3.1 Stärken und Grenzen dieses Berichts
Nach unserer Kenntnis ist dies der erste zusammenfassende Bericht über die Evidenz zu Ansätzen für die Messung der Umsetzung von Handlungskonzepten, Programmen und Interventionen zur Gesundheitskompetenz auf Landes-, Regions- und Organisationsebene. Mit einer rigorosen Suchstrategie wurden einschlägige Studien in der fachlich begutachteten Literatur in englischer, französischer, russischer und spanischer Sprache ermittelt, und zwar anhand von Suchbegriffen, für die Muttersprachler der jeweiligen Suchsprachen konsultiert wurden. Darüber hinaus wurden Experten für Gesundheitskompetenz in internationalen Netzwerken um Vorlage weiterer Materialien gebeten. Die Suchstrategie war global angelegt, um möglichst viele Maße für Gesundheitskompetenz zu identifizieren.
Eine wesentliche Einschränkung bei der Bestandsaufnahme war, dass die Suche nach grauer Literatur nur auf Englisch durchgeführt wurde, wodurch wahrscheinlich einige wichtige Evaluationsstudien mit Relevanz für die Europäische Region der WHO ausgeschlossen wurden. Darüber hinaus betraf die Bestandsaufnahme in erster Linie Studien zur Evaluation von Handlungskonzepten, Programmen und Interventionen im Bereich Gesundheitskompetenz, weshalb Studien in Form von demografischen Erhebungen, mit denen Informationen für die Entwicklung von Handlungskonzepten in der Europäischen Region der WHO gewonnen wurden (und die für die künftige Überwachung und Evaluation wichtig sind), nicht einbezogen wurden. Allerdings wurden die in diesen demografischen Erhebungen, etwa in der HLS-EU (131), verwendeten Maße zur Evaluation/Messung von Programmen und Maßnahmen herangezogen und werden hier erläutert.
Der Bericht enthielt weder eine Qualitätsbewertung der Studien und ihrer Ansätze für die Evaluation und Überwachung noch Urteile darüber, ob die in diesen Studien verwendeten Datenerhebungsinstrumente tatsächlich Gesundheitskompetenz messen. Studien, die Maße zur Gesundheitskompetenz enthielten, wurden mit der Begründung aufgenommen, dass ihre Verfasser die Intervention oder das Programm als einen Aspekt von Gesundheitskompetenz ansahen und die dabei verwendeten Instrumente als Maß für Gesundheitskompetenz betrachteten.
3.2 Methodische Herausforderungen bei der Messung von Gesundheitskompetenz
Bei der Messung von Gesundheitskompetenz treten verschiedene methodische Herausforderungen auf. Zwar herrscht Einvernehmen über die allgemeine Definition von Gesundheitskompetenz, doch wird derzeit noch an Ideen für geeignete Bereiche und Schwerpunkte gearbeitet. Es gibt keinen einheitlich akzeptierten Indikatorensatz. Das Interesse an der Messung von Gesundheitskompetenz nimmt jedoch zu, und es lassen sich vielversprechende Entwicklungen beobachten, etwa das M-POHL-Netzwerk der WHO (9). Mit diesem Netzwerk soll die Einigung über Indikatorensätze für regionsweite Studien erleichtert und die internationale Vergleichbarkeit gefördert werden. Parallel zur Entwicklung solcher Indikatoren müssen allerdings terminologische und konzeptionelle Fragen sowie der kontextuelle und kulturelle Charakter des jeweiligen Konzepts betrachtet werden. Die Übersetzung von Maßen für Gesundheitskompetenz in andere Sprachen und ihre Anpassung an andere Umfelder müssen in sich stimmig und von hoher Qualität sein (132).
Viele der derzeit für die Messung von Gesundheitskompetenz verwendeten Instrumente sind so angelegt, dass sie funktionale Gesundheitskompetenz messen, d. h. sie messen nur eine begrenzte Anzahl von Bereichen (in einigen Fällen nur einen). Dies trifft insbesondere auf Instrumente mit durch Tests ermittelten Maßen für Gesundheitskompetenz zu, die folglich für eine Anwendung bei der Überwachung auf Bevölkerungsebene bzw. nationaler Ebene möglicherweise nicht geeignet oder praktikabel sind. Maße auf Basis von Eigenangaben sind in der Regel einfacher zu handhaben, messen eine breitere Palette von Bereichen der Gesundheitskompetenz und haben sich als geeignet und praktikabel für die Überwachung auf Bevölkerungsebene bzw. nationaler Ebene erwiesen (131).
Möglicherweise fehlt ihnen jedoch die empirische Grundlage (133). Bei den Maßen auf Basis von Eigenangaben sind im Wesentlichen zwei Probleme festzustellen.
Erstens wird der Großteil der Evidenz (prädiktive Validität) zur Relevanz von Gesundheitskompetenz für die gesundheitlichen Resultate von Einzelpersonen aus durch Tests ermittelten Maßen abgeleitet. Zweitens können auf Eigenangaben beruhende Instrumente nicht zwischen den tatsächlichen Fähigkeiten des Einzelnen und den soziologischen Faktoren unterscheiden, die seine Wahrnehmung der eigenen Fähigkeiten beeinflussen, etwa dem Effekt der sozialen Erwünschtheit (134). Studien, bei denen wahrgenommene und durch Tests ermittelte Fähigkeiten direkt miteinander verglichen wurden, haben eine unzulängliche prädiktive Validität erkennen lassen (135).
Darüber hinaus sind viele der validierten Instrumente zur Gesundheitskompetenz nicht öffentlich zugänglich, was ihren Einsatz bei Überwachungs- und Evaluationsmaßnahmen einschränken kann. Viele Instrumente sind derzeit auch nicht kultur- oder kontextsensitiv angelegt. Durch die Entwicklung internationaler Indikatorensätze in Verbindung mit qualitativ hochwertigen Übersetzungen und bei Bedarf kulturellen Anpassungen kann diesem Defizit jedoch deutlich entgegengewirkt werden. Außerdem sollte erwogen werden, solche Instrumente in Kombination mit qualitativen Methoden einzusetzen, um ein eingehenderes, kontextabhängiges Verständnis der Fähigkeiten der Menschen in Bezug auf Gesundheitskompetenz zu vermitteln.
Schließlich treten methodische Herausforderungen auch dann zutage, wenn unterschiedliche konzeptionelle Paradigmen in Betracht gezogen werden.
So haben sich Konzepte und Maße für die individuelle, öffentliche und organisationale Gesundheitskompetenz im Rahmen eines kohärenten Denkansatzes auf dem Gebiet der Gesundheitskompetenz entwickelt und beinhalten fähigkeitsbezogene Aspekte.
Demgegenüber sind in Bereichen wie der psychischen Gesundheitskompetenz gesonderte Konzepte entstanden, bei denen der Schwerpunkt auf Wissen und Einstellungen liegt und häufig keine Fähigkeiten gemessen werden. Damit eine Evaluation erfolgreich ist, muss klar sein, in welchem konzeptionellen Paradigma die Studie angesiedelt ist, welche Indikatoren sich infolge der Interventionen oder Aktivitäten ändern dürften und mit welchen Messinstrumenten diese Änderungen am besten abgebildet werden können.
3.3 Nationale und regionsweite Evaluation und Überwachung
Die Bestandsaufnahme ließ keine Handlungskonzepte, Programme oder Interventionen erkennen, die anhand nationaler Evaluationsrahmen oder Datensätze evaluiert wurden. Es gilt, Evaluations- und Überwachungsrahmen für ein umfassendes Spektrum von Bereichen und Indikatoren zu entwickeln, um eine schlüssige Überwachung der Bevölkerung auf nationaler und subnationaler Ebene zu ermöglichen und vergleichbare Ergebnisse zur Gesundheitskompetenz innerhalb der Länder und länderübergreifend zu liefern. Die in der Europäischen Region der WHO gemessenen Bereiche und Indikatoren für Gesundheitskompetenz stimmten mit den global gemessenen überein, auch in Bezug auf die persönliche Gesundheitskompetenz und die psychische Gesundheitskompetenz. Die Europäische Region der WHO befindet sich in einer guten Ausgangsposition für die Entwicklung
eines regionsweiten Ansatzes. Eingeleitet wurde dieser Prozess mit dem European Health Literacy Project (2) und der daraus resultierenden HLS-EU (7), und er setzte sich fort mit dem Mandat und der Verpflichtung der Mitgliedstaaten in der Europäischen Region der WHO, eine internationalen Version der HLS-EU zu erstellen. In der Folge wurde das M-POHL-Netzwerk mit der Absicht gegründet, die Entwicklung systematischer Messverfahren zu unterstützen, die künftig in den Ländern der Region und darüber hinaus Wirkung entfalten sollen (9).
Da Gesundheitskompetenz ein relationales und kontextspezifisches Konzept ist, wird die Erhebung geografischer und demografischer Daten (wie Alter, Geschlecht, sozioökonomischer Status, ethnische Zugehörigkeit und gesprochene Sprachen) im Rahmen der nationalen Überwachung und Evaluation von Programmen bessere Möglichkeiten bieten, in allen Bevölkerungsgruppen die Fähigkeiten im Bereich Gesundheitskompetenz zu ermitteln, um die Entwicklung und Umsetzung von Handlungskonzepten, Programmen und Interventionen unterstützen, die auf die unterschiedlichen Bedürfnisse vielfältiger Bevölkerungsgruppen zugeschnitten sind (34–36, 39, 40).
Die Handlungskonzepte und Programme müssen vermehrt evaluiert werden, um besser verständlich zu machen, in welchem Umfang und auf welche Weise Programme für Gesundheitskompetenz zum Aufbau entsprechender Fähigkeiten beitragen, insbesondere bei Bevölkerungsgruppen, deren Gesundheitskompetenz begrenzt ist oder die am ehesten von Hindernissen für Gesundheitskompetenz betroffen sind, unter anderem mit Blick auf den Zugang zu Gesundheitsinformationen und -angeboten (34, 36, 39, 40). Die Bemühungen um Steigerung der Gesundheitskompetenz von Einzelpersonen und Gesundheitseinrichtungen werden dazu beitragen, die Ziele für nachhaltige Entwicklung zu erreichen (136). 2019 organisierten das WHO-Regionalbüro für Europa und eine Gruppe von Mitgliedstaaten einen Workshop, bei dem erörtert wurde, wie durch die Entwicklung, Umsetzung und Evaluation von Initiativen zur Förderung von Gesundheitskompetenz in der gesamten Region die Prävention und Bekämpfung nichtübertragbarer Krankheiten unterstützt werden kann (137). Als Folgemaßnahme wird derzeit das Aktionsnetzwerk der Europäischen Region der WHO zur Förderung von Gesundheitskompetenz für die Prävention und Bekämpfung nichtübertragbarer Krankheiten eingerichtet, das in der Europäischen Region die individuelle und kollektive Fähigkeit zu fundierten Entscheidungen über nichtübertragbare Krankheiten unterstützen soll.
Die Erkenntnisse in dem Bericht deuten darauf hin, dass methodisch gemischte Ansätze für die Evaluation von Handlungskonzepten, Programmen und
Interventionen am effektivsten sein dürften, da sie eine formelle Bewertung der Gesundheitskompetenz unter Verwendung quantitativer Instrumente ermöglichen und zugleich ein differenzierteres Verständnis der kontextuellen Faktoren vermitteln, die die Fähigkeiten im Bereich Gesundheitskompetenz beeinflussen. Darüber hinaus können sich Entscheidungsträger durch den kombinierten Einsatz quantitativer und qualitativer Methoden zur Evaluation der Umsetzung von Handlungskonzepten und Programmen ein besseres Verständnis ihrer Wirksamkeit, Angemessenheit, Nachhaltigkeit und Realisierbarkeit im Hinblick auf die weitere Einführung oder Ausweitung verschaffen.
Die vermehrte Nutzung partizipatorischer Methoden bei Evaluationsmaßnahmen dürfte auch zur Folge haben, dass gefährdete und marginalisierte Bevölkerungsgruppen stärker eingebunden und in die Lage versetzt werden, eine Rolle bei der Entwicklung von Evidenz und Maßen zu spielen, die kulturell und kontextuell relevant sind. Dieser Umstand wurde in einigen der in diesem Bericht genannten Studien hervorgehoben (40, 42, 47), und in Studien zur Untersuchung von Gesundheitskompetenz werden partizipatorische Methoden zunehmend eingesetzt und befürwortet (113, 138–140).
3.4 Messung der Bedarfsgerechtigkeit der organisationalen Gesundheitskompetenz
Aus der Bestandsaufnahme ergaben sich begrenzte Hinweise auf die Verwendung von Maßen und Instrumenten für Gesundheitskompetenz/Bedarfsgerechtigkeit im Rahmen einer Evaluation eines Programms oder einer Intervention (27). Fortschritte sind jedoch im Rahmen der Arbeit zu erwarten, die das M-POHL-Netzwerk künftig leisten wird, um Standards für den leistungsbezogenen Vergleich und die Messung der Bedarfsgerechtigkeit aller Gesundheitseinrichtungen und -systeme in der Europäischen Region der WHO zu entwickeln (9). Das Selbstbewertungsinstrument
„Organizational Health Literacy Responsiveness“ (Org-HLR) wurde in Australien und Dänemark erarbeitet und erprobt und war in diesen Ländern nachweislich von Nutzen (29, 141). Darüber hinaus entwickelte ein Wiener Team ein Instrument zur Messung der organisationalen Gesundheitskompetenz in österreichischen Krankenhäusern (30), das von einer Arbeitsgruppe des von der WHO initiierten Internationalen Netzwerks gesundheitsfördernder Krankenhäuser und Gesundheitseinrichtungen für eine Verwendung auf internationaler Ebene übernommen wurde (27). Diese Ansätze und Instrumente können eine nützliche Grundlage für eine breiter angelegte Erstellung von Maßen für organisationale Gesundheitskompetenz bilden.
3.5 Grundsatzüberlegungen
Ausgehend von den Ergebnissen dieser Bestandsaufnahme wird vorgeschlagen, die Evaluation und Überwachung von Handlungskonzepten und Programmen zur Gesundheitskompetenz in den Ländern der Europäischen Region der WHO durch folgende Grundsatzüberlegungen zu stärken: