CHAPITRE III : DISCUSSION GENERALE
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DISCUSSION GENERALE
Notre étude transversale au CHP DE BENSLIMANE porte sur 1408 cas, étant donné le nombre moyen d'accouchement par an à la maternité (1500), l'effectif de la population étudié est correct. La maternité est un niveau II, nous avons exclut de notre étude les grossesses pathologiques pouvant modifier la prise en charge obstétrical (diabète préexistant et gestationnel, les pathologies cardio-pulmonaire HTA préexistantes…).
La prévalence, dans notre étude, de patientes ayant un IMC supérieur à 25 était 30,3%. Il est également important de noter que différentes études n’utilisent pas un IMC supérieur ou égal à 30 comme critère de définition de l’obésité mais une prise de poids pendant la grossesse supérieure de 20 % au poids idéal, d’autres se réfèrent au poids à l’accouchement, d’autres définissent un poids seuil quelle que soit la taille de la patiente [Galtier-Dereure,2000].
*Etat nutritionnel des femmes au debut de la grossesse. 1. Selon l’IMC
A partir des résultats de cette étude, il a été constaté que la moyenne de l’IMC des femmes, au début de la grossesse, se chiffre à 24 kg/m² ; donc l’état nutritionnel au début de la grossesse est admissible dans notre population .L’amélioration de la santé-nutrition au Maroc et celle des conditions et des niveaux de vie est une évidence qui se trouve également vérifiée par la mesure de la pauvreté multidimensionnelle dans notre pays. Les indicateurs de celle-ci qui, comme on le sait, intègrent plusieurs dimensions des conditions de vie des ménages ont été mesurés d’une façon précise, à l’occasion de l’Enquête Nationale sur l’Anthropométrie. Il s’en dégage, en particulier, que si ce type de pauvreté est quasiment éradiqué en milieu urbain, il reste, tout en baissant notablement, le lot du milieu rural. C’est ainsi que la pauvreté multidimensionnelle est passée, entre 2004 et 2011, de 8,4% à 2,3 %, en milieu urbain et de 54,2% en 2004 à 20,2%, en milieu rural. Au niveau national, elle est passée de 28,5% à 9,8%.Ainsi l’utilisation de la situation anthropométrique des femmes au début de la grossesse comme situation pré gravide nous a permis ainsi de calculer le gain pondéral pendant la grossesse. Le poids pré gravide est un indicateur très utile. En effet dans les populations où la taille moyenne des femmes en âge de procréer appartenant aux catégories socio-économiques défavorisées est voisine de 150 cm (Inde, Bangladesh, Indonésie, Colombie…), un poids de pré-grossesse inférieur à 40 kg constitue un bon indicateur de petit poids de naissance et de mortalité néonatale. Cependant, c’est une donnée parfois difficile à recueillir dans les pays en développement où l’état nutritionnel de la femme
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non gravide est rarement mesuré. C’est pour cette raison que le poids mesuré au premier trimestre de la grossesse peut alors être utilisé, comme indicateur de l’état nutritionnel avant la grossesse, il est alors très important de saisir toutes les occasions qui se présentent pour peser la femme.
* Malnutrition (IMC 20 kg/m²)
Sur un effectif de 1408 femmes sélectionnées et analysées pour cette étude, 7,2 % ont un IMC pré gravide inférieur à 20 kg/m² qui signifie un déficit énergétique .Les femmes enceintes sous alimentées présentent un risque accru de morbidité et de mortalité pendant la grossesse et au cours de l’accouchement. En outre, la malnutrition maternelle entraîne des impacts négatifs sur les enfants. En effet, la malnutrition maternelle sur les enfants se traduit par le retard de croissance intra utérine (RCIU) révoquant l’insuffisance pondérale à la naissance, la prématurité, les faibles réserves en nutriments chez les nourrissons. Il a été observé que les enfants souffrant d’un RCIU, trouvent leur croissance cognitive et leur potentiel économique affectés. En effet, ils suivront, une scolarité plus courte et auront des faibles revenus une fois adulte. Ainsi de faibles revenus, la mauvaise santé et l’accès limité à une alimentation adéquate des mères ont des impacts sur la santé des générations suivantes, créant de cette manière un cycle répétitif de la malnutrition. Les femmes de faible poids et de petite taille ont tendance à donner naissance à des bébés de petite taille et de faible poids à la naissance qui (lorsque le rattrapage de croissance ne se produit pas) deviennent des filles et des femmes de petite taille et de faible poids, entraînant ainsi la poursuite du cycle de la malnutrition intergénérationnelle (Office National de Nutrition (ONN). Stratégie na onale de nutri on maternelle à Madagascar. ONN, 2008 :9.)
* obésité
L’excès de poids se chiffre 30 % est rencontré dans notre étude. Ce qui démontre que l’obésité constitue un problème pour l’échantillon des femmes de notre étude. Généralement l’obésité préoccupe les pays développés. Néanmoins, ce problème commence à toucher les pays en développement et nécessite ainsi une surveillance sérieuse. Les données épidémiologiques montrent clairement que le surpoids contribue à une augmentation de la fréquence des troubles du cycle et de l’infertilité, mais aussi des fausses couches et des complications morbides plus fréquentes durant la grossesse. En cas d’obésité, la femme risque de développer un diabète gestationnel ; une hypertension artérielle, une pré éclampsie, des phlébites, des anomalies du travail, des césariennes plus fréquentes, une mortalité néo natale accrue et des complications respiratoires. Le risque ne
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concerne malheureusement pas que la mère on constate une incidence élevée de complications fœtales, mortalité périnatale et macrosomie.
* Gain de poids moyen
Le résultat de cette étude a montré que le gain pondéral moyen pendant la grossesse des femmes est estimé à 8,1 kg. Le gain pondéral moyen retrouvé dans cette étude est comparable aux résultats de certains pays comme le Bénin (9 kg) (12), l’Indonésie (8,3 kg) (11) Par contre, il est moins élevé que le résultat de Tunisie avec un gain moyen de 11 kg (4). Dans les pays en développement, comme le cas de cette étude, le gain pondéral moyen varie de 5 à 9 kg (28). Ces gains pondéraux moyens sont également inférieurs à celui retrouvé dans les pays développés qui sont de 10,5 à 13,5kg (35).
*Gain de poids selon l’IMC au début de la grossesse état nutritionnel
Le gain de poids recommandé varie en fonction de l’IMC au début de la grossesse. Selon les résultats de cette étude, l’insuffisance du gain de poids pendant la grossesse, diminue avec l’augmentation de l’IMC pré gravide et une association significative entre l’IMC pré gravide et le gain pondéral pendant la grossesse est constatée (p<0 ,01). En effet l’état nutritionnel au début de la grossesse a une influence sur le gain de poids durant la grossesse. D’après les résultats de cette étude, seulement 38,2 % des femmes ont eu le gain suffisant recommandé selon leurs catégories d’IMC et 39 % obtiennent un gain de poids insuffisant. L’insuffisance de gain de poids pendant la grossesse dans notre étude a exposé la femme au risque d’avoir un nourrisson de petit poids de naissance. Un faible gain de poids pendant la grossesse est également lié à la mortalité fœtale et néonatale, notre étude a affirmé cette information quoi que le résultat n’aie pas été significatif et le pourcentage des mort-nés est faible dans les trois classes de gain de poids.
Au terme de notre travail, plusieurs tendances se profilent : dans le cadre d’une prise de poids excessif ou d’un surpoids pré existant on retrouve une augmentation de complications vasculaires ainsi qu’une augmentation de la fréquence de césariennes, de dystocies des épaules, et de la macrosomie.
Les objectifs de notre étude ont donc été atteints : les conséquences obstétricales et néonatales de la prise de poids excessive et du surpoids ont été identifiées et évaluées. Le fait de sous estimer leur importance soumet la mère et son enfant à des risques évitables si le problème est considéré à temps sous l’angle préventif.
La prévention de la prise de poids excessive revêt un caractère d’une importance particulière sachant que les femmes ayant pris trop de poids n’arrivent pas toujours à perdre ces kilos après l’accouchement. Ces kilos accumulés peuvent faire basculer une personne dans la
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catégorie d’IMC supérieure et ainsi augmenter le risque de complications lors d’une grossesse suivante. L’augmentation de l’obésité en général et de l’obésité des femmes en âge de procréer actualisent les interrogations sur les risques liés à la grossesse pour la mère et l’enfant [période foetale y comprise] en relation avec la corpulence maternelle La limitation de la prise de poids chez la femme enceinte en surpoids et obèse apparaît donc comme un enjeu de santé publique. Il est donc urgent d’informer la femme enceinte au sujet de son alimentation et de sa prise de poids, de prévenir la prise de poids excessive, d’aider les patientes à atteindre une prise de poids optimale par des conseils éclairés sur la nutrition pendant la grossesse.
Les études semblent confirmer que la surcharge pondérale, en tant que surpoids, est responsable de complications obstétricales devant faire considérer ces grossesses comme à risque. La grossesse est d’autant plus à risque si des pathologies gravidiques ou préexistantes, tel que l’hypertension artérielle ou le diabète, se surajoutent. Sachant que les femmes en surcharge pondérale sont plus à même de déclarer une hypertension gravidique De plus, il semblerait qu’une prise de poids limitée pour les patientes obèses, voire obèses morbides, diminuerait les complications obstétricales, de type HTA gravidique, poids fœtaux < 2500g ou > 4000g ou encore césariennes ( Crane et al 2009) . Nous remarquons il existe une corrélation entre ce gain pondéral et l’IMC, puisque la prise de poids diminue avec l’augmentation de l’IMC [Ducarme et al ,2007].
Des résultats significatifs des pathologies gravidiques au sein de notre population, ce qui est également mis en évidence dans la littérature [Ducarme et al ,2007]. L’étude de Weiss et al en 2004 montre une augmentation de la prévalence des pathologies de la grossesse comme l’HTA gravidique, la pré-éclampsie en cas de surpoids.
Au regard de nos résultats, La prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) chronique est est plus élevée chez les patientes obèses (93%) [Drenick et al, 1979]. De plus, Cedergren a comparé de façon prospective 3480 femmes porteuses d’obésité morbide (IMC > 40) issues du registre suédois (972 806 grossesses) à celles ayant un IMC normal (535 900 patientes) et concluait que la prééclampsie était significativement plus fréquente chez les patientes obèses (OR = 4,82 [IC 95 % : 4,04–5,74]. De même, Weiss et al ont réalisé une étude prospective multicentrique aux États-Unis incluant 16 102 femmes dont 1473 atteintes d’obésité (IMC entre 30 et 34,9) et 877 atteintes d’obésité morbide (IMC ≥35, dans cette étude) et retrouvaient une augmentation significative du risque d’HTA gravidique (OR = 3,2 [IC 95 % :2,6–4,0]), de prééclampsie (OR = 3,3 [IC 95 % : 2,4–4,5]). Cette augmentation significative de risque d’HTA gravidique, de prééclampsie est aussi retrouvée par d’autres auteurs [Sebire
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et al ,2001]. Grossetti et al , ont observé que 0,5 % des patientes non obèses versus 7,7 % pour les patientes en obésité morbide avaient une hypertension artérielle gravidique. Et que 2% versus 11,5 % ont développé une prééclampsie.
Ducarme et al, ont observé que, en cas d’obésité, l’incidence de l’HTA est multipliée par 8,71 [5,89-12,88] et l’incidence de la prééclampsie est multipliée par 3,51 [1,91-6,42].
En outre on retrouve une augmentation du risque de survenue d’une complication vasculaire maternelle en cas de prise de poids excessive chez notre population comme cela a été retrouvé dans l’étude de S.Chinttingius qui montré que le surpoids acquis pendant la grossesse en cas de prise de poids excessive est un facteur de risque d’hypertension artérielle (risque relatif=3,6) . Ce risque est surtout marqué par l’hypertension artérielle gravidique et la pré éclampsie, cependant il est difficile de préciser si la prise de poids induit la survenue de complications vasculaires ou si à l’inverse, la prise de poids est la conséquence d’une rétention hydrosodée fréquemment présent en cas de pré éclampsie ou d’hypertension artérielle gravidique. Néanmoins, cette hypothèse d’un lien entre les complications vasculaires de la grossesse et la prise pondérale est renforcée par le fait qu’on retrouve également, tout comme dans la littérature, un taux plus élevé de ces complications chez les patientes en surpoids et obèses.
Les césariennes sont plus fréquentes ainsi que les extractions instrumentales [Hamon et al ,2005]. Nous retrouvons, dans notre étude, une augmentation des accouchements par césarienne en fonction de l’augmentation de l’IMC (38,8%).. Ces données sont retrouvées dans différentes études [Gross et al ,1980]. Dempsey et Young ont montré qu’un IMC supérieur à 30 multipliait par trois à six le risque de césarienne et expliquaient cela par un risque plus élevé de prééclampsie, de macrosomie fœtale et de dystocie dynamique [Dempsey et al, 2005 ; Young et al ,2002]. Juhasz et al en 2005 ont rapporté que le taux d’accouchement par voie basse diminuait de manière significative lorsque l’IMC augmentait .
Le recours à une extraction instrumentale est également plus fréquent et le risque de dystocie des épaules est multiplié par 2 à 3, augmentant le risque de traumatisme néonatal, en particulier de fracture, de plexus brachial obstétrical ou d’anoxie périnatale [Deruelle,2007]. Ces données associées au nombre accru de complications maternelles, à l’augmentation de la macrosomie et aux conditions anatomiques particulières de la femme obèse (« capitonnage » pelvien par le tissue adipeux) peuvent expliquer l’augmentation d’incidences des césariennes chez les patientes obèses. De plus, en cas d’utérus cicatriciel chez des patientes obèses, le taux d’échec d’accouchements par voie basse est proportionnel à l’IMC passant de 15,2 % (IMC normal) à 39,3 % (IMC > 40) dans une vaste étude incluant 14 142 patientes et avec, de plus,
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une augmentation du taux de rupture utérine de 0,9 à 2,1 % [Hibbard et al,2006]. Outre les difficultés opératoires chez ces patientes obèses, les césariennes sont associées à une plus grande morbidité maternelle [Perlow et Morgan ,1994]. Notre étude nous a permis de conclure sur les complications postopératoires des césariennes chez les patientes obèses ainsi dans une étude rétrospective de 574 césariennes, Myles et al en 2002 concluaient qu’un IMC supérieur à 30 est un facteur indépendant de risque d’infection post césarienne lié à des mauvaises conditions locales et la présence fréquente d’un diabète . En plus du risque augmenté d’abcès de paroi, d’autres auteurs montraient qu’il y avait plus d’éventrations, d’infections urinaires, d’endométrites et d’hémorragies de la délivrance [Usha Kiran et al en 2005]. C’est dans le même esprit que l’étude de Weiss et al a étudié la survenue de césariennes chez des patientes nullipares, mais a montré que la majoration de l’IMC des patientes faisait augmenter le recours à la césarienne (33,8% de patientes obèses et 47,4% de patientes avec une obésité équivalent à une classe II). En conclusion, notre étude montre que l’obésité est un facteur péjoratif du pronostic obstétrical, puisqu’elle augmente le nombre de césariennes par rapport à la population générale .
Duthay et al en 1991, ont retrouvé que 71 % de la population générale a accouché spontanément par les voies naturelles, 74 % des obèses contre 26,4% d’accouchement par césarienne.
Grossetti et al en 2004, ont retrouvé que 68,3 % de la population générale a accouché spontanément par les voies naturelles contre 38,5 % pour les femmes obèses . Hamon et al en 2005, ont observé que 95,8 % de la population générale a accouché spontanément par les voies naturelles contre 78,1 % pour les femmes obèses.
Par contre, Ducarme et al en 2007, ne retrouvent pas de proportionnalité entre l’accouchement spontané voie basse et l’IMC . Ils ont observés que 66,4 % des femmes de poids normal ont accouché spontanément par la voie basse, alors que 12,6 % des femmes en surpoids et 51,8 % des femmes obèses l’ont fait.
Dans les différentes études retrouvées, nous ne pouvons pas conclure sur le mode d’accouchement par extraction instrumentale car les résultats sont discordants.
Ducarme et al en 2007, ont montré que l’extraction instrumentale est moindre chez la femme obèse (13,9 %) que chez la femme en surpoids (62,9 %), mais chez la femme de poids normal (16,6 %) l’extraction instrumentale est moins fréquente que chez la femme en surpoids (p<0,01).
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Hamon et al , ont observé que l’extraction instrumentale augmente en fonction de l’IMC, en effet 2,1 % des femmes non obèses ont eu une extraction instrumentale contre 7,1 % des femmes obèses (p<0,01).
Alors que, Grossetti et al, ont observé que l’extraction instrumentale diminuait alors que l’IMC augmentait, en effet 16,3% des femmes de poids normal ont eu une extraction instrumentale contre 11,5 % des femmes obèses morbides. Par contre, toutes les différentes études se sont accordées dans leurs résultats pour montrer que le risque de césarienne est fonction de l’augmentation de l’IMC.
Grossetti et al , ont eux aussi retrouvé plus de césarienne chez les femmes obèses morbides (50 %) que chez les femmes de poids normal (15,4 %), malgré la non exclusion de certains facteurs influençant le risque de césarienne.
Sur l’ensemble des nouveau-nés de notre recueil, un poids moyen de 3705±69 g était retrouvé, la différence est trés dépendante de la surcharge pondérale. Si l’on regarde les courbes de poids Audipog, on peut voir que les poids moyens à terme vont environ de 2900 à 3500g.
La grossesse chez la femme obèse s’accompagne d’un taux élevé de macrosomie fœtale, indépendamment de la notion de diabète gestationnel. Le risque de macrosomie dépend, d’une part, du poids antérieur [Sebire et al, 2001] et, d’autre part, de la prise de poids au cours de la grossesse [Johnson et al ,1992]. Il existe une relation linéaire entre l’IMC avant la grossesse et l’incidence de la macrosomie . Une prise de poids de plus de 14 kg chez des patientes obèses multiplie par 2 à 3 fois le risque d’avoir un enfant macrosome. Cette augmentation de l’incidence de macrosomie chez les patientes obèses s’observe indépendamment de la notion de DG [Weiss et al, 2004]. Les mécanismes de cette association entre obésité et macrosomie sont mal connus. La combinaison d’un flux énergétique vers le fœtus et d’un hyperinsulinisme fœtal pourrait expliquer ce haut taux de macrosomie chez les enfants de mères obèses non diabétiques .Dans son étude, Ducarme retrouve que non seulement le poids moyen des nouveau-nés est influencé par l’IMC de leur mères, qu’il se trouve donc augmenté, mais qu’il existe également un plus grand nombre d’enfants macrosomes chez ces patientes obèses (près de 14,6%). Cet élément est aussi retrouvé dans d’autres études [Weiss et al ,2004 ; Cedergren, 2004].
Hamon et al. [14], ont noté que 4,2 % des nouveau-nés de mère de poids normal sont macrosomes, versus 16,7 % de ceux de mère obèse, alors qu’ils ont exclut les mères présentant un diabète gestationnel. Ainsi la surcharge pondérale semble responsable de macrosomie fœtale même en dehors de diabète.
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Dans notre étude la macrosomie fœtale peut expliquer le taux de césarienne plus élevé chez les femmes en surcharge pondérale et peut aussi être à l’origine de dystocie des épaules ou tout du moins de difficulté aux épaules et de lésions périnéales. D’une façon générale, les nouveau-nés macrosomes ont un risque plus grand de traumatisme lors de l’accouchement. Dans notre étude la macosomie est très dépendante de l’IMC et du gain pondéral (40,2%). En revanche, la fréquence des hypotrophes semble diminuer en fonction de l’IMC. On note 2.3 % de nouveau-nés hypotrophes de mère de la population obèse, de Ducarme et al, contre 3,2% de nouveau-nés hypotrophes de mère en surpoids, 6,9 % de mère maigre et 3,8 % de mère normale .
De plus, Ducarme et al , ont noté que 10,7 % des nouveau-nés de mère en surpoids sont des hypotrophes contre 10,6 % des nouveau-nés de mère obèse (p<0,01).
Hamon et al ont noté que 3,1 % des nouveau-nés sont hypotrophes dans la population générale contre 1 % dans la population de mères obèses.
En revanche, Grossetti et al, ont montré que la fréquence des hypotrophes semble être comparable dans les deux groupes (population générale versus obésité morbide).
Nous aurions pu nous attendre au contraire, à une augmentation du risque d’hypotrophie chez les femmes en surcharge pondérale, qui aurait pu s’expliquer par une fréquence augmentée de complications vasculaires chez ces dernières. Les résultats des différentes études sont discordants, nous ne pouvons donc pas conclure.
Pour notre part, nous n’avons pas retrouvé un plus grand nombre d’enfants hypotrophes selon le degré d’obésité, ainsi que le constate Khashan et al. Mais ce n’est pas l’avis de l’étude Galtier-Dereure et al qui constate une diminution du nombre d’enfants hypotrophes en