DISCUSSION GÉNÉRALE

Résumé des résultats

Le Canada compte parmi les pays dont le vieillissement de la population est le plus rapide à l’échelle planétaire (Sheets & Gallagher, 2013). Cette situation s’accompagne d’une augmentation de la prévalence de certaines affections ou maladies. D’une part, la prévalence du TCL/CIND s’accroît avec l’âge et mène à un risque accru de développer une démence (Lopez, 2013; Petersen et al., 1999). D’autre part, la dépression et l’anxiété comptent parmi les symptômes neuropsychiatriques les plus prévalents chez les personnes âgées, peu importe leur statut cognitif (Lenze & Wetherell, 2011; van der Linde et al., 2012; Volkert, Schulz, Harter, Wlodarczyk, & Andreas, 2013), et ont été associées également dans plusieurs méta-analyses à un risque élevé de détérioration cognitive de type neurodégénératif (Diniz et al., 2013; Gao et al., 2013; Yates et al., 2013). Plusieurs auteurs s’entendent ainsi sur le fait de ne pas exclure les sujets ayant de tels symptômes de la définition du TCL/CIND afin de préserver la représentativité des aînés à risque de développer des déficits cognitifs (Busse et al., 2006; Lopez, 2013; Panza et al., 2010; Portet et al., 2006). Bien qu’une hausse générale de l’utilisation des services de santé ait été associée au stade de démence (Costa et al., 2012; Costa et al., 2013; Oremus & Aguilar, 2011), peu d’études se sont attardées à documenter cette utilisation chez les personnes ayant des déficits cognitifs légers. Le chapitre I a permis de mettre en évidence une certaine disparité entre les résultats des études ayant caractérisé l’utilisation des services de santé chez les aînés ayant un TCL/CIND, une dépression ou de l’anxiété. De plus, les auteurs des écrits antérieurs se sont vues confrontés à plusieurs limites dont les plus importantes sont l’absence d’un échantillon représentatif de la population à l’étude tenant compte des disparités régionales dans l’offre des soins de santé, l’absence de données objectives en ce qui a trait à la fréquentation des différents services et l’absence de contrôle pour des variables confondantes d’importance (p.ex.: anxiété, accessibilité géographique, influence du réseau social).

L’étude présentée au chapitre II a permis de contourner ces limites en visant comme objectif principal de comparer sur une période de trois ans le patron

d’utilisation des services de santé médicaux des aînés ayant un CIND prévalent ou incident, tel qu’objectivé à l’aide des performances cognitives obtenues au MMSE, à celui des aînés sans CIND. Le deuxième objectif était d’examiner si la dépression ou l’anxiété a un effet modérateur sur la relation entre le CIND et l’utilisation des services. L’effet d’un grand nombre de covariables a été pris en compte, dont celles moins souvent investiguées telles l’accessibilité géographique mesurée par la distance séparant le lieu de résidence des cabinets médicaux ou des hôpitaux et l’influence du réseau social à l’aide de plusieurs indicateurs.

Le nombre et la proportion des participants avec CIND, dépression et anxiété utilisant chacun des services de santé sont présentés en annexe dans les tableaux 6 et 7 (analyses univariées). Les médecins généralistes étaient le service de santé le plus utilisé pour chacun des sous-groupes de participants (cognitivement sains, avec CIND, avec et sans dépression ou anxiété) alors que les médecins spécialistes constituaient généralement le service le moins sollicité. Plus du tiers des participants avec CIND incident comptaient au moins une journée d’hospitalisation. Environ une personne sur cinq avec CIND prévalent a été hospitalisée, une proportion similaire à celle des aînés cognitivement sains. Au moins un quart de l’échantillon total était sous ASH et cette proportion grimpait à une personne sur deux pour le sous-groupe avec dépression ou anxiété. La proportion de participants sous antidépresseurs était plus importante en présence de CIND incident, de dépression et d’anxiété en comparaison à l’absence de ces conditions.

La présente étude a permis de mettre en évidence un patron d’utilisation des services de santé distinct pour les aînés avec CIND prévalent, CIND incident, dépression et anxiété. Parmi les résultats principaux, le CIND prévalent était associé à une probabilité accrue de consommer pour une plus longue durée des anxiolytiques/sédatifs/hypnotiques (ASH). Ce résultat cadre avec le fait que la grande majorité des ASH sont des benzodiazépines, ces derniers pouvant altérer la cognition lorsqu’utilisés plus de quelques semaines (ce qui est le cas pour près de la moitié de l’échantillon; Préville et al., 2012). Le CIND incident était plutôt associé à un risque deux fois plus élevé de consommer pendant un plus grand nombre de jours des

antidépresseurs et seulement en l’absence de condition psychiatrique. Une hypothèse possible pour expliquer ce résultat est que les médecins peuvent se méprendre sur la nature du trouble exprimé par certains patients qui présentent à la fois des symptômes cognitifs et dépressifs sans toutefois remplir tous les critères d’une dépression majeure (MDE) ou d’une dépression sous-clinique (DEIS). Si les symptômes cognitifs observés sont retrouvés tant dans les troubles neurodégénératifs, vasculaires que psychiatriques (p.ex.: déficit de récupération en mémoire épisodique et fluctuation attentionnelle), la prescription d’antidépresseurs peut être envisagée par un médecin afin de vérifier l’étiologie du déficit cognitif. Une hypothèse alternative est que les aînés avec CIND incident consomment plus d’antidépresseurs pour traiter un trouble du sommeil concomitant, d’autant plus que ce dernier peut précéder un déclin cognitif (Potvin et al., 2012). Les aînés avec CIND incident étaient aussi plus à risque d’être hospitalisés plus longtemps (en moyenne près de 12 jours de plus que ceux sans déclin cognitif). Cette utilisation accrue pourrait s’expliquer par l’installation d’un processus neurodégénératif de type Alzheimer qui détériore par le fait même la condition de santé du sujet ou par la présence de facteurs de risques vasculaires. Le CIND prévalent et incident ne menaient pas à un plus grand nombre de visites chez le médecin généraliste, ni chez un gériatre, un psychiatre ou un neurologue. Il est possible d’avancer l’idée que les aînés avec CIND consultent les médecins généralistes pour les mêmes raisons que ceux sans CIND. Les déficits cognitifs sont possiblement compensés au quotidien par les proches et il se peut que les aînés croient que leurs déficits cognitifs ne peuvent pas être pris en charge par leur médecin. Par conséquent, si les déficits sont trop subtils ou que les médecins généralistes ne questionnent pas leurs patients à ce sujet, il est probable qu’ils ne soient pas mis au courant de leur présence et ne réfèrent donc pas à un collègue spécialiste pour une investigation plus détaillée.

Du côté de la dépression, une MDE et une DEIS augmentaient la probabilité de consulter au moins une fois un gériatre, un psychiatre ou un neurologue, possiblement en raison de besoins non comblés par les médecins généralistes. Par conséquent, tant les gériatres et les neurologues que les psychiatres doivent être alertes à la présence de troubles psychiatriques chez leur clientèle âgée étant donné

que ces conditions peuvent constituer une entrave au plan thérapeutique d’autres maladies, par exemple si l’aîné n’a pas l’énergie ni l’intérêt de suivre les recommandations du médecin. À l’opposé, la MDE et la DEIS diminuaient la probabilité de consulter un médecin généraliste. Plusieurs études ont soulevé la présence de barrières diminuant la probabilité des aînés de consulter un médecin généraliste afin que leur problème de santé mentale soit pris en charge. Parmi les plus fréquentes se retrouvent le désir des aînés de gérer leurs problèmes par eux-mêmes, la peur d’être stigmatisés et la croyance populaire que la dépression est une étape qui jalonne à un moment ou un autre le parcours du vieillissement normal (Burroughs et al., 2006; Goncalves et al., 2014; Mackenzie et al., 2010). La DEIS, mais pas la MDE, contribuait à accroître la fréquence des visites au service d’urgence. Il est possible que les personnes avec DEIS soient plus en mesure de détecter leurs problèmes de santé physique et mentale que celles ayant une MDE. À l’inverse, en raison de la multiplicité des symptômes, les personnes avec MDE ont possiblement l’impression de ne pas pouvoir s’en sortir et disposent peut-être de capacités d’adaptation moindre, ce qui les amène moins à envisager le recours aux services d’urgence comme une solution possible. Sans grande surprise, la MDE et la DEIS étaient associées positivement à la prise d’antidépresseurs alors que la MDE, un trouble anxieux et un trouble anxieux non spécifié (UAD) à la prise d’ASH.

Ces résultats sont pertinents pour aider les décideurs publiques non seulement à anticiper l’ampleur des besoins de santé futurs au Québec, mais surtout pour émettre des recommandations qui : 1) favoriseront la détection et la prise en charge des patients âgés avec un trouble cognitif léger ou psychiatrique; et 2) amélioreront la coordination entre les différents paliers de soins pour répondre aux besoins de services de ces patients. Ces différents éléments sont abordés dans les sections suivantes dans une perspective générale et appliquée au système de santé du Québec.

Détection des déficits cognitifs et des troubles psychiatriques

avec l’une ou l’autre de ces conditions consultaient ces professionnels de la santé à chaque année. En dépit de ces visites, il a été démontré que les déficits cognitifs (Chodosh et al., 2004; Kaduszkiewicz et al., 2010; Mitchell et al., 2011), la dépression (Prina et al., 2012) et l’anxiété (Calleo et al., 2009; Laidlaw, 2013) sont sous-diagnostiqués chez les personnes âgées fréquentant les services de première ligne, menant possiblement à une multiplication inutile des visites médicales en raison de besoins non identifiés. Il est justifié de se demander si un dépistage systématique des déficits cognitifs, de la dépression et de l’anxiété chez les aînés en cabinet médical permettrait une meilleure prise en charge de cette clientèle et une réduction de l’utilisation de certains services (et par conséquent, une réduction des coûts) de par l’identification de besoins non comblés (Lin et al., 2013). Cependant, des auteurs soulignent l’idée qu’un dépistage systématique de la cognition pour tous les aînés de 65 ans et plus serait sans doute peu réaliste ni acceptable pour plusieurs raisons (Cullen, O'Neill, Evans, Coen, & Lawlor, 2007; Stewart, 2012).

Premièrement, une grande quantité d’aînés cognitivement sains auraient à se soumettre à un dépistage cognitif en dépit d’un faible risque de déclin cognitif dans la population générale (l’incidence annuelle de la démence est de 7% chez les personnes de 85 ans et plus, mais de seulement 0,7% entre 65 et 69 ans (Stewart, 2012)). Des auteurs indiquent que cette vague de dépistages risquerait de mener à un nombre important de faux-positifs et à des traitements pharmacologiques inutiles (Stewart, 2012). Toutefois, il convient de rappeler que si le praticien choisit d’administrer un dépistage cognitif et que le résultat suggère un déficit, il est primordial que ce dernier s’assure de la présence d’un déclin cognitif, ce qui peut être mis en évidence par l’histoire du patient, mais préférablement par une nouvelle évaluation de six à 12 mois plus tard (Elliott, Horgas, & Marsiske, 2008; Mitchell et al., 2011). En l’absence de retest, dans notre échantillon, des aînés auraient pu recevoir un diagnostic et un traitement inappropriés pour la démence en raison d’un score au MMSE inférieur à la traditionnelle cote limite de 24 au T1, mais s’étant à nouveau normalisé au T2. L’utilisation de normes tenant compte de l’influence de l’âge et du niveau de scolarité, telles que celles de la version québécoise du MMSE (Hudon et al., 2009), pourrait aussi aider à prévenir la survenue de faux-positifs et de faux-négatifs

(Kaduszkiewicz et al., 2010). En fait, des études ont montré que des patients ayant un niveau d’éducation de modéré à élevé obtenaient plus fréquemment des résultats aux tests cognitifs menant à un faux-négatif lorsque comparés à ceux de faible niveau de scolarité. Le contraire était observé en ce qui a trait aux faux-positifs (Kaduszkiewicz et al., 2010).

Le manque d’options curatives est un autre argument en défaveur de l’implantation d’un programme de dépistage cognitif à grande échelle (Cullen et al., 2007). Il n’en demeure pas moins que le dépistage cognitif afin d’identifier un déclin cognitif précoce (tel que le TCL ou CIND) est pertinent pour certains individus. En effet, bien qu’il ne soit pas recommandé de débuter un traitement pharmacologique au stade de TCL, les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase sont plus efficaces aux stades légers à modéré de la démence (O'Brien & Burns, 2011). Les réévaluations permettent ainsi de statuer sur la progression du TCL/CIND vers une démence. Par ailleurs, les interventions pharmacologiques ne sont pas les seules avenues possibles de prise en charge. Au stade de TCL, les neuropsychologues peuvent enseigner aux aînés des stratégies de remédiation cognitive, notamment pour la mémoire (Belleville et al., 2011) et les fonctions exécutives (Levine et al., 2007), afin de compenser les déficits. Enfin, certains pourraient affirmer que bon nombre de patients avec TCL verront leurs fonctions cognitives «retourner à la normale» à la suite de performances déficitaires et qu’il est donc inutile d’évaluer et d’informer les patients de leur déficits cognitifs afin de ne pas les inquiéter. Deux récentes études montrent toutefois que les patients avec TCL qui «retournent à la normale» ont malgré tout un plus grand risque de progresser vers une démence dans le futur (Koepsell & Monsell, 2012; Roberts et al., 2014). Ainsi, même en l’absence de traitement, le fait de fournir au patient des recommandations afin de prévenir un éventuel déclin cognitif pourrait être approprié (p.ex.: promotion de l’activité physique et de l’accomplissement d’activités cognitivement stimulantes (Stern & Munn, 2010), promotion de saines habitudes de vie pour favoriser la réduction des facteurs de risque vasculaires (Kaduszkiewicz et al., 2010), de même que l’orientation vers des services de soutien pour les patients et leur famille (Elliott et al., 2008)).

Puisque le dépistage cognitif de l’ensemble des aînés semble irréaliste et comporte son lot d’inconvénients, mais que la détection du déclin cognitif chez certains individus pourrait être associée à une prise en charge plus précoce, il peut sembler difficile de juger pour quels aînés il serait pertinent de procéder à un dépistage/évaluation des fonctions cognitives. Puisque les plaintes mnésiques des patients augmentent à la fois les taux de vrais et faux-positifs (Tierney et al., 2014), il pourrait être préférable de procéder à l’évaluation de la cognition si les déficits sont aussi corroborés par un aidant naturel. En effet, lorsque tant le patient concerné et un proche observent des changements au niveau de la cognition, la probabilité d’évoluer d’un TCL à une démence est quatre fois plus importante qu’en l’absence de plainte et s’avère un bien meilleur prédicteur de déclin que lorsque la plainte du patient et d’un proche sont considérées séparément (Gifford et al., 2014). À court terme, il serait tout à fait réaliste pour les médecins d’intégrer à leur examen de routine une question portant sur les changements cognitifs perçus par le patient et un proche. En l’absence du conjoint à la consultation médicale, celui-ci pourrait être rejoint avec l’accord du client pour un entretien téléphonique. La présence de plusieurs facteurs de risque vasculaires (principalement diabète, fibrillation auriculaire, hypertension et hypercholestérolémie) (Gorelick et al., 2011) pourrait aussi justifier une évaluation cognitive, bien qu’encore une fois, considérés seuls, ils peuvent augmenter le nombre de faux-positifs (Tierney et al., 2014).

Une récente étude menée en France montre qu’en dépit du fait que 73,2% des médecins généralistes soient d’accord avec l’utilité du dépistage cognitif, seulement 24,4% d’entre eux déclarent dépister leurs patients âgés de 75 ans et plus chaque année (Gaboreau et al., 2014). Un manque de temps et de connaissances sont les principales barrières au dépistage rapportées par les médecins généralistes (Kaduszkiewicz et al., 2010; Kennelly et al., 2013). Ces barrières pourraient être potentiellement contournées par l’accès à une équipe multidisciplinaire, notamment une infirmière pour procéder à des dépistages (et agir à titre de gestionnaire de cas pour faire la liaison avec les autres services de santé) et un neuropsychologue pour une évaluation plus détaillée lorsque nécessaire (Cox, 2010; Mitchell et al., 2011). La formation des médecins sur les forces et les limites d’outils de dépistage de la

cognition pourrait aussi compter parmi les solutions facilement réalisables à court terme. Utiliser son jugement clinique constitue donc la première étape de l’évaluation, mais devrait être accompagné d’un dépistage/évaluation cognitive en cas de doute et si nécessaire, d’une référence à un spécialiste (Mitchell et al., 2011). Il a d’ailleurs été démontré que les médecins dont la clientèle est constituée au minimum de 20% d’aînés avec troubles cognitifs ont 7,9 fois plus de chance de bien identifier les déficits cognitifs (Tierney et al., 2014). Cette approche en deux étapes augmente la sensibilité pour la détection du TCL/CIND avec une spécificité respectable (Tierney et al., 2014). Elle pourrait être employée de façon plus systématique, d’autant plus que le Québec dispose de ressources spécialisées telles les cliniques de mémoire. Ainsi, en présence de plaintes cognitives de l’aîné corroborées par un proche, une référence vers une spécialité médicale pourrait s’avérer non seulement utile pour aider au diagnostic, mais également pour formuler des suggestions à cet effet (p.ex.: psychoéducation, stratégies de compensation, remédiation cognitive, changement des habitudes de vie).

Quant au dépistage de la dépression, tel que discuté dans l’article, un récent guide de pratique canadien en est venu à la conclusion de ne pas procéder, en cabinet médical, à des dépistages systématiques de la dépression chez les adultes. Cette conclusion s’applique même aux patients à risque élevé de dépression, car il n’a pu être démontré que le dépistage contribue en soit à la diminution de la symptomatologie dépressive lorsque les ressources nécessaires à la gestion de la dépression sont disponibles (Joffres et al., 2013; Thombs & Ziegelstein, 2013). Selon ces auteurs, en plus de générer un nombre important de faux-positifs, seuls les cas légers de dépression peuvent être décelés par un dépistage et ceux-ci répondent peu aux interventions. Les tenants de cette position soulignent que les cas cliniques de dépression peuvent être identifiés par les médecins en étant seulement à l’affût de signes évidents de dépression sans avoir recours à des outils de dépistage. Cependant, encore une fois, certaines particularités propres aux aînés doivent être prises en considération. Tout d’abord, il a été mentionné plus tôt que plusieurs barrières amènent les aînés à ne pas parler de leurs problèmes de santé mentale à un médecin.

de ne pas associer les symptômes de dépression et d’anxiété à un trouble dépressif majeur ou à un trouble anxieux (Wetherell et al., 2009). Par conséquent, sans dépistage ou évaluation, l’identification de problématiques de santé mentale risque d’être ardue chez les aînés. En cas de doute quant à la présence d’un problème de santé mentale, le National Institute for Health and Care Excellence recommande à tout intervenant de prendre l’initiative de questionner l’aîné sur les deux symptômes principaux de la dépression (humeur dépressive/irritabilité et perte de plaisir). Le simple fait d’avoir une humeur dépressive peut conduire à des visites répétées à l’urgence (McCusker et al., 2000). Deuxièmement, puisque la dépression et l’anxiété augmentent chez les aînés le risque d’évoluer vers le TCL (Diniz et al., 2013; Gao et al., 2013; Yates et al., 2013), l’identification et le traitement de ces patients pourraient possiblement prévenir un certain nombre de cas de démences. Les médecins œuvrant en première ligne devraient ainsi être au fait du tableau clinique typique des aînés déprimés ou anxieux (p.ex.: irritabilité plutôt qu’un sentiment de tristesse, plaintes somatiques vagues ou inexpliquées, retrait social, préoccupation excessive pour la sécurité/santé, absence de culpabilité), pouvant différer de celui du jeune adulte (Cahoon, 2012). Enfin, l’anxiété étant moins bien détectée par les aînés que les symptômes de dépression, informer le public par l’entremise de campagnes de sensibilisation sur les manifestations que peuvent prendre l’anxiété à travers les âges et ses conséquences à long terme mériterait d’être une priorité de santé publique. Une initiative similaire a déjà été prise par le Ministère de la santé et des services sociaux au sujet de la dépression et de l’abus des aînés, ce qui suppose le réalisme de cette suggestion à moyen terme.