiers papiers donc mal tenus. »

(M8) : « On n’a pas le dossier sous les yeux, on n’a pas… alors avec notre

smartphone on peut avoir notre aide à la prescription mais on n’a pas nos outils habituels et voilà on peut manquer de certains paramètres. »

La rédaction du dossier médical est perçue comme une perte de temps et est chronophage. C’est un temps supplémentaire dédié à l’administratif.

(M2) : « quand tu viens à domicile, j’imprime le résumé du dossier qui est tenu à jour, les dernières lettres de spécialistes, la biologie avec la chronologie et les dernières consultations et ça me permet d’avoir le même dossier que le dossier informatique mais sur papier. Alors ça prend 5 minutes à chaque fois

d’imprimer. (…) Ah oui alors il faut préparer la consultation puis après la visite retranscrire. Donc c’est un travail supplémentaire qui prend plus de temps en plus du trajet. Donc effectivement ça prend beaucoup de temps. »

(M4) : « Mais c’est vrai que moi je suis pas très systématique à entrer à chaque visite pour chaque patient, moi je le fais pas. Il n’y a pas le temps surtout. C’est compliqué ouais. Et puis j’estime que quand j’ai déjà noté des trucs dans le cahier, voilà il y a déjà une trace écrite quelque part, mais je reconnais que des fois, il n’y a pas de traces écrites et que c’est pas bien… »

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(M5) : « Enfin je pense qu’il faut être organisé comme ou avoir un double du dossier papier quand on va au domicile. Mais donc à ce moment-là c’est

compliqué ça veut dire qu’il faut toujours tout retranscrire tout quand on rentre mais sinon c’est super galère quoi … »

Il existe des logiciels externalisés avec accès par le smartphone ou tablette via internet dont l’accès est facile. Le gain de temps est important lorsque le dossier est informatisé mais coûteux. L’évolution vers le dossier informatisé facilement disponible est intéressante mais serait peut- être un frein, une barrière à la relation comme peut l’être aujourd’hui l’ordinateur en consultation au cabinet. Le téléphone portable est un moyen qui facilite les échanges avec les IDE.

(M5) : « Mais après pour ce qui est suivi du dossier je trouve que c’est super galère quoi. J’aimerais plus tard changer de logiciel pour avoir un logiciel qui est sur internet et qu’on puisse avoir le dossier au domicile du patient. »

(M8) : « Les infirmières, elles ont pas trop le temps, donc en général, je leur laisse un petit mot ou par sms. Je communique beaucoup par sms avec les IDE, ça marche super bien, on s’appelle très facilement »

(M9) : « : J’ai mon dossier médical à domicile. Moi j’ai un logiciel sur internet donc avec mon téléphone j’ai accès directement à mon dossier patient. Voilà ça c’est mon dossier patient de ma dernière visite. J’appuie sur haut-parleur, je dicte ma visite et voilà ça rentre directement dedans. (…) c’est un gain de temps monstrueux. Je vais plus vite à domicile puisque je ne tape pas. (…) Ouais c’est super bien, cher mais bien. »

(M10) : « moi je suis équipé d’un logiciel qui est externalisé, donc je prends simplement ma tablette et je me connecte dessus et j’ai mon dossier médical. C’est un logiciel internet qui est externalisé totalement sur des serveurs extérieurs, donc avec un code on peut y avoir accès de n’importe quel ordinateur. »

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(M11) : « bah on écrit, sur le cahier de liaison ou sur une ordonnance où on leur demande de faire telle ou telle chose. Ils me l’écrivent aussi, ou j’ai un

commentaire ou un sms. On communique. Le portable ça facilite la communication avec les paramédicaux. »