Discussion de nos résultats :

IV.1.1. Etat des lieux :

Le questionnaire de cette partie vise à établir un état des lieux de l’évaluation externe de la qualité en Parasitologie-Mycologie au Maroc et à connaitre, si possible, les attentes des LABM en matières d’EEQ ainsi que tous les bénéfices qu’ils peuvent en tirer.

Le choix des 35 laboratoires s’est basé d’une part sur l’importance de leur activité analytique et leur situation géographique, et d’autre part parce qu’ils font partie du Collège Marocain de Biologie et de Bioqualité, organisme reconnu par l’état et qui a pour objectif d’instaurer une EEQ pour toutes les disciplines à l’échelle nationale. Nous avons essayé de solliciter des LABM des différentes régions du Maroc.

La qualité est un argument qui permet aux LABM de se démarquer par rapport à la concurrence, par conséquent les LABM privés sont amenés à renforcer leur système d’assurance qualité. C’est pour cette raison que notre étude a ciblé en priorité les LABM privés. Les laboratoires de parasitologie des établissements publics sont peu nombreux ils sont au nombre de 7 dans tout le royaume. (Rabat : 2, Marrakech : 2, Casablanca : 1, Fès : 1, Oujda :1)

Etant donné la nature de l’exercice de la biologie, les LABM sont implantés en majeure partie au centre ville, là où la concentration des habitants et des établissements de prestation des soins est la plus importante.

56 Nous avons ciblé les LABM qui ont suffisamment d’expérience pour avoir un œil critique sur le système qualité, la majorité des laboratoires participants (33/35) exercent depuis plus de 5ans.

La parasitologie est une discipline incontournable de la biologie médicale ce qui est confirmé par nos résultats puisque la proportion des analyses parasitologiques/mycologiques pour la majorité des laboratoires varie de 10 à 50% du total des analyses de biologie médicale.

Parmi les analyses parasitologiques/mycologiques, les plus fréquentes sont :

L’EPS : la fréquence élevée de cet examen est due à l’augmentation du nombre

d’infections parasitaires mais aussi à la grande diversité des maladies qui lui sont associées. Il est à noter que l'émission des formes parasitaires n'est pas continue et qu’il est nécessaire de le prescrire plusieurs fois espacées de quelques jours.

La mycologie médicale connait ces 20 dernières années un essor considérable,

les mycoses de la peau (dermatophyties, pytiriasis, …) et des phanères (onyxis, teignes, …) font de plus en plus partie du quotidien d’un laboratoire ; la recherche de filament mycélien est la technique la plus utilisée.

La toxoplasmose, bien qu’elle soit souvent une maladie bénigne, des formes

plus graves existent chez les patients immunodéprimés et la femme enceinte qui risque de contaminer son enfant par voie transplacentaire. La sérologie de la toxoplasmose sert donc à suivre le taux d’anticorps (Ac) chez les immunodéprimés et de déterminer le statut immunitaire d'une femme en âge de procréer, c'est-à-dire de savoir si cette femme a eu la toxoplasmose ce qui lui

57 confère alors une protection contre une nouvelle infection.

Le paludisme a été éradiqué du Maroc comme l’explique le document de

l’OMS : « Ces dernières années, l’élimination a été certifiée dans 4 pays par le Directeur général de l’OMS, à savoir les Émirats arabes unis (2007), le Maroc (2010), le Turkménistan (2010) et l’Arménie (2011). » ^[14]. En effet le dernier

cas de Plasmodium vivax a été enregistré en 2004 à Chefchaoun, et 5 ans plus tard le Maroc n’a plus enregistré de cas, ce qui explique l’obtention de la certification de l’éradication du paludisme en 2010.

Néanmoins il demeure toujours ce que l’on appelle le paludisme d’importation c’est à dire des individus vivant dans une zone endémiques qui viennent séjourner au Maroc, ou encore le paludisme des aéroports. Les LABM jouent un rôle primordial dans le diagnostic d’urgence des accès palustres et le suivi de leur traitement.

Au Maroc, la leishmaniose est une maladie à déclaration obligatoire. Elle sévit dans les régions du Rif et du pré-Rif (Nador, Al Hoceima, Tetouan, Taza, Taounat, Sidi Kacem, Fès , Meknès) mais aussi Oujda, le sud de l’atlas et les régions de Marakech et Beni Mellal. Il est donc possible qu’un laboratoire de ville ou de périphérie puisse recevoir des lames à analyser ou même avoir à prélever et à analyser des sérosités quand il s’agit d’une leishmaniose cutanée, ou des tests sérologiques pour ce qui est de leishmaniose viscérale (la ponction stérnale ne pouvant pas être faite dans un laboratoire).

L'hydatidose au Maroc est une maladie endémique. Elle sévit dans presque

58 habitants. Les régions les plus touchées sont Fès, Ifrane, Skhirat, Témara et Khenifra, 70% de la population touchée est d’origine rurale [15]

. Les LABM peuvent être amenés à faire des analyses pour rechercher le parasite responsable (Echinococcus granulosus).

Le taux de positivité des analyses parasitologiques/mycologiques est le rapport entre le nombre de résultats positifs et la totalité des résultats (positifs + négatifs) des analyses reçues de parasitologie et mycologie (tout types d’analyses confondues). Dans notre cas le taux de positivité mensuel est inférieur à 10% pour 83% des laboratoires, c’est un taux relativement bas ; ceci est peut être dû à la difficulté d’identification des formes parasitaires et fongiques ou à un éventuel manque d’expérience du personnel.

La majorité des laboratoires ne sont pas certifiés, ceci est certainement dû aux difficultés liées à l’obtention de la certification. En effet la certification demande au LABM de se plier à des exigences très strictes en matière de qualité. L’unique laboratoire ayant une certification est certifié ISO 9001 depuis environ un an. L’organisme certificateur est le COFRAC.

Aucun des 35 laboratoires participants n’est inscrit à un programme d’EEQ en parasitologie/mycologie, cependant ils sont inscrits à des programmes d’EEQ relatifs à la biochimie et/ou l’hématologie chez BIORAD (12/35), BIOQUALITE (17/35) et ASQUALAB (6/35). Ceci pourrait s’expliquer d’une part par l’aspect qualitatif que revêt la plupart des analyses en Parasitologie/mycologie contrairement à la biochimie par exemple où les analyses sont quantitatives et réalisées par des techniques automatisées donc

59 facilement intégrables dans les programmes d’EEQ, et d’autre part par le fait que les laboratoires ignorent l’existence d’un tel programme concernant le domaine de la Parasitologie/mycologie.

Il est à noter également qu’aucun organisme assurant les EEQ en parasitologie/mycologie n’existe au Maroc. On les retrouve en France, Suisse, Royaume Uni, Etats unis et en Australie.

L’ensemble des laboratoires est intéressé par un abonnement à un programme d’EEQ en parasitologie/mycologie, cela servira surement à améliorer la qualité de leurs prestations.

IV.1.2. Enquête pilote :

L’enquête pilote faisait office de modèle de programme d’EEQ auquel peut participer un laboratoire.

Après avoir envoyé les lames et tubes à analyser aux 35 laboratoires, il se trouve que seulement 10 laboratoires ont analysé nos échantillons et nous ont rendu un résultat.

Sur les 10 laboratoires et concernant les lames de trophozoïtes de Plasmodium 6/10 ont bien répondu, ils ont trouvé des trophozoïtes de Plasmodium falciparum. Les 3 autres laboratoires se sont trompés sur l’espèce en trouvant des trophozoïtes de Plasmodium vivax. Finalement un dernier laboratoire affirme ne pas avoir reçu de lames.

60 Cependant le fait de confondre deux espèces incluant Plasmodium falciparum est grave et peut engager le pronostic vital du patient, d’où l’importance d’instaurer ces programmes d’EEQ pour poser le diagnostic le plus rapidement possible et entamer une démarche thérapeutique.

Concernant la mycologie, 8 laboratoires sur 10 ont bien répondu en trouvant le champignon Microsporum canis, un laboratoire s’est trompé et a trouvé Epidermophyton flocosum, et le dernier laboratoire affirme ne pas avoir reçu de culture de champignon.

Même si la majorité des laboratoires ont répondu correctement, les réponses incorrectes montrent encore une fois la nécessité de s’abonner à des programmes d’EEQ.

IV.1.3. Enquête de satisfaction :

Les 10 laboratoires qui nous ont répondu concernant l’enquête pilote affirment être tous satisfaits du programme d’EEQ auquel ils ont participé.

La parasitologie et la mycologie nécessitent d’avoir des programmes d’EEQ. Si 30 laboratoires parmi 35 préfèrent que les programmes d’EEQ soient plus orientés vers la Mycologie, les 5 restants préfèrent qu’ils soient plutôt orientés à la fois vers la Parasitologie et la mycologie

Les biologistes interrogés sont souvent confrontés à des difficultés d’identification de certains parasites. Le parasite le plus cité est le trophozoite de Plasmodium, certainement à cause de sa localisation intra-érythrocytaire et des artéfacts qui peuvent parfois gêner la lecture. En deuxième position nous retrouvons les champignons, qui demandent pour leur identification, d’analyser

61 à la fois leurs aspects macroscopique et microscopique. En dernière position vient l’EPS.

Les techniques d’identification qui représentent une difficulté pour les biologistes sont les techniques qui se rapportent aux parasites et champignons qui leurs posent un problème d’identification cités dans le paragraphe précédent. Il s’agit donc du Plasmodium et des champignons, auxquels correspondent respectivement la goutte épaisse et la recherche de filaments mycéliens.

La fréquence d’évaluation faisait partie des questions de l’enquête de satisfaction. Nous avons demandé aux laboratoires participants à notre étude la fréquence à laquelle ils aimeraient être évalués, 91% d’entre eux préfèrent une fréquence de 2 à 4 fois / an. C’est la fréquence recommandé par le COFRAC : « Une fréquence au moins trimestrielle est raisonnable » ^[16].

Une fois les programmes d’EEQ achevés, les résultats de ces derniers doivent parvenir aux laboratoires participants. Entre le fax, le courrier postal, l’e-mail ou via un site internet, tous les laboratoires préfèrent que le retour d’informations se fasse par e-mail qui s’avère un moyen très simple et rapide.