DISCUSSION

Le choriocarcinome fait partie des tumeurs germinales malignes, il est une tumeur rare possédant un potentiel métastatique par diffusion hématogène. Les sites métastatiques les plus fréquents sont le poumon (80 %), le vagin (30 %), le cerveau (10 %), le foie (10 %) et le rein (1,4 %) [20].

Le diagnostic du choriocarcinome tubaire primitif est difficile car les symptômes cliniques associés sont souvent non spécifiques et peuvent simuler les autres maladies gynécologiques telles que le kyste ovarien, l'abcès tuba-ovarien et la grossesse extra-utérine [21].

Par exemple, Munkdur et al, Ont rapporté un cas de choriocarcinome tubaire se présentant comme une tumeur ovarienne qui a été traitée par adénexectomie et omentectomieinfracolique partielle suivie d'une chimiothérapie à agents multiples [22]. Dans ce cas, un choriocarcinome tubaire a été diagnostiqué accidentellement après l'examen pathologique postopératoire de l'échantillon de salpingectomie qui a été obtenu en raison d'une suspicion de grossesse tubaire rompue.

D’autre part Seema mehrota et UrmilaSingun ont rapporté un cas de choriocarcinome tubaire qui a été diagnostiqué initialement comme une grossesse extra-utérine chronique (le cas pareil de notre patiente). Lors de la laparotomie, ils ont remarqué une masse friable hémorragique dans le flanc gauche, adhérente à l'intestin. Une salpingoophérectomie du côté gauche a été réalisée. Les taux sériques de β HCG (gonadotrophine chorionique humaine) réalisés en période postopératoire étaient élevés. L'histopathologie a mis en évidence un choriocarcinome [23].

L'IRM, l'échographie endovaginale et le Doppler couleur jouent un rôle important dans le diagnostic du choriocarcinome intra-utérin [24]. Cependant,

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aucun résultat d'imagerie spécifique n'a été défini pour le choriocarcinome extra-utérin; car le polymorphisme radiologique non spécifique peut faire discuter d’autres pathologies bénignes ou malignes.

Dans notre cas, l’échographie a suspecté un processus tumoral annexiel malin mais elle n’était pas visible à l’IRM.

En 2017, Hui-Ru Jia MM a publiée un cas d’une patiente de 39 ans qui s’est présenté au consultation avec des saignements vaginaux irréguliers indolores et une bosse palpable dans le bas de l'abdomen gauche pendant 2 mois après une aménorrhée de 6 semaines. Sa valeur sérique de gonadotrophine chorionique β-humaine a été significativement augmentée [25].

L'échographie a révélé une masse annexielle gauche, qui n'a montré aucun signal de flux sanguin sur l'imagerie de flux doppler couleur. Alors qu’un choriocarcinome semble être hautement vasculaire au Doppler couleur [2], [3]. La raison possible peut être la présence d’une grande proportion de composant kystique qui a empêché le sang à suivre la croissance de la tumeur. La torsion tumorale peut également entraîner une réduction de l'apport sanguin, mais sans preuves pertinentes, car la patiente n'a pas eu de douleur abdominale aiguë et le pédicule de la torsion n'a pas été découvert pendant l'opération.

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Un autre examen IRM a montré une masse solide kystique bien définie avec une composante kystique représentant une grande proportion dans le bas-ventre gauche. La partie solide avec des signaux mixtes ressemblait à un nid d'abeille. Enfin, le choriocarcinome tubaire gauche a été confirmé par la pathologie.

(A et B) en T1et T2 ont détecté qu'une masse kystique solide de forme ronde avec une marge nette était située à gauche le bas de l'abdomen, la protrusion nodulaire et la partie solide étaient attachées à la paroi de la capsule. Composant solide ressemblant "rayon de miel." (C et D) T2 a détecté que le signal ovarien gauche similaire et la corne utérine gauche étaient tirés par la masse dans la direction supérieure gauche. (E) un composant solide partiel de la masse a montré une diffusion apparente légèrement limitée.

En conséquence, le choriocarcinome tubaire peut être suspecté à l'IRM ou a l’échographie pelvienne lorsque des signes spécifiques liés à la trompe de Fallope sont présents, tels qu'une partie solide montrant un «aspect en nid d'abeille», des ovaires normaux. En combinaison avec la présence d'aménorrhée, les symptômes typiques des saignements vaginaux et les taux sériques de β-HCG qui augmentent considérablement, les radiologues qui sont conscients des

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néoplasmes des trompes de Fallope peuvent inclure le diagnostic de choriocarcinome tubaire dans leurs rapports avec plus de confiance [24].

D’autre part, Il a été rapporté que les tumeurs trophoblastiques, en particulier le choriocarcinome, produisent jusqu'à cent fois la quantité de β-Hcg sécrétée par une grossesse normale. Ceci est également valable pour notre cas comme le niveau initial de β-Hcg mesuré jusqu'à 15943 mUI / ml et de même pour les cas sus cités.

Par conséquent, la mesure et la surveillance des concentrations de β-Hcg sont les marqueurs les plus utiles pour une d’abord une orientation diagnostic et pour la détection de toute récidive après le traitement.

L'examen histologique d'un échantillon réséqué chirurgicalement est essentiel pour la

confirmation et le diagnostic du choriocarcinome. A savoir que tout acte chirurgical

comme une biopsie ou une ponction trans-pariétale reste très difficile a réaliser vu le caractère d’hyper vascularisation des lésions choriocarcinomateuses

Par conséquent, la vérification histopathologique surtout dans le cadre d’une grossesse extra utérin est essentielle pour la confirmation du diagnostic et l'exclusion de toute autre pathologie tubaire [25].

Dans notre cas, un diagnostic initial de grossesse extra-utérine a été posé à l'admission et le diagnostic final de choriocarcinome a été confirmé par un examen histologique postopératoire.

Le traitement est précédé d’un bilan d’extension complet qui comprend une exploration pulmonaire (radiographie ou scanner), la recherche de métastases hépatiques (échographie ou scanner) et cérébrales (IRM ou scanner) [27].

Ce bilan complémentaire permet de caractériser le CG selon la nouvelle classification FIGO (Tableau 1) [27]. Celle-ci comprend une stadification clinique et un score pronostique déterminé par des facteurs de risque.

Les scores pronostiques sont compris entre 4 et 14, et permettent de distinguer deux groupes : les patientes à faible risque (score de 0 à 6) et à risque élevé

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(supérieur ou égal à 7) de mauvaise réponse au traitement par chimiothérapie. L’intérêt de cette classification est ainsi d’adapter le protocole thérapeutique aux facteurs de risque [26]

Le traitement de référence du choriocarcinome est la chirurgie avec la chimiothérapie.

Dans le choriocarcinome tubaire, un traitement conservateur pour les femmes plus jeunes peut être établi. Une salpingectomie ou annexectomie sans ablation de l'utérus est effectuée, suivie d'une chimiothérapie [28].

Pour les femmes plus âgées sans désir d'enfant, une annexectomie bilatérale ou une hystérectomie peut être préconisée [29].

Notre patient a subi une hystérectomie.

Pour la chimiothérapie, les trois molécules les plus efficaces sont : le méthotrexate, l’actinomycine-D et l’étoposide [30]. Le principe est d’administrer une monochimiothérapie aux patientes à faible risque, et une polychimiothérapie d’emblée pour les patientes à risque élevé [30,31].

Les protocoles proposés en monothérapie sont : méthotrexate (ou actinomycine-D en alternative) et en polychimiothérapie : APE ou EMA-CO (étoposide, méthotrexate, actinomycine-D, cyclophosphamide et vincristine).

Cette chimiothérapie sera suivie jusqu’à rémission complète, caractérisée par la négativité de taux successifs de βHCG, et complétée par trois cures de

consolidation [30].

La surveillance post-thérapeutique doit être à la fois clinique et paraclinique reposant essentiellement sur le dosage régulier des β-hCG [1,24].

Durant la surveillance, une contraception efficace doit être prescrite pendant au moins un an [1,2]. Toute grossesse ultérieure doit être considérée comme à risque de développer une tumeur trophoblastique gestationnelle et nécessite donc une échographie le plus tôt possible. Après l’accouchement, le placenta doit être envoyé à l’anatomopathologiste et les β-hCG doivent être dosées à six semaines du post-partum [13].

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La guérison est définie par une normalisation des taux de β-hCG pendant trois semaines consécutives.

L’existence de récidives tardives justifie une surveillance prolongée [1,2]. Dans notre cas, une rémission complète était obtenue 8 semaines de traitement

Conclusion

Le choriocarcinome tubaire est une maladie rare de mauvais pronostic si elle n'est pas traitée. Cette étude nous rappelle l'importance de l'examen histologique de toute grossesse extra-utérine. Le diagnostic de choriocarcinome tubaire peut être posé en suspectant une grossesse extra-utérine avec un taux élevé de βHCG, une salpingectomie doit être réalisée et une chimiothérapie doit être suivie pour améliorer le pronostic et le taux de survie.

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