DISCUSSION GÉNÉRALE, PROPOSITION D’UN MODÈLE DE RÉTRIBUTION

modèle de rétribution

Les trois parties de ce travail mettent en évidence des insatisfactions vis-à-vis des modes de rémunération et des revenus actuels des médecins généralistes. Ces préoccupations ont été décrites dans notre étude qualitative par les premiers intéressés, les omnipraticiens, désireux d’une meilleure adéquation entre leurs revenus et leurs conditions de travail. Les pouvoirs publics semblent également insatisfaits de la situation actuelle, au vu des nombreuses évolutions et expériences menées récemment. Les patients sont moins concernés par ces questions, mais des interrogations ont tout de même été retrouvées dans notre étude quantitative. Étant les bénéficiaires des soins effectués par les médecins généralistes, leur préoccupation principale serait plutôt le maintien d’une attractivité suffisante des étudiants pour la médecine générale afin que l’offre de soins reste acceptable.

Si les trois acteurs du marché de la santé ne sont pas pleinement satisfaits de l’état actuel des choses, ne pourrait-on pas voir évoluer le système afin de l’améliorer ? Certes, aboutir à un modèle parfait est impossible, chacune des parties ayant des intérêts divergents. On pourrait néanmoins imaginer des modifications qui permettraient de rapprocher les points de vue de chacun.

Malheureusement, les choses ne semblent pas être aussi simples : si les patients se soucient assez peu du mode de rémunération de leur médecin de famille, ils semblent néanmoins attachés au paiement à l’acte, notamment par la culture du service rendu liée à cette méthode de rémunération : peut-être ont-ils conscience que c’est le mode qui incite le plus les médecins à les satisfaire… Le paiement à l’acte a, de plus, une image se fondant dans le patrimoine français, à laquelle les patients semblent tenir. Le fait de n’avoir jamais connu d’autres systèmes joue aussi probablement un rôle important dans leur attrait vers ce type de rémunération.

Ces images de culture et de tradition sont partagés par les médecins, qui voient dans le paiement à l’acte un mode indubitablement relié à l‘activité libérale. Il leur permet ainsi de valoriser leurs fonctions

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et leur implication dans la prise en charge du patient et de marquer les actes réalisés. Il est également jugé plus sécurisant pour le médecin : l’argent est reçu immédiatement lors de la consultation par l’échange direct entre patient et médecin, indépendamment de l’organisme payeur. Les médecins voient ainsi dans le paiement à l’acte le moyen le plus sûr de rester indépendants des caisses d’assurance maladie.

La population, finançant le système de santé par ses cotisations, peut également avoir un mot à dire sur les revenus des médecins généralistes. La plupart des individus semblent cependant relativement peu intéressés par ce débat, conscients que les omnipraticiens doivent bénéficier de revenus corrects, mais insistant sur le fait que ces sommes doivent rester décentes par rapport au reste de la population. Il existe cependant des zones de clivage entre patients et omnipraticiens : les premiers pensent, par exemple, que le coût de la consultation est adapté en France, alors que les médecins sont nombreux à penser que celui-ci devrait être revalorisé. Or, c’est justement l’attitude des patients qui est mise en avant par certains médecins pour justifier d’une nécessité de revalorisation : les consultations sont de plus en plus considérées comme un droit plutôt que comme un réel besoin. Elles deviennent plus compliquées, comportant souvent plusieurs motifs de consultation et des demandes multiples tels que certificats médicaux, arrêts de travail, bons de transport…

Les médecins parlent ainsi de la perte du respect de la consultation : le système de valeur est différent, entre les patients qui cherchent à « rentabiliser » leur consultation en évitant de revenir, d’attendre en salle d’attente et de payer plusieurs fois par la même occasion, et les médecins qui cherchent à rentabiliser leur temps de travail… Il en résulte un conflit potentiel et des malentendus entre patients et médecins.

Nous pensons personnellement que les discussions concernant les modes et niveaux de revenus des médecins généralistes devraient idéalement avoir lieu entre ces derniers, représentés par leurs syndicats, et les instances dirigeantes, qui peuvent être considérées comme les représentants des patients. En effet, il s’agit là des deux principaux intéressés. D’autre part, une discussion à trois risquerait de compliquer davantage des débats loin d’être simples, d’autant que chaque partie tenterait de maximiser son propre intérêt sans se soucier de l’équilibre de l’ensemble de l’équation. Enfin, les patients eux-mêmes pensent majoritairement ne pas avoir leur mot à dire sur cette question. De longues négociations seraient probablement obligatoires afin de trouver un terrain d’entente. Elles seraient pourtant nécessaires : en effet, les pouvoirs politiques qui tenteraient d’imposer leur point de vue sur cette question épineuse n’obtiendraient qu’une adhésion médiocre de la part d’une majorité de médecins généralistes. Cela ne pourrait aboutir qu’à un refus ou un rejet d’un système qui serait jugé illégitime. D’autant que les relations entre médecins généralistes et caisses ont toujours été tendues : depuis la création de la Sécurité Sociale en 1945 où ils ne sont pas conviés, en passant par

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la première convention nationale de 1971, le gel de l’accès au secteur 2, les avantages retraite, les paiements différés comme les CMU, l’aide pour l’informatisation du cabinet, ou les autres promesses faites et qu’ils estiment non tenues, les médecins généralistes justifient la méfiance et l’hostilité qu’ils éprouvent envers les caisses d’assurance maladie. On parle d’ailleurs de « négociations » conventionnelles, comme on pourrait parler de « négociations » entre un commerçant et un client, ou entre la police et un ravisseur…

Un système mixte semble être une base pertinente pour la rémunération des médecins généralistes, comme le montre la revue de la littérature effectuée dans ce travail. C’est d’ailleurs l’évolution actuelle dans la plupart des pays dont nous avons étudié le fonctionnement. Les médecins semblent plus dubitatifs par rapport à un système mixte, mais commencent tout de même à accepter cette idée, forcés par la lente augmentation des forfaits et du paiement à la performance. Les pouvoirs publics ont mis en place ces modifications petit à petit, conscients qu’un changement trop rapide et radical ne ferait pas l’unanimité auprès des médecins. Les patients sont, quant à eux, plutôt en faveur d’un système mixte, puisqu’ils le plébiscitent tout de suite après le paiement à l’acte et devant chaque autre mode pris individuellement.

Les médecins généralistes semblent réclamer une base fixe pour leur rémunération : celle-ci leur permettrait d’obtenir un revenu stable et sûr quelle que soit leur activité. Nous pourrions imaginer une part de 50 % des revenus sous forme de capitation : nous pensons en effet que les incitations qui y sont générées sont bénéfiques et supérieures à celles du salariat. Encore faudrait-il que ce mode soit accepté par les médecins généralistes, qui pour l’instant ne sont pas très familiers avec cette méthode de rémunération. Une phase d’information préalable serait donc nécessaire afin de les rassurer et de les mettre en confiance.

Cette capitation serait assortie d’un quota maximal de patients par médecin, afin de limiter les abus de type sur-recrutement ; il permettrait également de lisser les revenus entre les omnipraticiens. Ce mode pourrait ainsi représenter 3 000 euros mensuels, somme correcte qui permettrait aux médecins désireux de garder du temps pour leurs loisirs ou leur vie de famille d’obtenir des revenus décents. Les médecins motivés pour s’impliquer davantage dans leur métier et qui chercheraient à majorer leurs revenus pourraient bénéficier d’une marge suffisante : 30 % de la rétribution pourraient ainsi être liées à l’activité ; les médecins généralistes français sont habitués au paiement à l’acte, il n’est donc pas question de le supprimer complètement. Il présente de plus des avantages indéniables concernant la satisfaction du patient. Il permettrait donc de maintenir une motivation suffisante et inciterait les médecins à garder une bonne productivité. Un quota maximal d’actes devrait cependant là aussi être mis en place afin de limiter les phénomènes de « course à l’acte ».

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Le reste de la rémunération pourrait consister en 10-15 % de forfaits, qui prendraient en charge des activités non cotées à l’acte et rétribueraient ainsi des missions de prévention, d’éducation thérapeutique, de permanence des soins…

Enfin, les 5-10 % restants seraient liés à un paiement à la performance. Nous pensons que ce chiffre est suffisant, d’une part pour limiter les conflits d’intérêt qui peuvent en découler et d’autre part parce que le paiement à la performance ne semble apprécié ni des médecins, ni des patients : les études que nous avons réalisées auprès de chacune de ces populations montrent plutôt un désaccord vis-à-vis de cette méthode de rémunération.

Les patients peuvent voir en lui un mode incompatible avec l’image qu’ils ont du médecin de famille, qui prend son temps, est à l’écoute et est empathique avec ses patients. Le paiement à la performance est quant à lui plutôt corrélé à l’activité des cadres dans les entreprises, qui ont des objectifs à tenir quasiment à n’importe quel prix. Or l’activité médicale ne peut se plier aux mêmes règles que celles d’une entreprise : la notion de rentabilité est tout à fait inconcevable avec les soins prodigués par les médecins. Le paiement à la performance véhicule ainsi une image péjorative : il pourrait modifier les attitudes des médecins, leur faire faire des calculs, non pas au profit du patient mais pour leurs propres intérêts. Les patients peuvent ainsi, à tort ou à raison, avoir peur d’être moins bien pris en charge avec l’introduction de ce mode de paiement. Et la relative nouveauté du paiement à la performance en France paraît exacerber les appréhensions...

Cette peur de l’inconnu est d’ailleurs partagée par certains médecins : beaucoup considèrent les objectifs du paiement à la performance trop difficiles et ils appréhendent ainsi une rémunération qui pourrait ne pas être à la hauteur de leurs espérances. De plus, certains évoquent la possibilité de voir les objectifs de plus en plus compliqués à tenir, avec l’obtention de revenus de moins en moins importants. Cela dénote un certain manque de confiance dans leurs relations avec les caisses d’assurance maladie.

L’Assurance Maladie n’a pas l’air de prendre conscience de ce manque de confiance envers le paiement à la performance : après le relatif succès du CAPI, elle vient d’introduire cette méthode de rétribution à la nouvelle convention… Les modalités de refus d’y adhérer posent cependant question, les médecins n’ayant pour la plupart que peu ou pas été informés sur cette possibilité. D’autre part, cette évolution a très peu été évoquée dans les médias grand public : la grosse majorité des individus que nous avons interrogés ignoraient que ce mode de rémunération était déjà mis en œuvre dans notre pays. Les pouvoirs politiques sont-ils vraiment convaincus par ce nouveau mode de rémunération, alors qu’ils semblent délivrer les informations s’y rapportant de manière très parcimonieuse aux deux autres parties concernées ?

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La totalité des revenus serait variable en fonction des activités de chacun : un médecin se contentant de sa rémunération à la capitation verrait ce mode occuper une proportion plus importante de ses revenus que celui qui multiplierait ses actes afin d’augmenter sa rémunération.

On aboutirait globalement à une moyenne de 6 000 euros, somme très correcte et décente, qui devrait convenir à la plupart des médecins. Il existerait cependant des déçus, certains étant actuellement nettement au-dessus de ce chiffre. Mais les efforts réalisés par la population française en cette période de crise économique et d’endettement national devront nécessairement être partagés par les médecins. Les pouvoirs politiques devraient donc agir avec précaution afin d’octroyer aux omnipraticiens des revenus qui leur conviennent, tout en ménageant les finances de l’Assurance Maladie.

De plus, il est intéressant de noter que ce système serait plus orienté vers la prévention à travers les forfaits spécifiques ou la capitation, contrairement au système actuel encore très largement tourné vers les soins curatifs.

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Conclusion

Le paiement à l’acte est encore aujourd’hui tout-puissant dans notre pays. Or, les exemples étrangers nous prouvent qu’une mixité dans les modes de rémunération est possible et génératrice d’incitations positives. Les pouvoirs politiques français tentent précautionneusement d’intégrer de nouvelles méthodes de rétribution telles que les forfaits ou le paiement à la performance à la rémunération des omnipraticiens. Ces tentatives ne devront cependant pas se faire au détriment des revenus des médecins, sous peine d’être rejetées en bloc. Elles devront également prendre en compte les avis de ces derniers, restant plutôt attachés au moins en partie à un paiement à l’acte et semblant plus réfractaires aux nouvelles formes de rétribution intégrant la performance.

Mais la France n’en est qu’à ses débuts dans ses tentatives de mixité des modes de rémunération et il est fort à parier que la question sera amenée à évoluer. Un difficile équilibre entre patients, médecins et payeur sera à définir dans les prochaines années.

Article proposé à des

journaux scientifiques à

comité de relecture

Cet article sera proposé à des journaux scientifiques dont Pratiques et Organisations des Soins, journal de l’Assurance Maladie, dont il suit les recommandations de mise en forme.

1 Médecin remplaçant, Troisième cycle de Médecine générale, Faculté de Médecine de Nancy.

2 Médecin généraliste, Enseignant au sein du Département de Médecine Générale, Faculté de Médecine de Nancy.

3 Professeur d’Épidémiologie, Économie de la Santé et Prévention, Faculté de Médecine de Nancy.

Adresse pour correspondance : Nicolas Messein, 3, rue des Plantes. 57000 Metz. Email : nicolas.messein@gmail.com

Modes et niveaux de rémunération des médecins généralistes :

opinions des omnipraticiens et des patients lorrains

Une double approche qualitative et quantitative

Methods and levels of payment of the General Practitioners : opinions of the physicians and patients of Lorraine -a dual qualitative and quantitative approach-

Messein N1, Birgé J2, Briançon S3

Résumé

Objectif : De nouveaux modes de rémunération des

médecins généralistes tels que les forfaits ou le paiement à la performance prennent leur essor en France depuis quelques années. Notre objectif était d’identifier les points de vue des omnipraticiens et des patients sur les modes et niveaux de revenus des omnipraticiens.

Méthodes : Cent personnes de la population

générale ont été interrogés au moyen d’un questionnaire administré par enquêteur. L’opinion de 29 médecins généralistes lorrains a été recueillie par focus groups, complétés par 3 entretiens individuels.

Résultats : Les patients estiment plutôt correctement les revenus des médecins généralistes, qu’ils mettent en rapport avec leur temps de travail. Ils restent attachés au paiement à l’acte, même si d’autres modes leur semblent intéressants.

Critiquant mais restant attachés au paiement à l’acte, les médecins émettent des doutes quant aux autres modes de rétribution, notamment le paiement à la performance. Ils semblent cependant plus préoccupés par le niveau de leur rémunération que par ses modalités.

Conclusion : Un débat sur ces questions paraît une

étape indispensable pour redonner à la médecine générale l’attractivité dont elle bénéficiait jadis. La mixité des modes de rémunération semble être un compromis appréciable et nécessaire.

Mots-clés : Économie de la santé ; modes de

rémunération ; niveaux de revenus ; médecins

généralistes ; avis des patients ; focus group.

Summary

Aim : New ways for general practitioners to be

remunerated such as fixed fees or pay-for-performance have been developed in France over recent years. Our objective was to collect the opinions of the general practitioners and the patients on the question of the methods of payment and the levels of general practitioners’ income.

Methods : 100 individuals from the general

population were questioned through a questionnaire administered by investigator. Opinions of 29 lorrain general practitioners was obtained through focus groups, and completed by 3 individual interviews.

Results : Patients accurately estimate the general

practitioners’ income, and link it to their working time. They seem to be committed to the fee-for-service, even if they consider that others ways of payment might also be interesting.

Critical of but committed to the fee-for-service, general practitioners express doubts as to the other modes of remuneration, in particular the performance-based payment. They seem however more worried by their level of income than by its methods.

Conclusion : A debate dealing with these questions

may help to restore the attractiveness of the general practice in medicine. The mixing of the modes of remuneration would be a significant and necessary compromise.

Keywords : Health economy; methods of payment;

levels of income; general practitioners; patients’ opinions; focus group.

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INTRODUCTION

1. Les différents modes de rémunération

Il existe différentes méthodes pour rémunérer les médecins généralistes, chacune générant des incitations qui lui sont propres. On peut ainsi dégager quatre principaux modèles : le paiement à l’acte, la capitation, le salariat et le paiement à la performance.

Le paiement à l’acte permet une bonne satisfaction des patients, une importante autonomie des médecins et une forte productivité [1]. Il est cependant décrit comme inflationniste, pouvant aboutir à une surproduction [2] et à une demande induite de la part des médecins [3], donc à des coûts élevés. De plus, il incite peu à la prévention et au dépistage, qui en sont exclus, et moins encore à la délégation de tâches.

La capitation, système de paiement forfaitaire prospectif, favorise la prévention et aboutit à une meilleure maîtrise budgétaire [4]. Les médecins peuvent cependant être tentés de sélectionner les patients, de recourir abusivement aux spécialistes [5], ou de donner des soins de moindre qualité ou quantité. Le salariat consiste en un paiement à la fonction : il s’agit d’un système simple, sans risque de surproduction et permettant une bonne satisfaction des médecins [6], mais au prix d’une motivation parfois médiocre et d’un accès aux soins pas toujours optimal [7], donc de moindre efficience.

Enfin, le paiement à la performance intègre des incitations financières variant avec la qualité des pratiques : il permettrait donc de réduire les inégalités et d’améliorer les prises en charge [8], mais il y existe des risques de sélection des patients [9]. De plus, il modifie la relation médecin-patient et nécessite une structure logistique [10].

Les différents modes de rémunération présentent donc des incitations différentes et parfois contraires. Un système mixte est souvent considéré comme permettant d’en limiter les inconvénients, tout en potentialisant les avantages de chacun [4].

2. Les choix des pays européens

En Allemagne, les médecins sont rémunérés par un système de paiement à l’acte compris dans une enveloppe globale [11]. Celle-ci est définie pour tous les médecins du Länd, en fonction de besoins spécifiques.

Les omnipraticiens anglais sont quant à eux rétribués selon un schéma mixte [12] : la plus grande partie de leurs revenus, environ 60 %, est liée à un système de capitation complexe. Un paiement à la performance, le Quality and Outcomes Framework, est mis en place depuis 2004. Il représente environ 25 % des revenus des généralistes et est le pionnier du paiement à la performance en Europe. Enfin, les 15 % restants sont associés à un paiement à l’acte pour des services additionnels tels que petite chirurgie, soins aux toxicomanes…

Les omnipraticiens néerlandais bénéficient d’une rémunération mixte à la capitation et à l’acte [13] : la capitation varie selon l’âge des patients et le lieu d’exercice, et le paiement à l’acte rétribue les consultations, visites à domicile et consultations téléphoniques.

La Belgique présente un système voisin de celui de la France [14], avec une grosse majorité de la rémunération liée au paiement à l’acte. Les pays nordiques ont opté pour des systèmes