78
Les principaux résultats de cette étude indiquent que la fraction d’éjection antégrade, calculée par la méthode de Dumesnil, est un meilleur prédicteur de survenue d’événement (chirurgie mitrale ou décès) et de mortalité que la fraction d’éjection totale calculée par la méthode de Simpson et que le diamètre télésystolique du ventricule gauche chez les patients avec une régurgitation mitrale organique. Cependant, ces deux derniers facteurs sont les principaux critères chirurgicaux des guides de pratique.
Plusieurs études ont démontré qu’une intervention chirurgicale dès que le patient avait une régurgitation mitrale sévère, sans attendre les critères chirurgicaux des guides de pratique, était bénéfique. Les critères chirurgicaux des guides de pratique (2), soit la fraction d’éjection du ventricule gauche <60 % et le diamètre télésystolique du ventricule gauche ≥40mm, ne sont pas assez sensibles pour détecter la dysfonction ventriculaire gauche, ce qui résulte en une chirurgie trop tardive et des impacts importants sur la qualité de vie de certains patients. Par contre, ce n’est pas tous les patients avec une régurgitation mitrale qui auront besoin d’une chirurgie, il ne faut donc pas nécessairement opérer tous les patients. C’est pour cette raison qu’il est essentiel de déterminer des facteurs permettant d’améliorer la stratification du risque chez les patients avec une régurgitation mitrale organique.
La fraction d’éjection totale calculée par la méthode de Simpson, malgré que ce soit la méthode utilisée dans les guides de pratique, est faussement augmentée chez les patients avec une régurgitation mitrale. En effet, étant donné que l’orifice au niveau de la valve mitrale permet un passage de sang vers l’oreillette gauche en systole, qui est une cavité avec une pression plus basse que l’aorte, la contraction ventriculaire est améliorée. Plus la régurgitation mitrale est sévère, plus la fraction d’éjection de Simpson est surestimée. Elle diminue tardivement dans l’évolution de la maladie, lorsqu’une dysfonction systolique est non seulement présente, mais peut être avancée et irrémédiable (18).
La fraction d’éjection antégrade calculée par la méthode de Dumesnil, au contraire, diminue avec l’augmentation de la sévérité de la régurgitation mitrale et avec la dysfonction myocardique. Elle est probablement un marqueur plus précoce et plus sensible de la dysfonction ventriculaire gauche par rapport à la fraction d’éjection de Simpson.
Certaines études ont évalué la fraction d’éjection antégrade comme indice de dysfonction ventriculaire et comme prédicteur de fraction d’éjection en postopératoire (95, 97). Nos résultats corroborent avec ceux de ces études.
79 Implications Cliniques
Plusieurs études contradictoires par rapport au moment optimal pour opérer les patients avec une régurgitation mitrale sévère asymptomatique rendent difficile la décision de référer un patient en chirurgie. Il n’y a pas une seule stratégie qui est valable pour chaque patient. C’est pour cette raison qu’il est important de déterminer des facteurs permettant de mieux stratifier le risque des patients avec une régurgitation mitrale. Cela permettra de prendre la décision la plus profitable pour le patient.
La fraction d’éjection antégrade, comme démontré dans cette étude, est un prédicteur plus sensible d’événement, soit de chirurgie mitrale ou de décès, chez les patients avec régurgitation mitrale organique. La fraction d’éjection antégrade, obtenue par la méthode de Dumesnil, est une valeur facilement calculable à partir de mesures qui sont déjà obtenues lors d’échocardiographie de routine. Les patients avec une fraction d’éjection antégrade <50 % à l’échocardiographie de base ont un risque 2.5 fois plus élevé de subir un événement que les patients avec une fraction d’éjection antégrade >50 %, malgré une absence des critères chirurgicaux établis dans les guides de pratique. De plus, les patients avec une fraction d’éjection antégrade <40 % ont un risque 6.9 fois plus élevé d’avoir une dysfonction myocardique en postopératoire.
Ainsi, la fraction d’éjection antégrade pourrait être ajoutée dans l’arsenal des cardiologues suivant des patients avec une régurgitation mitrale organique afin de les aider à prendre une décision par rapport au moment optimal pour la chirurgie.
Limitations de l’étude
La principale limitation de cette étude est le fait que ce soit une étude observationnelle rétrospective. Ce ne sont pas les mêmes échographistes qui ont fait ou lu toutes les échocardiographies, augmentant la variabilité de l’étude. Certaines images n’étaient pas disponibles, ce qui empêchait le lecteur de vérifier les données, devant ainsi se fier au rapport d’échocardiographie.
L’échantillon de cette étude est petit, ce qui a empêché la formation de certains sous- groupes, particulièrement dans l’analyse de mortalité et de mortalité sous traitement médical. De plus, il n’y a qu’un petit nombre de mortalités cardiovasculaires, ce qui a restreint les analyses dans ce groupe, ce qui aurait été intéressant.
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Nous avons inclus des patients avec une régurgitation mitrale légère et modérée, car l’insuffisance mitrale organique est une maladie progressive.
Perspectives futures
Étant donné le grand nombre d’études établissant un avantage à opérer rapidement les patients avec une régurgitation mitrale sévère, des études randomisées ne seraient pas éthiquement faisables. Par contre, des études prospectives multicentriques, avec un plus grand nombre de patients, sont nécessaires afin de confirmer que la fraction d’éjection antégrade calculée par la méthode de Dumesnil est un bon prédicteur d’événement. Avec ces études, il serait possible d’ajouter la fraction d’éjection antégrade dans l’algorithme décisionnel permettant de déterminer de la nécessité de la chirurgie chez un patient avec régurgitation mitrale organique.
Le volume télédiastolique utilisé pour calculer la fraction d’éjection de Dumesnil est calculé par la méthode de Teichholz. Or, étant donné que ce volume est calculé à partir d’un diamètre (1 dimension) et transformé en volume par une formule mathématique standardisée, il peut être inexact si le patient à une géométrie cardiaque anormale(102). Il a été démontré que le volume télédiastolique est plus fiable par échocardiographie 3- dimensions et plus reproductible par rapport aux volumes télédiastoliques en 1-dimension et 2-dimensions(103). Il serait intéressant de déterminer la fraction d’éjection antégrade en calculant le volume d’éjection du ventricule gauche sur le volume télédiastolique mesuré en 3-dimension. Par contre, même si l’échographie 3-dimension est de plus en plus accessible, ce n’est pas tous les centres qui possèdent cette technologie, ce qui rendrait ce calcul moins applicable à tous.
La fraction d’éjection totale et antégrade redeviennent similaire en postopératoire d’une chirurgie mitrale, lorsque la régurgitation mitrale est corrigée entièrement. La fraction d’éjection du ventricule gauche diminue après une correction chirurgicale de la régurgitation mitrale (84, 93, 96) d’environ 10 % par rapport à la fraction d’éjection totale en préopératoire. Par contre, nous avons déterminé que la fraction d’éjection en postopératoire augmente par rapport à la fraction d’éjection antégrade préopératoire. Il serait intéressant, dans une étude future, de déterminer une formule afin de prédire la fraction d’éjection en postopératoire en utilisant la fraction d’éjection totale et antégrade en préopératoire. Cela permettrait de raffiner encore plus l’évaluation en préopératoire pour éliminer la dysfonction myocardique et l’insuffisance cardiaque après la correction de la fuite.
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Dans cette étude rétrospective de patients avec une régurgitation mitrale organique sans critères chirurgicaux, la fraction d’éjection antégrade calculée par la méthode de Dumesnil était un prédicteur indépendant d’événements (chirurgie mitrale et mortalité), de mortalité toutes-causes et de mortalité sous traitement médical. De plus, une fraction d’éjection antégrade diminuée en préopératoire (le meilleur seuil a été déterminé à 40 %) était associée à une dysfonction du ventricule gauche en postopératoire. Ce facteur pourrait, après confirmation dans d’autres études prospectives et avec un plus grand nombre de patients, être analysé lors de la prise de décision par rapport au traitement à proposer (la chirurgie ou le traitement médical avec suivi rigoureux). Cette variable est facilement calculable avec les données déjà mesurées dans les échocardiographies de suivi. L’étude prospective PROGRAM (Determinants of the Progression and Outcome of Mitral Regurgitation) est en cours afin de confirmer ces résultats. Elle a pour objectif de déterminer les différents facteurs permettant d’améliorer la stratification du risque, en effectuant des échographies au repos et à l’effort, ainsi que des imageries par résonnance magnétique chez des patients avec régurgitation mitrale organique plus que modérée.
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