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A diarreia associada a antibióticos (DAA) é uma das complicações mais comuns do seu uso [59]. Estudos referem que 5 a 39% dos adultos e 11 a 40% das crianças sofrerão de diarreia quando tratados com antibióticos [60]. Existem alguns fatores de risco para o desenvolvimento desta complicação: tipo de antibiótico utilizado, dosagem e via de administração, fatores individuais (idade, estado de saúde), hospitalizações e exposição a outros agentes patogénios [57,58].

Os antibióticos mais frequentemente associados à DAA incluem as cefalosporinas, clindamicina, as penicilinas de largo-espetro, como ampicilina e amoxicilina, e as quinolonas, como a ciprofloxacina e levofloxacina. A DAA pode coincidir com o início da terapêutica, ou ocorrer até dois meses depois da conclusão do tratamento[59].

O intestino é composto por uma microbiota intestinal que atua como barreira protetora contra a colonização por patogénios responsáveis por diversas infeções. A terapia antibacteriana não afeta apenas o alvo patogénico, mas também todos os microrganismos comensais do intestino. Esta alteração no balanço da microbiota intestinal resulta em problemas gastrointestinais, podendo períodos de administrações curtos causar alterações que persistem durante anos. A perturbação do balanço da

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia da Misericórdia de Braga microbiota não se manisfesta apenas nas complicações gastrointestinais associadas mas também no possível aparecimento de resistências aos antibióticos [60,61].

A DAA pode ser provocada por efeitos diretos dos antibióticos na mucosa intestinal ou por alteração da microbiota intestinal. A alteração da microbiota intestinal poderá levar à dimunuição de populações bacterianas com funções específicas, provocando uma diarreia funcional, ou a um aumento do crescimento de microrganismos patogénicos, levando a uma diarreia de origem infeciosa [62].

A atuação da microbiota como barreira de proteção não evita apenas colonização por patogénios, mas também participa na regulação do número de microrganismos presentes, como é o caso de leveduras e do CD [57]. O CD, é uma bactéria gram positiva anaérobia que se encontra presente em níveis considerados baixos na microbiota de individuos saudáveis. A alteração do balanço da microbiota cria condições propícias à proliferação e aumento do seu número. O CD liberta toxinas potentes, como a enterotoxina (toxina A) e citotoxina (toxina B), que são responsáveis pela inflamação da mucosa intestinal, resultando em episódios de diarreia de origem infeciosa [61]. O CD é o agente responsável por muitos dos casos de DAA, 26 a 50% dos casos, e 95% dos casos de colite pseudomembranosa. Nos últimos anos, verificou-se um aumento da incidência, gravidade e taxa de recorrência de diarreia associada a este microganismo [63,64]. No que diz respeito ao ambiente hospitalar a associação de DAA e infeção por CD resulta numa maior duração do internamento e consequentemente num aumento dos custos com a saúde, e no aumento da probabilidade de ocorrência de infeções nasocomiais graves.

A DAA provocada pela alteração da microbiota intestinal com consequente alteração das suas funções específicas, reflete-se na alteração do metabolismo dos ácidos biliares e dos hidratos de carbono. A maioria dos ácidos biliares excretados no intestino são eficientemente reabsorvidos no íleo distal. Os restantes ácidos biliares passam para o intestino grosso onde são degradados por bactérias presentes na microbiota intestinal. Primeiro sofrem desconjugação e de seguida, por ação de bactérias gram positivas anaeróbias, desidroxilação dando origem a ácidos biliares secundários. Os ácidos biliares na sua forma livre ou conjugada, exercem uma atividade catártica na mucosa do colón através da indução da secreção de água e eletrólitos. Caso haja alteração da microbiota intestinal, a transformação dos ácidos biliares fica comprometida, havendo uma acumulação destes compostos no intestino o que leva à ocorrência de uma diarreia secretora [65].

No que se refere ao metabolismo dos hidratos de carbono, elementos como a celulose, oligossacáridos e outros açúcares, não são absorvidos intactos no colón.

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia da Misericórdia de Braga Várias espécies da microbiota intestinal são responsáveis pela quebra destes hidratos de carbono por um processo anaeróbio (fermentação), levando à produção de ácidos gordos de cadeia curta (acetato, propionato), ácidos orgânicos (ácido láctico) e flatulência [66].

Quando há alteração da microbiota intestinal o metabolismo destes hidratos de carbono é alterado, ficando os compostos acumulados no intestino, onde exercem uma ação osmótica que desencadeia episódios de diarreia.

Como já referido anteriormente alguns antibióticos estão mais associados ao aparecimento de DAA.A clindamicina é um antibiótico considerado de largo-espectro, usado para o tratamento de bactérias anaeróbias, é excretada pela bílis, podendo a sua concentração nas fezes ser bastante elevada. Associada a um impacto bastante negativo na microbiota intestinal, reduz a resistência da microbiota a patogénicos, levando a um aumento do risco de desenvolvimento de colite pseudomembranosa por CD [57, 67]. Foi também observado que a clindamicina causa um aumento de outras

Enterobacteria, para além da Escherichia coli, e a um decréscimo substancial do

número de bactérias anaeróbias. O número de Lactobacillus, Bacteroides e a presença de Bifidobactérias diminui. O impacto da amoxicilina na microbiota intestinal, ou da sua combinação com ácido clavulânico foi descrito como moderado, tendo sido observado um aumento do crescimento e resistência de Enterobactérias e uma diminuição das bactérias aeróbias gram positivas. Aceftriaxona causa uma supressão ou eliminação das bactérias anaeróbias (Lactobacillus e Bifidobacterium), e um aumento da presença de estirpes de CD produtoras de toxinas. Também o impacto da ampicilina, penicilina de largo espectro, se observa na microbiota intestinal por uma diminuição das estirpes de Escherichia coli e de bactérias anaeróbias gram positivas. Um ligeiro aumento da presença de leveduras e de espécies de enterobactérias também foi detetado durante o tratamento com este antibiótico [67].