Dans la maladie de Horton, les premiers résultats obtenus semblent montrer une grande fiabilité de l’échographie UHF et une pertinence dans l’analyse de la paroi vasculaire, proches des données histologiques.
Les trois critères échographiques UHF pertinents au diagnostic de cette pathologie mis en évidence sont l’épaississement pariétal, l’épaississement intimal et un rapport diamètre/lumière artère temporale > 2,1.
L’échographie UHF semblerait être un outil diagnostique performant qui demeure moins pertinent que la BAT (Gold standard) dans cette étude néanmoins un échantillon plus important serait souhaitable. L’échographie étant opérateur dépendant, cela impliquerait une formation importante pour un niveau d’expertise permettant l’usage des UHF.
Cependant, nous avons identifié plusieurs limites à notre étude.
Tout d’abord, la plupart des BAT étaient réalisées à l’aveugle malgré l’écho- marquage en raison des délais de réalisation du geste durant l’hospitalisation des patients.
Au niveau histologique, la latéralité et la longueur de la BAT sur les comptes rendus opératoires ou anatomo-pathologiques que nous avons pu récupérer, n’ont pas été décrites.
Par ailleurs, une analyse quantitative et comparative des coupes anatomo- pathologiques et échographiques avec UHF n’a pu être réalisée faute de matériel disponible mais son intérêt peut être discuté.
Nous avons pu également remarquer une perte d’information relative à la réalisation d’une étude rétrospective. Certains patients inclus dans l’étude présentaient un diagnostic différentiel (AVC, AIT, PPR, Takayasu, NORB infectieuse) posé avant la réalisation de la BAT. L’indication de cet examen se trouvant alors récusée.
Le suivi des patients n’a pu être réalisé en raison d’un matériel de prêt non disponible pour reconvoquer à nouveau les patients sous traitement.
Enfin, la taille de l’échantillon reste la principale limite de l’étude liée à l’absence de réalisation d’un protocole d’étude multidisciplinaire et pluri - centrique.
Il serait donc nécessaire de réaliser une étude prospective multicentrique afin d’élargir l’échantillon de patients recrutés et de pouvoir les classer en sous-groupes d’atteinte lésionnelle selon l’ACR. De plus, le petit échantillon de patients principalement composé de sujets masculins n’a pas permis de retrouver la prédominance féminine de la maladie de Horton.
Notre étude ne permet pas non plus de mettre en lumière les formes d’artérite temporale symptomatiques mais sans syndrome inflammatoire biologique retrouvées chez 5 à 30 % des sujets dans la population générale (56).
Par ailleurs, une corrélation statistique entre les paramètres recherchés en échographie UHF et les autres principaux critères diagnostiques pourrait être recherchée sur un plus fort échantillon afin de relier le ratio des diamètres au score
40 Cependant, l’échographie UHF permet de bien distinguer pour la première fois les trois couches concentriques qui ne sont ni visibles ni décrites par l’échographie haute fréquence (20MHz).
Figure 34.Comparaison des techniques d’imagerie dans les vascularites des gros vaisseaux.(57)
En effet, la mesure de l’épaississement pariétal étant variable (58) selon les différentes études, l’échographie UHF permettrait d’uniformiser les résultats obtenus. De plus, on retrouve l’intérêt de visualiser l’hypervascularisation de la périphérie de l’artère temporale superficielle ainsi que les vascularisations collatérales d’une taille supérieure ou égale à 200 μm.
L’échographie étant personnel dépendant, cela impliquerait une formation importante de ces derniers à l’acquisition d’un niveau d’expertise permettant l’usage des UHF. Par ailleurs, les longueurs des BAT prélevées sont très variables et les recommandations bibliographiques diffèrent à ce sujet. Cet examen présente
également des risques importants de complications. (Cf. II. d Les autres outils diagnostiques).
En outre, l’attente à la réalisation de la BAT peut être longue et responsable d’un surcoût hospitalier (59). Les dépenses secondaires à la prise en charge actuelle de la maladie de Horton sont conséquentes. En effet, les coûts relatifs à la réalisation de la BAT, de l’analyse anatomo-pathologique, des frais d’hospitalisation, du bilan échographique haute fréquence, du PET-TDM sont élevés. (Annexe. Figure 41) Une prise en charge diagnostique incluant l’échographie UHF permettrait de s’exempter de certains de ces frais et aboutirait à une économie financière notable. Enfin, l’atteinte de cette pathologie étant segmentaire et focale, le risque de biopsies faussement négatives augmente. Effectivement, environ 5 à 9% des BAT ne sont pas contributives (60) et la réalisation d’un prélèvement bilatéral permettrait de renforcer la sensibilité de l’examen de 12,7% (61).
Notre étude a permis de confirmer que la présence de cellules géantes à la BAT était fortement prédictive d’une maladie de Horton, tandis que l’existence des thromboses et calcifications ne permettait pas de conclure à ce diagnostic. Cependant, la BAT n’a pas été réalisée chez tous les patients de l’étude comme initialement prévu dans le protocole. Effectivement, les personnes adressées pour suspicion d’AVC ou NORB infectieuse bénéficiaient en priorité d’un bilan cardio-vasculaire et ophtalmologique. Une fois les diagnostics posés, il n’y avait plus aucune indication à leur réaliser une BAT.
Les perspectives ouvertes par cette technique d’imagerie UHF apparaissent donc considérables chez l’homme.
En effet, l’écho – marquage échographique de l’artère temporale pourrait permettre d’améliorer le rendement de la BAT.
L’échographie UHF permettrait également de réévaluer à 1 an les patients afin de dépister les éventuelles rechutes.
En outre, l’usage de produits de contraste type SONOVUE pour l’évaluation de l’inflammation de la paroi et la réalisation des mesures constitueraient un domaine d’exploration également intéressant (62).
Cette technique d’imagerie permettrait aussi l’évaluation de l’atteinte vasculaire d’autres vascularites telles que le Takayasu. Par ailleurs, selon un article récent, la vulnérabilité spécifique aux agressions des vaisseaux du même calibre expliquerait l’étiopathogénie des vascularites telles que le Takayasu et la maladie de Horton (63). Le domaine d’exploration de l’échographie UHF resterait focalisé à l’analyse de l’artère temporale. D’autre part, une échographie Doppler trouve également tout son intérêt dans l’étude des axes vasculaires supra – aortiques afin de limiter les risques de faux négatifs. Quant à l’analyse des vaisseaux de grand calibre (aorte et ses branches proximales), les imageries en coupe telles que le TDM ou l’IRM restent les seuls outils d’imagerie adaptés à cet exercice.
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En conclusion, cette recherche pourrait démontrer qu’une nouvelle stratégie
diagnostique intégrant l’échographie UHF permettrait d’améliorer la qualité de prise en charge et de réduire les coûts dans le diagnostic de la maladie de Horton. De plus, la précision de l’appareil UHF permettrait alors d’envisager un suivi des patients de façon non invasive et non irradiante au long cours.
Figure 35.Proposition d’un diagramme diagnostique intégrant l’échographie UHF.
Non Suspicion de maladie de Horton : selon signes clinico – biologiques et classification ACR En faveur Horton ? Non En faveur Horton ? Oui Non PET TDM Oui Horton Confirmé Suspicion clinique FAIBLE : ACR= 1 ou 2 ; inflammation biologique ou thrombocytose isolées. Echo Doppler HF et UHF En faveur Horton ? Non Oui STOP Horton peu probable BAT Echo- marquée STOP Horton peu probable Horton Confirmé Horton Confirmé Suspicion clinique FORTE : ACR> 2 ; inflammation biologique et thrombocytose. Echo Doppler HF et UHF BAT Echo- marquée En faveur Horton ? Oui En faveur Horton ? Oui Non STOP Horton peu probable Horton Confirmé +/-