Discussion

Cette étude est une des premières s’intéressant spécifiquement à l’impact de la mise en place d’un protocole d’optimisation hémodynamique per-opératoire associant fluid challenge et usage raisonné de vasopresseurs sur la survenue globale de complications dans les chirurgies de reconstructions maxillo-faciales par lambeaux libres.

Comme nous en avions fait l’hypothèse, il semble que ces méthodes puissent permettre une réduction significative du taux de complications. En effet nous avons noté une réduction du score de complications globales de près de 50% (6 [5-7] pts vs 3 [2-5] pts ; p< 0,0001) avec une réduction significative des complications rénales (73% vs 12% ; p< 0,0001), cardio-vasculaires (42% vs 15% ; p=0,03), respiratoires (76% vs 46% ; p=0,02) et digestives (76% vs 46% ; p=0,02).

Au-delà du protocole de prise en charge hémodynamique, la réduction du taux de complications respiratoires s’explique aussi probablement en partie par la modification de nos réglages ventilatoires, avec notamment des niveaux de PEEP plus importants comme l’avait bien démontré Futier en chirurgie digestive majeure (21).

Nous avons également constaté une tendance à la une réduction du taux de reprise chirurgicale (36 % vs 15 % ; p=0,09), de l’incidence des ischémies du greffon (27 % vs 12 % ; p=0,22) et des nécroses partielles (12 % vs 3 % ; p=0,36) ou totales de lambeaux (12 % vs 6 % ; p=0,67). Cette absence de significativité peut s’expliquer par un manque de puissance lié au faible effectif de notre population et à la faible incidence de ces évènements.

La réduction de ces complications s’est traduite par une diminution de la durée de séjour en unité de surveillance continue (6 [5-8] jrs vs 4 [4-5] jrs ; p=0,003), sans être significative sur la durée de séjour totale (15 [11-21] jrs vs 12 [10-16] jrs ; p=0,12).

Il n’y a pour l’instant à notre connaissance qu’une seule étude publiée traitant de la mise en place d’un protocole d’optimisation hémodynamique avec application de la technique de fluid challenge dans les chirurgies de reconstruction maxillo-faciale par lambeau libre. Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, monocentrique, réalisée entre 2012 et 2014 par l’équipe de Hand en Caroline du Sud dans laquelle 94 patients ont été inclus (34).

Le protocole prévoyait l’application d’une titration du remplissage et l’usage raisonné d’amines en se basant sur des objectifs tensionnels (PAM > 70 mmHg) et des variables physiologiques (VVE, IC, RVS) dérivées de l’analyse de l’onde de pouls (EV1000, Edwards Lifesciences ). Cette étude retrouvait elle aussi, sur le critère de jugement principal, une réduction de la durée de séjour en unité de soins intensifs (33,7 h vs 58,3 h ; p=0,026) sans réduction significative de la durée de séjour totale (11,5 vs 9 jrs ; p=0,357). Comme dans notre étude, le protocole n’était pas poursuivi en post-opératoire.

Dans l’équipe de Hand, tous les patients étaient pris en charge en unité de soins intensif en post opératoire et l’équipe les prenant en charge était distincte de l’équipe réalisant l’anesthésie.

Concernant les critères secondaires et notamment la survenue de complications, seules les complications graves (reprise chirurgicale, ischémie du lambeau ou perte du lambeaux, recours à la ventilation mécanique et durée de ventilation) étaient recherchées. Hand constatait une réduction non statistiquement significative de ces complications mais une réduction significative de la durée de ventilation mécanique post-opératoire (1,72 vs 0,81 jrs ; p=0,006). Il évoquait un manque probable de puissance pour expliquer ce défaut de significativité.

Les populations étudiées dans ces deux études ne sont pas parfaitement comparables. En effet Hand avait fait le choix d’inclure uniquement des chirurgies premières et d’exclure les patients classés NYHA > 3 ou ayant une fraction d’éjection ventriculaire altérée (FEVG < 30%). Or ces caractéristiques sont connues pour être pourvoyeuses de complications plus fréquentes (4,5,35). Notre cohorte comporte en outre une proportion un peu plus importante de lambeaux à composante osseuse (36% vs 25,5%) également connus pour être plus

(34). Au-delà des différences entre les modèles économiques français et nord-américain, ces paramètres peuvent également expliquer des séjours plus prolongés dans notre population.

Concernant la prise en charge per-opératoire, on constate des temps opératoires plus courts dans notre étude (11h vs 5,5h) mais nous ne disposons pas de données précises sur le type de lambeaux qu’ils ont utilisés. Le volume de remplissage rapporté à la durée interventionnelle semble comparable sous protocole d’optimisation (490 mL/h vs 520 mL/h pour Hand). L’application de leur protocole s’est traduit pas une réduction (non statistiquement significative) du volume de remplissage alors que nous avons constaté une augmentation. Mais nous avions une démarche de remplissage plutôt restrictive avant la révision de nos pratiques. Elle était probablement responsable des problèmes d’oliguries que nous avons fréquemment retrouvés dans la « phase avant ». On note également que comme dans notre étude, le recours aux vasopresseurs était plus fréquent dans le bras interventionnel (20,5% vs 78,1 % ; p=0,001), avec l’usage de phenyléphrine dans 61,5% des cas ; leur protocole ne prévoyait pas l’usage de noradrénaline. Nous ne disposons malheureusement pas d’analyse des données hémodynamiques peropératoires de la cohorte de Hand pour affiner cette analyse.

Il faut noter que la majoration de notre usage de vasopresseurs, comme chez Hand, n’est pas associé à une majoration des complications ischémiques de tous types (locales, cardio-vasculaires, digestives). Cet élément rassurant concorde bien avec les conclusions des travaux dont nous avons parlé dans la première partie (12,28–30).

Enfin la majoration des apports hydriques dans la phase après ne s’est pas traduite par une majoration des complications œdémateuses respiratoires. Nous avons tout de même constaté une tendance à l’augmentation de l’œdème des lambeaux sans qu’il n’y ait de conséquence sur leur trophicité.

A la différence de Hand, nous avons fait le choix d’axer notre travail sur la survenue de complications plutôt que sur les durées de séjours. En effet, bien que la durée de séjour soit considérée comme un marqueur fort d’efficience et de qualité de prise en charge, elle est sujette à plusieurs facteurs confondants : surveillance en USC de 72h minimum afin de détecter les complications locales au plus vite, disponibilité des lits d’aval, et comptabilité administrative. Par ailleurs, nous sommes convaincus que le taux de complications globales

celles-ci. Dès lors, dans le but de poursuivre la démarche d’optimisation de nos pratiques, nous avions besoin d’avoir une idée précise et chiffrée de l’incidence des différents types de complications dans notre centre et de l’impact de notre travail sur celles-ci.

Cette étude présente cependant quelques limites. Premièrement nous sommes conscients des biais potentiels inhérents à la structure d’une étude avant-après, monocentrique, de faible effectif, d’autant plus que dans notre étude le recueil de la phase avant a été réalisé sur dossiers papiers. Sur nos feuilles d’anesthésies, les paramètres hémodynamiques (pression artérielle notamment) n’étaient pas exprimés de manière numérique mais rapportés sur des échelles graduées dont la précision reste relative, avec une tendance à sous-estimer les hypotensions artérielles les plus profondes. De plus en 2014, nous utilisions majoritairement une technique oscillométrique de mesure de tension artérielle au brassard plutôt qu’une mesure de pression artérielle sanglante dont il est établi qu’elle est plus précise (36–38). Il est donc très probable que la pression artérielle relevée lors de la phase avant soit sur-estimée. Ceci peut expliquer que malgré des volumes de remplissage et un usage significativement plus important de vasopresseurs, les pressions artérielles moyennes peropératoires ne diffèrent que faiblement (PAM moyennes 68 ± 6 mmHg vs 71 ± 7 mmHg ; p=0,05).

Un autre facteur limitant que nous avons relevé est la difficulté d’application des consignes du protocole. En effet, l’application de l’algorithme de titration du remplissage semble avoir été plutôt bien réalisé (respect sur plus de 80% des mesures de VES) mais les objectifs tensionnels (PAM > 70 mmHg) n’ont pas été suffisamment respectés (PAM > 70 mmHg pendant 52% du temps opératoire pendant la phase après versus 40% avant ; p=0,46). Cela s’explique probablement par l’héritage d’une « contre-indication des amines » longtemps prônée dans ces chirurgies et d’une certaine inertie de nos équipes aux changements. On peut dès lors s’interroger sur les conséquences du non-respect de cet objectif sur la réduction du bénéfice d’un tel protocole ou au contraire sur la réduction des complications potentielles qu’il pourrait générer. Sur ce point, l’étude INPRESS publiée en 2017 pourrait être un élément de réponse. Elle montrait, sur une population majoritairement de chirurgie digestive, que

afin de maintenir une PAM au plus proche du niveau de base des patients pouvait permettre une réduction de la survenue des dysfonctions d’organe (39).

Un autre point critiquable que l’on retrouve également chez Hand est la non poursuite en post-opératoire du protocole proposé. Cela s’explique dans les deux cas par une limitation technique (disponibilité du matériel, formation des personnels, équipes différentes). Malgré tout, la prise en charge post-opératoire proposée reste comparable et en accord avec les recommandations actuelles de bonnes pratiques.

Nous n’avons pas réalisé d’étude économique de cette nouvelle prise en charge. Cependant le surcout matériel reste modeste et très certainement amorti par la réduction des complications et des durées de séjours. C’est d’ailleurs le constat de Hand, qui montrait une réduction non statistiquement significative du coût par patient (30 047 $ vs 26509 $ ; p=0.17). Un autre élément que l’on peut discuter est la qualité du score composite que nous avons choisi. Il n’existe pas dans le domaine de score de complications reconnu et validé. Nous avons donc établi le nôtre que nous souhaitions exhaustif sur les différents événements indésirables pouvant compliquer le post-opératoire. Nous avons essayé de pondérer chacun de ces événements en fonction de l’impact qu’ils peuvent avoir sur le succès de la reconstruction et la qualité de vie présente et future pour le patient. Néanmoins on pourra s’interroger sur la justesse de la pondération proposée et du poids peut-être trop important sur le score global d’évènements « mineurs », tels les retards de transit et de reprise alimentaire, les oliguries sans insuffisance rénale biologique (définies selon la classification KDIGO) qui étaient relativement fréquentes dans la phase avant.

Malgré tout, la réduction de nos taux de complications globales et la tendance à la réduction des complications ischémiques et des pertes de lambeaux est un constat encourageant pour la suite à donner à notre prise en charge anesthésique. Il convient cependant d’évoquer un facteur confondant toujours difficilement quantifiable dans une étude, qui réside dans l’expérience croissante de nos confrères chirurgiens. Les chirurgiens maxillo-faciaux de notre centre possédaient déjà une grande expérience de ce type de

deux phases. C’est d’ailleurs afin de minimiser ce biais que nous avons fait le choix de limiter dans un premier temps cette étude, aux lambeaux libres réalisés par l’équipe de chirurgie maxillo-faciale.

La généralisation des techniques de fluid challenge dans les différentes spécialités chirurgicales a montré que la titration du remplissage vasculaire permet une réduction des complications dans les chirurgies les plus à risque (23–25). Cependant, il émerge depuis quelques années des études mettant en évidence le risque d’une dérive vers un sur- remplissage, notamment dans les chirurgies les plus longues, par la multiplication des boli nécessaire à ces boucles de titration. Plusieurs auteurs ont en effet montré que près de 70% des boli n’avaient pas l’effet escompté (l’augmentation du débit cardiaque) (22,40). Le problème est que l’on peut difficilement savoir à l’avance si un bolus sera efficace. Ce constat inspire actuellement plusieurs équipes qui proposent des techniques de mini-fluid challenge, dans lesquelles les boli réalisés sont réduit à 50 ou 100 mL, avec des valeurs prédictives très satisfaisantes (22,41,42). Elles ne garantissent pas la réduction du nombre de boli « non justifiés » mais le cumul final de ces boli réduit considérablement le volume « non justifié ». La longueur des interventions de reconstruction par lambeaux libres pourrait être un modèle idéal pour que nous creusions cette piste à l’avenir et pourrait limiter l’accroissement des œdèmes de lambeaux.

Il y a actuellement d’autres études en cours et enregistrées sur ClinicalTrial.gov, traitant de la sécurité et de l’efficacité de protocole d’optimisation hémodynamique en chirurgie de reconstruction par lambeaux libres. Elles montrent que nous ne sommes pas seul à nous interroger sur nos pratiques dans ce domaine et elles apporteront peut-être d’autres éléments de réponse. Néanmoins, il serait intéressant de réaliser une étude à plus grande échelle, prospective, multicentrique, randomisée et pourquoi pas l’élargir aux reconstructions par lambeaux libres réalisées dans d’autres spécialités chirurgicales.

6. Conclusion

La mise en place d’un protocole d’optimisation hémodynamique peropératoire associant fluid challenge et usage raisonné de vasopresseurs peut permettre une réduction significative du taux de complications péri-opératoires global dans les chirurgies de reconstructions maxillo-faciales par lambeaux libres. Ce bénéfice clinique est obtenu sans majoration des complications ischémiques et pourrait permettre une réduction des complications locales.

III- Conclusion

Les lambeaux libres sont actuellement un standard pour la reconstruction des pertes de substances de la tête et du cou. Bien que le taux de succès technique soit actuellement supérieur à 90%, ces interventions restent grevées par un important taux de complications, qui s’explique par la longueur et la complexité de ces interventions et la fragilité des patients. Les complications vasculaires ne sont pas les plus fréquentes (2 à 7 % des sujets), mais ont toujours été particulièrement redoutées, car elles mettent rapidement en jeu la survie du greffon et donc le succès de la reconstruction. La prise en charge hémodynamique autour de ces chirurgies a toujours été très débattue, avec une appréhension à l’utilisation des vasopresseurs et du remplissage vasculaire, menant parfois à tolérer des hypotensions artérielles peropératoires. Cependant, de nombreux travaux ont réfuté ces inquiétudes.

Au cours de l’année 2015, notre équipe a travaillé à la mise en place d’une prise en charge hémodynamique plus en accord avec les données actuelles de la littérature. Notre étude semble confirmer qu’un protocole d’optimisation hémodynamique peropératoire, associant fluid challenge et usage raisonné de vasopresseurs pour le maintien d’une PAM supérieure à 70mmHg, peut permettre une réduction significative du taux global de complications péri-opératoires dans les chirurgies de reconstructions maxillo-faciales par lambeaux libres. Ce bénéfice clinique est obtenu sans majoration des complications ischémiques et pourrait permettre une réduction des complications locales.

Ces résultats encourageants mériteraient d’être confirmés dans un étude à plus grande échelle, multicentrique, prospective, randomisée et pourquoi pas en l’élargissant aux lambeaux libres réalisés dans les autres spécialités chirurgicales. De plus, la création d’un score composite de complication validé, serait intéressante pour la validité externe des études à venir. Enfin, il existe encore plusieurs axes de travail pouvant permettre d’améliorer ces résultats : optimiser l’observance au protocole, réduire le volume des boli de titration, mettre en place des outils fiables pour le monitorage post-opératoire du lambeau même.

Références bibliographiques

1. Marandas P, Germain M, Margainaud J-P, Hartl D, Kolb F. Chirurgie des tumeurs malignes du plancher buccal : exérèse et réparation. EMC - Tech Chir - Tête Cou. 2006 Jan;1(1):1–25.

2. Smith RB, Sniezek JC, Weed DT, Wax MK, Microvascular Surgery Subcommittee of American Academy of Otolaryngology--Head and Neck Surgery. Utilization of free tissue transfer in head and neck surgery. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol- Head Neck Surg. 2007 Aug;137(2):182–91.

3. Institut National du Cancer (INCa) - Les cancers en France. Edition 2016. [Internet]. Available from: http://www.oncorif.fr/wp-content/uploads/2017/06/les-cancers-en-france- selection.pdf

4. Nakatsuka T, Harii K, Asato H, Takushima A, Ebihara S, Kimata Y, et al. Analytic review of 2372 free flap transfers for head and neck reconstruction following cancer resection. J Reconstr Microsurg. 2003 Aug;19(6):363–8; discussion 369.

5. Suh JD, Sercarz JA, Abemayor E, Calcaterra TC, Rawnsley JD, Alam D, et al. Analysis of outcome and complications in 400 cases of microvascular head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Aug;130(8):962–6.

6. Bianchi B, Copelli C, Ferrari S, Ferri A, Sesenna E. Free flaps: outcomes and

complications in head and neck reconstructions. J Cranio-Maxillo-fac Surg Off Publ Eur Assoc Cranio-Maxillo-fac Surg. 2009 Dec;37(8):438–42.

7. Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar), Société française de

cardiologie (SFC). [Perioperative assessment of cardiac risk patient in non-cardiac surgery]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation. 2011 Aug;30(7-8):e5–29.

8. Hand WR, McSwain JR, McEvoy MD, Wolf B, Algendy AA, Parks MD, et al.

Characteristics and intraoperative treatments associated with head and neck free tissue transfer complications and failures. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol- Head Neck Surg. 2015 Mar;152(3):480–7.

9. Godden DR, Little R, Weston A, Greenstein A, Woodwards RT. Catecholamine sensitivity in the rat femoral artery after microvascular anastomosis. Microsurgery. 2000;20(5):217–20.

10. Hagau N, Longrois D. Anesthesia for free vascularized tissue transfer. Microsurgery. 2009;29(2):161–7.

11. Gooneratne H, Lalabekyan B, Clarke S, Burdett E. Perioperative anaesthetic practice for head and neck free tissue transfer -- a UK national survey. Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Nov;57(10):1293–300.

12. Monroe MM, Cannady SB, Ghanem TA, Swide CE, Wax MK. Safety of vasopressor use in head and neck microvascular reconstruction: a prospective observational study.

Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg. 2011 Jun;144(6):877–82.

13. Haughey BH, Wilson E, Kluwe L, Piccirillo J, Fredrickson J, Sessions D, et al. Free flap reconstruction of the head and neck: analysis of 241 cases. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg. 2001 Jul;125(1):10–7.

14. Zhong T, Neinstein R, Massey C, McCluskey SA, Lipa J, Neligan P, et al. Intravenous fluid infusion rate in microsurgical breast reconstruction: important lessons learned from 354 free flaps. Plast Reconstr Surg. 2011 Dec;128(6):1153–60.

TRAM flap used for breast reconstruction. Eur J Plast Surg. 2011 Apr;34(2):81–6.

16. Vallet B, Blanloeil Y, Cholley B, Orliaguet G, Pierre S, Tavernier B, et al. [Guidelines for perioperative haemodynamic optimization. Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de

re´animation]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation. 2013 Jun;32(6):454–62.

17. Cannesson M. Arterial pressure variation and goal-directed fluid therapy. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010 Jun;24(3):487–97.

18. Bellamy MC. Wet, dry or something else? Br J Anaesth. 2006 Dec;97(6):755–7. 19. Thacker JKM, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MMG. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016 Mar;263(3):502–10.

20. De Backer D, Heenen S, Piagnerelli M, Koch M, Vincent J-L. Pulse pressure variations to predict fluid responsiveness: influence of tidal volume. Intensive Care Med. 2005

Apr;31(4):517–23.

21. Futier E, Constantin J-M, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428–37.

22. Biais M, de Courson H, Lanchon R, Pereira B, Bardonneau G, Griton M, et al. Mini-fluid Challenge of 100 ml of Crystalloid Predicts Fluid Responsiveness in the Operating Room. Anesthesiology. 2017 Sep;127(3):450–6.

23. Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392–402.

24. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M, Ackland G, et al. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review. JAMA. 2014 Jun 4;311(21):2181–90.

25. Cannesson M, Ramsingh D, Rinehart J, Demirjian A, Vu T, Vakharia S, et al.

Perioperative goal-directed therapy and postoperative outcomes in patients undergoing high- risk abdominal surgery: a historical-prospective, comparative effectiveness study. Crit Care Lond Engl. 2015;19:261.

26. National Institute for Health and Clinical Excellence. CardioQ-ODM Oesophageal Doppler Monitor. 2011. [Internet]. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia /live/13312/52624/52624.pdf. Accessed May 7, 2014

27. Lecoq J-PH, Joris JL, Nelissen XP, Lamy ML, Heymans OY. Effect of adrenergic

stimulation on cutaneous microcirculation immediately after surgical adventitiectomy in a rat skin flap model. Microsurgery. 2008;28(6):480–6.

28. Motakef S, Mountziaris PM, Ismail IK, Agag RL, Patel A. Perioperative Management for Microsurgical Free Tissue Transfer: Survey of Current Practices with a Comparison to the Literature. J Reconstr Microsurg. 2015 Jun;31(5):355–63.

29. Lecoq J-P. Contribution à l’étude de l’effet de la sympathectomie sur la microcirculation cutanée : approche expérimentale et clinique. Liège; 2011. 30. Eley KA, Young JD, Watt-Smith SR. Power spectral analysis of the effects of

epinephrine, norepinephrine, dobutamine and dopexamine on microcirculation following free tissue transfer. Microsurgery. 2013 May;33(4):275–81.

32. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526–33.

33. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al.