Discussion des résultats : - ANALYSE ET DISCUSSION

ANALYSE ET DISCUSSION

2. Discussion des résultats :

2.1. Profil des patientes :

Notre étude retrouvait, concernant les caractéristiques des populations étudiées, un âge maternel, une taille, ainsi qu’un âge gestationnel similaire dans les deux groupes.

Cependant, nous avons observé que la prise de poids était plus importante dans le groupe de femmes ayant un poids normal (14.75 ± 5.3 kilogrammes, p < 0.001). Ce résultat, peut en partie s’expliquer par les conseils nutritionnels « plus pointilleux » chez les femmes obèses afin de limiter la prise de poids, donc par la même occasion de limiter les facteurs de comorbidité. De plus, une prise de poids exagérée chez une femme obèse est associée à une augmentation de complications telles que le DG ou la PE. Ces femmes ont donc probablement accouchée avant d’avoir été incluses, c’est-à-dire avant 41SA.

2.2. Conséquences sur la maturation et l’issue : 2.2.1 Indication de maturation :

Les résultats indiquent une différence significative quant au motif de maturation. En effet, nous avons détecté plus de maturations chez les femmes obèses pour un risque d’HTA (53,7% vs 21,5%, p < 0,001). Ce résultat était attendu puisque nous savons que les risques de comorbidités sont plus élevés chez ces femmes (10)(13)_{. Selon une étude similaire à celle-ci, les}

résultats sont en accords concernant le risque cardiovasculaire. Plus l’IMC était élevé, et plus ce risque devenait important (29,9% chez les femmes en obésité morbide, vs 19,3% chez les femmes en obésité modérée, p < 0,001) (40)_{. Cependant, une vigilance doit être préservée}

après 41SA quant au sur-risque de PE chez les femmes obèses.

2.2.2 Conditions cervicales :

Nos résultats tendent à montrer que les conditions cervicales initiales seraient similaires dans nos deux groupes. Il en est de même quant à l’amélioration du score du Bishop après pose du Propess®. Ce qui sous-entend que le processus de maturation cervicale par les prostaglandines ne semble pas moins efficace.

En effet, notre étude retrouvait un score du Bishop quasi-identique dans les deux groupes. Ce dernier était en moyenne de 5,76 ± 2,06 pour le groupe témoin et de 5,59 ± 2,15 pour le groupe cas. L’obtention d’un col favorable après maturation, se définissant par score du Bishop supérieur ou égal à 6, était également similaire dans nos deux populations étudiées (57,6% vs 57,4%).

Ces résultats concordent avec deux études. Dans l’étude d’Hirshberg et al (44)_{, qui comparait}

la durée du travail chez les femmes en surpoids et obèses lors d’une induction du travail par différentes méthodes (prostaglandines, sonde de Foley, rupture artificielle des membranes, ou injection d’ocytocine en IV), les conditions cervicales au moment de l’induction étaient comparables dans les trois groupes d’études (femmes de poids normal, en surpoids et obèses).

Celle d’Hamon et al (45)_{, incluant 96 patientes obèses appariées (sur l’âge, la taille et la parité)}

à 96 patientes de poids normal, le score du Bishop au moment du déclenchement avait des moyennes similaires dans les deux groupes (4,3 ± 2,2 chez les femmes obèses, vs 4,8 ± 1,6 chez les femmes de poids normal).

Cela va donc à l’encontre de notre hypothèse qui suggérait que les conditions cervicales chez les femmes obèses étaient moins favorables à la maturation cervicale par Propess®.

2.2.3 Déroulement et issue de la maturation :

En ce qui concerne les complications retrouvées lors de la maturation, nos résultats indiquaient qu’il y avait plus de complications de l’ordre maternel (hypercinésie et/ou hypertonie utérine), dans le groupe témoin (13.6% vs 1.9%, p = 0.01).

La raison à cette différence de prévalence pourrait s’expliquer par le fait que chez les femmes obèses le muscle utérin semble moins performant pour se contracter (36)(37)(38)_.

En effet, Zhang et al (16)_{, avait mis en évidence dans son étude que les contractions du tissu}

myométrial étaient moins forte et moins fréquentes chez les femmes obèses. On peut donc déduire que l’obésité serait un facteur protecteur face à une hyperstimulation utérine. Cependant, il faut rester prudent face à cette hypothèse car cela impliquerait une plus grande utilisation de prostaglandines, à des doses plus excessives qui pourrait à contrario être plus délétère en provoquant les risques mentionnés plus haut.

Quant à l’issue de la maturation, les prévalences étaient similaires. En effet, il y avait autant de travail induit par Propess®, que de direction du travail dans les deux groupes d’étude. En revanche, nos résultats divergent de l’étude de Pevzner et al (40)_{. Selon les résultats}

de cette étude, les femmes obèses (comprenant deux groupes d’étude, obésité modérée et morbide) avaient moins de chance de se mettre en travail spontané après 24 heures de maturation par misoprostol, et étaient plus susceptibles d’avoir une direction active du travail. Nous pouvons donc penser que cette différence peut s’expliquer par l’utilisation de deux molécules différentes (misoprostol vs dinoprostone).

Pour appuyer cette hypothèse, dans l’étude de Crane JM (46)_{, le misoprostol était plus efficace}

que la PGE2, cependant cette étude comparait seulement l’effet des deux dispositifs sans prendre en compte l’obésité comme facteur de comorbidité.

Concernant le taux de césariennes réalisées après 24 heures de maturation cervicale, cette donnée n’a pas été incluse dans notre étude, car selon le protocole du CHU de Caen, si un travail actif n’a pas été observé dans les 24 heures après une maturation cervicale par Propess®, une direction active du travail sera alors proposée aux patientes en raison d’un rapport bénéfice/risque meilleur à celui de la césarienne (tout en prenant compte du contexte).

Dans une étude de cohorte (47)_{incluant 1885 patientes nullipares à terme (défini entre 37 SA}

et 42SA), 185 femmes obèses ont subi une césarienne avant le début du travail actif, défini par une absence de dilatation cervicale > 3cm qui se rapporte à un échec d’induction. La méthode d’induction était soit par prostaglandines ou par ocytocine. Cependant, la durée de maturation n’a pas été définie, ce qui pourrait expliquer ce nombre élevé de césariennes pour échec d’induction si le temps de maturation était estimé sur 12 heures.

2.3 Conséquences de la maturation par Propess® sur le travail et issue de l’accouchement : Les critères de jugement principaux et secondaires à l’efficacité de la maturation par Propess®, ont été étudiés au cours du travail et de l’accouchement.

2.3.1 Direction du travail :

Premièrement, nous observions que le taux de direction du travail après une maturation cervicale réussie (se définissant comme une mise en travail spontané) était plus élevé dans notre population de femmes obèses, soit 73% contre 51.1% (p = 0.029). La principale cause était une stagnation de la dilatation cervicale après deux examens identiques. Deuxièmement, la durée d’administration d’ocytocine était plus longue chez les femmes obèses pouvant s’expliquer par une stagnation plus précoce, mais également par la présence d’une mauvaise contractilité utérine. Elle était de 5.97 ± 5.09 heures dans le groupe de femmes obèses (vs 3.78 ± 4.45 heures, p = 0.006).

Troisièmement, le pallier maximal d’ocytocine atteint était plus important chez les femmes obèses, en effet nous avions relevé qu’il était de 10.6 ± 8 mUI. Alors que chez les femmes de poids normal, il était de 6.85 ± 7.08 mUI (p = 0.003). Ces trois paramètres confirment donc nos deux dernières hypothèses qui suggéraient que plus de femmes obèses avaient besoin d’une direction du travail après maturation cervicale par Propess® afin d’acheminer le travail, et lors d’une direction du travail, les doses nécessaires d’ocytocine étaient plus importantes chez ces femmes. En revanche, cela peut également refléter une pratique allant plus aisément vers une direction préventive du travail sans preuve d’une réelle dystocie.

L’étude de Pevzner et al (40)_{, vient confirmer nos résultats, malgré le fait qu’il ne}

retrouvait pas de différence globale concernant l’utilisation d’ocytocine.

Par contre après stratification des groupes, il s’avérait que les femmes obèses étaient plus à même de recevoir de l’ocytocine après maturation par prostaglandines. De plus, il a observé qu’une corrélation existait entre l’augmentation des doses d’ocytocine et l’augmentation de l’IMC. En effet, les femmes en obésité morbide avaient reçu une quantité plus élevée (5.00 unités, vs 3.5 unités chez les femmes en obésité modérée). Enfin, la durée médiane d’administration chez les femmes obèses était plus importante. Elle avait été estimée de 8.5 heures chez les obèses morbides, de 7.7 heures chez les obèses modérées contre 6.5 heures chez les femmes ayant un IMC < 30.

2.3.2 Durée du travail :

Nous avons également étudié la durée de travail, après diagnostic d’un travail actif (défini par une association de contractions utérines régulières et douloureuses, et de modifications cervicales). Elle n’était pas significativement différente entre les deux groupes, en effet dans le groupe de femmes obèses, nous avons évalué la durée à 10.63 ± 5.48 heures. Dans le groupe de femmes ayant un poids normal, elle était évaluée à 9.51 ± 5.28 heures.

Ce qui peut paraître surprenant, car nous savons que le muscle utérin chez la femme obèse serait moins performant, et que des études ont indiqué que la durée du travail chez ces femmes était significativement plus longue (13)(16)(17)_.

Par rapport aux données retrouvées dans la littérature, les résultats sont assez controversés. En effet, dans l’étude de Pevzner et al (40)_{, un allongement du travail était constaté pour les}

femmes obèses notamment pour la première phase du travail (défini entre 4 et 10 cm). Selon, son étude, les femmes obèses avaient une durée du premier stade de travail qui oscillait entre 16 et 19 heures (pour les femmes obèses morbides), alors que les femmes de poids normal avaient un premier stade de travail qui durait 14.9 heures. Ces données concernaient toutes les issues d’accouchement. De plus, en ne tenant compte que des accouchements voie basse, là- aussi, la différence était significative et montrait que les femmes obèses avaient un premier stade de travail plus long, allant de 15.2 à 17.8 heures.

Une étude (48)_{incluant 509 patientes à terme, et ayant subi une induction du travail, retrouvait}

une durée de travail significativement plus longue chez les patientes obèses. En effet, pour une prise de poids de 10 kg supplémentaires, le taux de dilatation était diminué de 0.04 cm / heure (p = 0.05). Cependant, cette étude se limitait à des femmes nullipares et la méthode d’induction n’était pas précisée.

En revanche, l’étude d’Arrowsmith(14)_{, n’avait pas retrouvé de différence significative}

concernant la durée du premier stade de travail. De plus, son étude a révélé que le deuxième stade de travail (défini de la dilatation complète jusqu’à l’accouchement) serait plus court chez les femmes obèses. Cependant, ces résultats englobaient les femmes primipare et multipare. En se focalisant que sur les femmes primipares obèses, la durée du 2e_{stade de travail était}

similaire aux femmes de poids normal.

2.3.3 Issue de l’accouchement :

Notre critère de jugement principal était le taux de césariennes après une maturation cervicale par Propess®. Nos résultats n’ont pas permis de montrer un taux de césariennes plus élevé chez les femmes obèses. Ce qui indique que la méthode de maturation par Propess® est donc adaptée chez ces femmes et l’issue de l’accouchement est comparable entre les deux populations au CHU de Caen.

En tenant compte de l’étude de Pevzner et al (40)_{, le risque de césariennes était corrélé à}

l’augmentation de l’IMC en fin de grossesse. La prévalence de césariennes était de 29.8% chez les femmes en obésité modérée, et de 36.5% chez les femmes en obésité morbide. Cependant, la méthode utilisée diffère des recommandations françaises.

En effet, l’étude fait mention d’une maturation par misoprostol qui est un analogue de la prostaglandine E1. En France, les recommandations ayant changées en mars 2018 préconisent le dinoprostone (Propress®) comme étant la molécule de référence à la maturation cervicale. De par le fait que le misoprostol (Cytotec®) ne possédait pas d’AMM dans l’induction du travail, mais il existait plus de risques obstétricaux (hypertonie/hypercinésie, ARCF, rupture utérine, hémorragie) associés à cette méthode, pouvant amener à un accouchement par césarienne (49)_.

L’étude d’Arrowsmith (14)_{, similaire à notre étude, car ne prend en compte que les grossesses}

prolongées (défini à partir de 41+3 SA), retrouvait une prévalence de 28.5% de césariennes chez les femmes obèses. La seule différence, est encore une fois l’utilisation de misoprostol dans l’induction du travail pouvant expliquer encore une fois cette différence de prévalence entre cette étude et la nôtre.

2.3.3.1 Complications au moment de l’accouchement par voie basse :

Dans la littérature, l’obésité fait mention d’un plus grand nombre d’enfants naissant macrosomes, de ce fait le principal risque à craindre au moment de l’accouchement est une éventuelle dystocie des épaules pouvant aggraver le pronostic fœtal et maternel. Dans notre, étude c’est en effet la complication la plus retrouvée. 9.3% de femmes obèses, avaient eu un accouchement compliqué d’une dystocie des épaules (vs 1.7%, p = 0.02). Alors que pour l’insuffisance des efforts expulsifs ainsi que les anomalies du rythme cardiaque fœtal, les résultats n’étaient significativement pas différents. Aucune étude concernant l’induction du travail dans le cadre d’une grossesse prolongée chez les femmes obèses ne mentionne le risque de dystocie des épaules.

2.3.3.2 Motif de la césarienne en urgence :

Concernant les motifs de la césarienne après maturation par Propess®, la dystocie du travail serait une des principales étiologies de la césarienne. Pevzner et al (40)_{, ont montré que}

la dystocie du travail était en effet la principale cause de la césarienne lors d’un déclenchement. La prévalence allait de 36.4% chez les obèses morbides contre 37.5% chez les obèses modérées. Cependant, une autre cause souvent retrouvée serait les anomalies du rythme cardiaque fœtal.

Nos résultats ne se raccordent pas à ceux retrouvés dans l’étude de Pevzner L. (40)_{. Aucune}

différence significative n’a été retrouvée concernant l’étiologie de la césarienne entre les deux groupes.

2.3.3.3 Présentation fœtale et poids de naissance :

La présentation fœtale n’était significativement pas différente entre nos deux populations, et n’influençant pas de ce fait l’issue de l’accouchement.

Comme attendu, nous avons retrouvé un poids de naissance plus important chez les femmes obèses, soit 3797.04 ± 441.61 grammes (vs 3569.2 ± 409.04 grammes, p = 0.001). Nous avons pensé que le poids de naissance aurait pu influencer nos résultats concernant les doses plus élevées d’ocytocine dans notre population de femmes obèses. De ce fait, une analyse de variance a été réalisée afin d’écarter tout facteur de confusion. Cette analyse nous indique donc que le poids de naissance possédait en effet un rôle sur les doses plus élevées d’ocytocine, mais n’était pas en soi le principal facteur à cette augmentation (qui restait l’obésité).

2.4 Conséquences sur les morbidités maternelles et néonatales : 2.4.1 Les morbidités maternelles :

Etonnamment, nous ne retrouvons pas plus de morbidités maternelles associées à un déclenchement. Pourtant d’après la littérature, l’obésité, en l’absence d’autres comorbidités telle que la macrosomie fœtale, serait en soi un facteur de risque d’hémorragie du post- partum. Et d’après nos résultats concernant l’administration plus fréquente, plus importante et plus prolongée d’ocytocine dans cette population d’étude, nous aurions pu croire qu’il y aurait eu plus de risques d’hémorragies du post-partum.

Cela renforce l’idée que la maturation cervicale chez les patientes obèses est une méthode adaptée à ce groupe de patientes.

Cependant, cette absence de signification pourrait s’expliquer par des effectifs faibles dans nos échantillons. Des études sur des cohortes plus grandes seraient donc intéressantes.

2.4.2 Les morbidités néonatales :

Afin d’observer la tolérance fœtale face à la maturation cervicale, nous avons évalué différents critères concernant les issues néonatales. Nos résultats concernant les scores d’Apgar à 1 et 5 minutes ne montrent aucune différence significative. Cela indique donc qu’il n’y aurait pas plus d’intolérance fœtale lors d’une maturation cervicale. Ces résultats rejoignent ceux de l’étude d’Arrowsmith (14)_.

En revanche, nous observons une différence significative quant au résultat du pH artériel au cordon. En effet, il était de 7.23 ± 0.08 chez les femmes de poids normal contre 7.25 ± 0.07 chez les femmes obèses (p = 0.05). Cette différence peut s’expliquer par des données manquantes, en effet 3 pH n’ont pas été techniqués au moment de la naissance dans le groupe témoin. D’un point de vue fœtal, tous ces paramètres tendent à être rassurants et indiqueraient qu’il n’y a pas plus de risques pour l’enfant à naître lors d’une maturation cervicale par Propess®.

Nous pouvons donc conclure, en accord avec les autres études, que la méthode de maturation cervicale par Propess® est à ce jour une méthode adaptée chez la femme obèse.

L’objectif principal de notre étude était atteint puisqu’il s’agissait d’évaluer l’efficacité de la méthode de maturation par Propess® chez la femme enceinte obèse.

Concernant les objectifs secondaires, nous avons évalué les conditions cervicales initiales et après maturation, ainsi que l’issue de la maturation qui étaient identiques dans nos deux groupes d’étude. Nous avons également évalué le taux, la dose et la durée d’ocytocine administrée après maturation cervicale par Propess® qui indiquait que malgré une issue d’accouchement similaire entre les deux groupes, les femmes obèses étaient plus à même d’avoir une direction du travail pour pouvoir acheminer le travail.

Les issues maternelles et néonatales attestent de l’efficacité de la maturation par Propess® de par l’absence de facteurs de comorbidité ajoutés à l’obésité.

Notre travail, mené au CHU de Caen chez les femmes enceintes ayant un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m² montre que, même si l’indice de masse corporelle est indispensable à prendre en compte dans le cadre d’un déclenchement du travail, le pronostic obstétrical est généralement favorable, comparable à celui des femmes non-obèses. En effet, le taux d’échec de maturation est semblable dans nos deux groupes d’étude, et les risques associés à l’obésité seule ne semblent, en partie, ne pas influencer la décision de la césarienne.

De même concernant les issues néonatales, le pronostic fœtal reste rassurant face à cette méthode, et n’influence en aucun cas la décision d’une césarienne.

Toutefois, même si cette méthode est adaptée chez les femmes obèses, le taux de direction du travail lors d’un travail induit par Propess® reste tout de même élevé, soit 73%. Même si aucun risque associé à l’administration d’ocytocine n’a été déploré dans notre étude ; nous connaissons parfaitement bien les risques associés à une exposition importante et de longue durée face à l’analogue de cette hormone.

Il serait donc intéressant, pour de futures études, d’évaluer à plus grande échelle ces risques, mais également de comparer l’efficacité entre la méthode Propess® et une méthode mécanique (double ballonnet de Cook®) limitée aux femmes obèses afin de vérifier s’il existe une issue d’accouchement encore plus favorable qu’avec la méthode Propess®.

33 1. OMS | Obésité et surpoids [Internet]. WHO. [cité 4 janv 2017]. Disponible sur:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/fr/

2. Etude ObEpi 2012 [Internet]. [cité 5 déc 2017]. Disponible sur:

http://www.roche.fr/content/dam/roche_france/fr_FR/doc/obepi_2012.pdf

3. Comment Définir L’obésité à L’examen Clinique. In: Abord Clinique Du Patient Obèse [Internet]. Springer, Paris; 2009 [cité 5 déc 2017]. p. 13‑9. (Abord clinique). Disponible sur: https://link- springer-com.ezproxy.normandie-univ.fr/chapter/10.1007/978-2-287-79958-7_3

4. Maladies et Conséquences Associées à L’obésité. In: Abord Clinique Du Patient Obèse [Internet]. Springer, Paris; 2009 [cité 5 déc 2017]. p. 21‑31. (Abord clinique). Disponible sur: https://link- springer-com.ezproxy.normandie-univ.fr/chapter/10.1007/978-2-287-79958-7_4

5. Netgen. Obésité et fertilité ne font pas bon ménage [Internet]. Revue Médicale Suisse. [cité 7 déc 2017]. Disponible sur: https://www.revmed.ch/RMS/2010/RMS-242/Obesite-et-fertilite- ne-font-pas-bon-menage

6. Avril C. Obésité et infertilité : quelle prise en charge ? [cité 4 août 2017]; Disponible sur:

http://www.cngof.fr/journees-nationales/telechargement-

fichier?path=MAJ%2Ben%2BGO%252F2012%252F2012_GM%252Fgynecologie_medicale%252 FObesite_et_infertilite%252C_quelle_prise_en_charge.pdf.

7. Abdellahi I, Osman A, Farid K, Abdellah B, Jaouad K, Driss M, et al. La grossesse chez les patientes obèses.International Journal of innovation and applied studies. 1 janv 2016(14):65‑7.

8. Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate--a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol. avr 2004;190(4):1091-7.

9. Pré-éclampsie [Internet]. [cité 5 déc 2017]. Disponible sur: https://www.inserm.fr/information- en-sante/dossiers-information/pre-eclampsie

10. Robinson HE, O’Connell CM, Joseph KS, McLeod NL. Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstet Gynecol. déc 2005;106(6):1357‑64.

11. Nguyen A, Carbonne B. Pathologies obstétricales et obésité. Gynecol Obstet. 1987;164:431–7 12. F. Galtier-Dereure, J. Binger. Surpoids maternel et grossesse.

Dans le document Impact de l'obésité sur l'issue d'un déclenchement artificiel du travail : étude rétrospective au CHU de Caen sur la période de janvier 2014 à décembre 2016 (Page 35-50)