Tuberculose pulmonaire+spondylodiscite tuberculeuse + nodule du sein gauche
IV- Discussion et commentaires
V -1 Epidemiologie :
La tuberculose est une maladie contagieuse, de caractère endémo-épidémique, à transmission essentiellement interhumaine, elle demeure encore un fléau mondial en progression.
On estime qu’environ un tiers de la population mondiale est infecté par le bacille tuberculeux (119). La tuberculose est responsable annuellement de 08 millions de nouveaux cas dont 95% (7,6 millions) surviennent dans les pays en voie de développement et 5% (400 000) dans les pays développés. La mortalité annuelle mondiale par la tuberculose est estimée à 03 millions dont 98% surviennent dans les pays en voie de développement (119).
Le tableau 2 résume les résultats d’une enquête de l’OMS sur la tuberculose réalisée en 1990 et rapporte dans les différentes régions du monde, la prévalence de l’infection tuberculeuse, l’incidence et la mortalité dues à la tuberculose (66).
Tableau 2 : Epidémiologie mondiale de la tuberculose en 1990 (66). Région Personnes infectées Nouveaux cas Décès
Afrique 171 000 000 1 400 000 660 000
Amérique, sauf Canada et
Etats -Unis 117 000 000 560 000 220 000
Moyen-Orient 52 000 000 594 000 160 000
Asie du Sud-Est 426 000 000 2 480 000 940 000
Pacifique de l'Ouest,
sauf Japon, Australie et 574 000 000 2 560 000 890 000 Nouvelle-Zélande
Europe, Etats-Unis, Australie
Les facteurs de risque qui augmenteraient l’incidence de la tuberculose dans la population sont :
Les sujets socio-professionnellement défavorisés,
Les immigrants,
Les sujets professionnellement exposés,
Les sujets vivants en collectivité (milieu carcéral, maisons de retraite),
Les sujets âgés,
Les immunodéprimés (diabétiques, dénutris, cancéreux….). Le nombre total de nouveaux cas augumente en valeur absolue.
Le nombre de nouveaux cas est passé de 6,6 millions en 1990 à 9,4 millions en 2009. Le nombre de cas pour 100 000 habitants diminue en rapport avec la croissance démographique. La diminution est lente avec presque un par an (112).
A cette situation précaire vient actuellement se rajouter l’épidémie du SIDA. Le déficit immunitaire induit par l’infection à VIH multiplie le risque de réactiver une infection tuberculeuse ancienne, ainsi que le risque d’évolution rapide vers une tuberculose active à la suite d’une infection récente (11, 91,131). En 1992, on estimait à 4 millions le nombre de personnes co-infectées par le VIH et le bacille tuberculeux dans le monde dont 3,1 millions vivaient en Afrique (119).
d’infection à VIH parmi le nombre de nouveaux cas de tuberculeux (âgés de 15 à 49 ans) était de 28% en Afrique, 7,9% en Amérique (nord, centrale et sud) et de moins de 5% dans les autres régions du monde.
Parmi les 8,8 millions de nouveaux cas de tuberculose, 629 000 étaient également séropositifs et 195 000 cas parmi les 1,6 millions décès liés à la tuberculose étaient imputables à l’infection par le VIH.
Au Maroc, selon le rapport de l’OMS pour l’année 2005, le pourcentage du nombre de nouveaux cas de tuberculose chez les patients atteints de VIH était de 0,6%, la mortalité restait inférieure à 1 cas par 100 000 habitants (142).
La séroprévalence de l’infection à VIH parmi les tuberculeux selon les données de la surveillance sentinelle en 2007 était de 0,4% et 0,42% en 2008 (112).
En Tunisie, la tuberculose est une maladie relativement bien déclarée. Son incidence n’a pratiquement pas diminué depuis 1960 jusqu’à 1982, et ce malgré les efforts effectués à tous les niveaux, notamment la vaccination à la naissance et pendant la scolarisation (47). Cependant dès 1995, une nette décroissance de cette incidence a été constatée : 27 cas/100 000 habitants. En 2001, le taux d’incidence était seulement de 20cas/100 000 habitants.
Le bacille de KOCH se localise le plus souvent au niveau du parenchyme pulmonaire, qui est la localisation la plus fréquente en Tunisie : 63,7% (34).
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Tableau 3 : Taux annuels d’incidence de cas de tuberculose en Tunisie (pour 100 000 habitants) (34).
Année 1966 1975 1984 1995 1999 2000 2001
Taux 130 60 30 27 23,5 21,3 20
Au Maroc, la tuberculose est un problème de santé publique , 26 000 à 27 000 nouveaux cas de tuberculose toutes formes sont dépistés annuellement depuis quelques années.
L’incidence cumulée de la tuberculose toutes formes était toujours supérieure à 100 cas pour 100000 habitants. Ce n’est qu’à partir de 2000 que cette incidence est inférieure à 100 cas pour 100 000 habitants.
Actuellement, elle est en moyenne de 82 nouveaux cas pour 100 000 habitants (112).
Fig 17 : Répartition géographique de la tuberculose en Tunisie en 2001
Fig 18 : Evolution de l’incidence cumulée de la tuberculose toute forme depuis 1990
Plus de 70% sont identifiés dans les régions les plus urbanisés et les plus peuplées du pays .Six régions totalisent les deux tiers des cas de l’ensemble des cas enregistrés (Grand Casablanca ,Rabat -Salé-Zemmour-Zaër, Fes-Boulmane ,
Les grandes villes sont particulièrement affectées, par exemple 20% des nouveaux cas de tuberculose sont notifiés à Casablanca où l’incidence peut dépasser 160 nouveaux cas par 100 000 habitants par an dans certaines de ses préfectures (112).
Les données de la surveillance montrent que l’incidence de la tuberculose dans les grandes villes peut être supérieur à 300 nouveaux cas par 100 000 habitants dans certains quartiers, particulièrement à Casablanca et Fés.
L’incidence cumulée, la plus élevée a été enregistrée dans les régions du Grand Casablanca(127) nouveaux cas pour 100 000 habitants, de Tanger Tétouan (120), de Rabat, Salé ,Zemmour-Zaër (111) et de Fés-Boulmane(105).
Le poumon est le lieu le plus privilégié de la localisation tuberculeuse, représentant ainsi plus de la moitié des cas enregistrés chaque année soit :
54% des tuberculoses pulmonaires et 46 % des tuberculoses extra-pulmonaires (112).
GRAND CASA
TANGER TETOUAN RABAT SALE ZEMMOUR ZAËR
FES-BOULEMANE EL GHARB-CHARDA-BEN HISSINE NATIONAL DOUKALA –ABDA CHAOULA-OUDIGHA TAZA EL HOUCEIMA-TAOUNAT BOUJDOUR ORIENTAL TADLA-AZILAL MEKNES-TAFILALET SOUSS-MASSA-DARAA MARRAKECH OUED EDDAHAB GUELMIM – SMARA Fig :20
TPM+ : Tuberculose Pulmonaire à Microscopie positive
TPM0C+ : Tuberculose Pulmonaire à Microscopie négative Culture Positive. TPM0C0 : Tuberculose Pulmonaire à Microscopie négative Culture non faite. PIT : Primo-Infection Tuberculeuse
TEP : Tuberculose Extra-Pulmonaire TB : Tuberculose
Les tuberculoses extra-pulmonaires sont dominées par les atteintes pleurales et ganglionnaires périphériques. Ces deux localisations de la tuberculose représentent plus de 70% de toutes les localisations tuberculeuses (112).
PERC :Péricarde MEN :Méninges INTEST :Intestin URIN :Urinaire OS AR :Ostéo-articulaire PERIT :Péritoine GANG :Ganglion PLEVR :Plévre
La tuberculose mammaire n’a pas été relaté dans cette étude. Fig 22 :
Le risque annuel d’infection (RAI) tuberculeuse a été peu étudié au Maroc mais semble avoir régressé depuis 1941.La dernière enquête tuberculinique, qui a été effectuée en 1994 chez 5155 enfants sans cicatrice vaccinale du BCG et âgés de 6 à 8 ans a estimé le RAI à 1,1% par an. Le RAI par région représente des écarts importants allant de 0,62% dans la région du Centre Sud à 2,1% dans la région du Grand-Casa où il y aune forte endémicité tuberculeuse(112).
Cependant, la différence est importante si on considère le lieu de résidence des élèves, ce risque est plus élevé dans la population urbaine 1,6% que dans la population rurale : 0,9% (112).
Au Maroc KEBDANI(76) a démontré 06 cas de tuberculose mammaire parmi 136 lésions mammaires diagnostiqués entre 1968 et 1974 dans un service de chirurgie.
Vis-à-vis de la pathologie bénigne du sein, la tuberculose se situe et pour les taux les plus élevés et selon les origines géographiques, entre 5 ,2% et 7% de toutes les lésions bénignes du sein (83).
Par rapport à la pathologie infectieuse du sein HARI et Coll(57) rapportent une incidence de 32 ,2% de toutes les lésions infectieuses du sein.
V-1-1 Fréquence :
Comme depuis 1829 grâce à la description de SIR ASTLEY COOPER, la tuberculose mammaire a toujours été rare même dans les pays où la tuberculose sévit à l’état endémique (71,86). Actuellement environ 900 cas de tuberculose mammaire sont rapportés dans la littérature (1).
Le sein a longtemps été considéré comme épargné par la tuberculose. Ainsi WHALEN (38) en 1924, ne trouve que 11 atteintes mammaires au cours de 10 000 autopsies réalisées dans un sanatorium (0,11%). Un peu plus tard en 1939, WEBSTER (38) note que parmi les 34 patientes décédées dans un contexte de miliaire tuberculeuse, le seul organe jamais atteint était le sein.
En 1994, KLOSSNER (88) en rapporte 50 cas sur 75 000 femmes tuberculeuses (0,06%) et RAW (86) en a dénombré 7 cas sur 10 000 femmes suivies dans un sanatorium. En 1997, THOMPSON (134) a estimé à 0,1% l’atteinte mammaire au cours de la maladie tuberculeuse.
En Tunisie, la localisation mammaire reste parmi les localisations très rares de la tuberculose extra-pulmonaire : 0,2% (34).
Tableau 4 : Prévalence de l’atteinte mammaire parmi les affections tuberculeuses :
Auteur (Référence) Année Pourcentage
WHALEN ( ) 1924 0,11%
WEBSTER ( ) 1939 0%
KLOSSNER (98) 1944 0,06%
RAW ( ) 1944 0,07%
THOMPSON (1 ) 1997 0,1%
Ministère de la Santé publique
La tuberculose mammaire représente 0,025 à 4,5% de l’ensemble de la pathologie mammaire (43) et sa fréquence varie en fonction des régions géographiques. Pour KHAIZ (78), sur une étude de 215 cas de tuberculose mammaire, l’Asie vient en tête avec 45,2% suivie de l’Afrique noire 27,4%, de l’Afrique du Nord 17,2%, de l’Europe 16,2% et enfin de l’Amérique 4%.
L’endémie tuberculeuse est un facteur favorable qui explique le nombre de cas rapportés en Afrique Noire, en Afrique du Nord et en Inde ; et aussi dans les pays bénéficiant d’une forte immigration en provenance des régions précédemment citées (108).
En effet, IKARD et PERKINS (68) ont retrouvé 41 cas dans la littérature anglophone depuis 1950. Parmi ceux-ci 05 venaient d’une population indienne du Canada où la tuberculose était endémique, 16 autres cas furent décrits en Inde.
Entre 1956 et 1978, GOLDMAN (50) a identifié 05 cas de tuberculose mammaire en Angleterre dont 02 chez des patients originaires d’Inde et un autre du Kenya.
En 1982, en Inde, l’incidence de la tuberculose mammaire était de 4,5% de toutes les pathologies mammaires traitées chirurgicalement, alors que dans les pays de l’Ouest l’incidence variait de 0,06 à 1,78% (141).
Au Japon, durant une période de 15ans allant de 1982 jusqu’au 1996, 28 cas de tuberculose mammaire ont été rapportés (103).
En France, entre 1970 et 1981, seulement 6 cas de tuberculose mammaire ont été diagnostiqués à l’Institut Curie de Paris (59). Alors qu’ERASUN, en 1977, a rapporté 02 cas de tuberculose mammaire parmi 560 patientes ayant une lésion mammaire traitée chirurgicalement, soit 0,34% (37).
Aux Etats-Unis l’incidence de la tuberculose mammaire est moins de 0,1% des lésions du sein chirurgicalement traitées et depuis l’introduction de la streptomycine en 1944, seulement 28 cas de tuberculose mammaire ont été rapportés (141).
Selon BEN YAHIA (78), en 1989, la tuberculose mammaire représente 0,6 à 4,5% de l’ensemble des affections mammaires en Afrique du Nord.
En Tunisie, MAHJOUB (79) en 1992, a noté une incidence de la tuberculose mammaire de 0,35% de toutes les affections mammaires traitées chirurgicalement.
Sur une période de 22 ans allant de janvier 1980 jusqu’ à décembre 2002, l’incidence de la tuberculose mammaire était de 0.3% parmi les affections mammaires colligées à L’institut Salah Azaîez (l’ISA) de Tunis. Ce qui représente une incidence proche de celles notées dans les études faites en Afrique du Nord (78).
Tableau 5 : Prévalence de la tuberculose mammaire parmi Les affections mammaires traitées chirurgicalement :
Auteurs (Référence) Année Région Pourcentage %
GUPTA ( ) 1982 Inde 1,02 HAMIT ( 2) 1982 Inde 3 – 4,5 SHUKLA (1 ) 1989 Inde 4,5 BANERJEE (10) 1987 Inde 1,06 CHAUDHURI ( ) 1995 Inde 1,7 KHANNA ( ) 2002 Inde 3
ALAGARATNAM ( ) 1977 Hong Kong 1.2
AL-MARRI ( ) 1998 Qatar 0,4
COHEN (2 ) 1977 Afrique du Sud 0,15
ONUKAK ( ) 1989 Nigeria 0,4 ERASUN ( ) 1977 France 0,34 GREEN ( ) 2000 Grande-Bretagne 2,3 PRICOP ( ) 1996 Roumanie 0,13 JENET ( ) 1985 Etats-Unis 0,03 HAAGENSEN ( ) 1986 Etats-Unis 0,06
BEN YAHIA ( ) 1989 Afrique du Nord 0,6 – 4,5
MAHJOUB ( ) 1992 Tunisie 0,35
Dans notre étude, qui s’étend sur une période de vingt deux ans, de janvier 1980 jusqu’à décembre 2002, la prévalence de la tuberculose mammaire parmi les affections mammaires est de 0,29% pour les cas tunisiens contre 0,45% pour
V-1-2 L’âge :
La tuberculose mammaire touche essentiellement la femme jeune entre 20 et 40 ans (41, 47, 61,121, 124). En effet, 81% des cas de tuberculose mammaire rapportés par MORGEN (132) avaient un âge compris entre 20 et 40 ans. SHINDE (124) a noté que 78% des femmes atteintes de tuberculose mammaire étaient âgées entre 20 et 40 ans. KAKKAR (75), dans une série de 160 cas colligés pendant 20ans, a retrouvé la même tranche d’âge chez 70% des malades.
L’âge moyen de survenue de la tuberculose mammaire est variable selon les régions. En effet, dans les régions à forte endémicité tuberculeuse, la maladie
semble toucher la femme jeune ; par contre dans les pays développés, elle touche surtout la femme âgée (78). MUKERJEE rapporte un âge moyen de 58.5
ans au Etats-Unis, celui rapporté par COHEN en Afrique est de 34,7 ans.
La tuberculose mammaire a été décrite chez les malades qui ont un âge compris entre 20 et 40 ans (10) .En dépit de cette description, les âges extrêmes de la vie ne sont pas épargnés.
. WEBSTER a rapporté le cas d’un nourrisson masculin âgé de 06 mois atteint de tuberculose mammaire (42), et GOLDMAN a rapporté un cas de tuberculose mammaire chez une femme âgée de 84 ans (41,50).
Fréquence %
Age (années)
Dans notre étude, l’âge moyen des patientes est de 41ans, avec des extrêmes d’âge de15 ans chez la jeune fille marocaine et de 74 ans chez deux de nos patientes tunisiennes.
V-1-3 Le sexe :
La tuberculose mammaire est une pathologie presque exclusivement féminine. Elle touche l’homme qu’exceptionnellement (61, 78, 121).
MORGEN (132), en 1931, a décrit 20 cas de tuberculose mammaire chez l’homme parmi les 439 cas d’où un sex-ratio de 0,04.
Avant 1945, seulement 21 cas de tuberculose mammaire ont été retrouvés
KHAIZ n’a retrouvé que 4 cas de tuberculose mammaire chez des hommes dans sa série de 215 cas avec un sex-ratio globale de 0,018 (78).
DENT en 1977, dans son étude sur 21 malades, a dénombré 2 cas masculins (33).
WILSON en 1990, a rapporté autres cas chez 2 hommes âgés de 66 et 83 ans (141).
SHINDE en 1995, sur une étude de 100 cas, a trouvé 3 hommes et 97 femmes (124).
En 1997, JAIDEEP (69) a décrit un cas de tuberculose mammaire chez un homme de 43 ans, et THOMPSON (134) a rapporté un autre cas chez un homme âgé de 58 ans.
KAKKAR (75), en 1999, sur une étude cytologique portant sur 160 cas de tuberculose mammaire a trouvé 06 hommes (3,75%).
KHANNA (80), en 2002, et après 15 ans d’étude a trouvé 52 cas de tuberculose mammaire dont 02 seulement étaient de sexe masculin.
Tableau 6 : Répartition de la tuberculose mammaire selon le sexe. Auteur (Référence) Hommes (%) Femmes (%)
KAKKAR (75) 3,75 96,25
KHAIZ (78) 1,8 98,2
KHANNA (80) 3,85 96,15
SHINDE (124) 3 97
V-1-4 La race:
Le facteur racial n’intervient pas dans la survenue de la tuberculose mammaire (78). En effet, KHAIZ a étudié la race dans sa série de 215 cas de tuberculose mammaire et n’a constaté aucune différence de fréquence :
La race blanche représente 34,4% des cas ;
La race noire représente 33,6% des cas ;
La race jaune représente 32% des cas.
Alors que deux études sud-africaines (38), ont rapporté 21 et 34 cas de tuberculose mammaire dont la grande majorité chez des sujets de race noire.
Dans notre étude, toutes les patientes sont de race blanche. V-1-5 L’activité génitale et facteurs favorisants :
La tuberculose mammaire se rencontre essentiellement durant la période d’activité génitale.
En effet, KHAIZ (78) a constaté qu’au cours de cette période le sein subit de nombreux changements et il est plus sensible aux infections. Le cycle menstruel semble modifier l’évolution de la tuberculose mammaire (41).
Son rôle est indéniable, d’autant plus concrétisé par des preuves cliniques, bactériologiques et chimiques.
Cliniquement, il apparaît au cours des derniers jours du cycle, des
mastodynies, ou l’exacerbation d’une douleur préexistante, une augmentation du volume d’un éventuel tuberculome ou écoulement fistuleux qui se tarit avec la
Ceci était une preuve quasi-expérimentale de l’action de la congestion prémenstruelle sur le déterminisme local et les poussées évolutives de la tuberculose mammaire.
Bactériologiquement, et de façon analogue, il semble exister une
réactivation du foyer tuberculeux, avec abcédation et élimination bacillaire en 2ème moitié du cycle, ceci à chaque cycle menstruel.
Sur le plan chimique, ils sembleraient que la FSH soit le principal
d’influence puisque son administration à titre expérimentale détermine des modifications tissulaires et pullulation de BK (31).
La grossesse, la lactation et la multiparité sont des facteurs de risque (2,61,84). KHAIZ (78) a constaté que la grossesse et la multiparité rendent le sein vulnérable à la tuberculose, ainsi sur les 215 cas étudiés 2,4% des femmes étaient des nullipares, 4,7% étaient des primigestes et 80,5% étaient des multipares.
Il existe une contamination canaliculaire au cours de la lactation car les canaux galactophores sont ectasiés (78,111).
SHINDE (124) a trouvé 7% des patientes en période de lactation, alors que BANERJEE (10) a rapporté 33% et KHANNA (80) 30%.
Le lait constitue un excellent milieu de culture pour le BK d’après NATTAN et LARRIER (57).
En 1992, MAHJOUB (86) a constaté que la tuberculose mammaire coïncidait avec la grossesse dans 8% des cas et se rencontrait chez des femmes allaitantes dans 11%.
La tuberculose mammaire est exceptionnelle avant la puberté et très rare après la ménopause (61). Alors que des auteurs comme COHEN (24) et HUBECHMENN (12) pensent que la ménopause et l’involution mammaire sont des causes prédisposantes.
Dans notre étude : - six patientes sont multipares dont une patiente allaitante et deux patientes ménopausées.
- et une patiente nullipare.
V-1-6 Tuberculose mammaire atteinte primaire ou secondaire :