O princípio da autonomia tem se tornado a defesa mais comum em sociedades liberais. Vemos a defesa do princípio da autonomia em Veatch (1996), Beauchamp (1993), Engelhardt (1996) etc. Porém, percebemos que na concepção principialista de Beauchamp, por exemplo, ainda que o princípio do respeito à autonomia possa ser visto em termos de consentimento do paciente com certas práticas, este é aplicado em casos específicos, como o suicídio assistido, visto que, em outros contextos, outros princípios serão mais adequados28.
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Conforme a abordagem principialista defendida por Beauchamp & Childress em “Principles of Biomedical Ethics” (2009).
Alguns filósofos têm acreditado que esses direitos de autonomia tem precedência sobre todas as considerações morais, mas o princípio do respeito à autonomia, assim como o da utilidade, será aqui reconhecido somente como um princípio moral governando a moralidade do suicídio, e não como uma consideração única ou primordial em todas as ocasiões (BEAUCHAMP, 1993, p. 85).
Do mesmo modo, Veatch defende que o respeito à autonomia dos pacientes é uma grande vitória após anos de práticas paternalistas e que, portanto, o consentimento dos pacientes é crucial na garantia de eticidade nas práticas médicas. No entanto, esse princípio deve ser balanceado com outros, como no caso do respeito à autonomia de um paciente trazer consequências indesejáveis à instituição que o trata ou à sociedade em geral, embora Veatch admita que seja difícil delimitar quais seriam as consequências que teriam peso suficiente para se sobreporem à autonomia do paciente.
Minha própria teoria ética consideraria todas as consequências para a sociedade, mas permitiria somente certas consequências de serem contrabalançadas com a autonomia. Assim como as consequências paternalistas hipocráticas para o paciente individual não podem jamais se sobrepor à autonomia no nível de um paciente, do mesmo modo, no nível social, consequências meramente agregadas não deveriam jamais ser utilizadas para se sobrepor à autonomia. [...] Certamente, deveres de reparação por erros passados, deveres de gratidão, deveres de cumprir promessas e deveres de respeitar a vida podem ser sobrepostos à autonomia (VEATCH, 1996, p. 43).
Essas defesas, a nosso ver moderadas, que Beauchamp e Veatch fazem da autonomia, mostram algumas de suas limitações. Na tese principialista de Beauchamp, a limitação da autonomia é apontada principalmente pela questão contextual, e na defesa de Veatch, pela limitação conceitual. Beauchamp (1993) estaria fomentando a limitação contextual da autonomia por admitir que a autonomia sirva como princípio para algumas situações, mas, em outras, devemos apelar a outros princípios. Por conseguinte, Veatch (1984), ainda que defenda a autonomia, percebe que essa tem se levantado por questões conceituais,
onde a autonomia seria o princípio que se opõe ao paternalismo, ainda assim, observa que nem sempre a autonomia irá se sobrepor à outros deveres.
A defesa do princípio do consentimento, apresentada por Engelhardt, é um dos modelos de autonomia melhor fundamentados e discutidos atualmente, visto que Engelhardt sustenta que esse princípio deve ter prioridade sobre outros, pois apenas através desse poderíamos assegurar um parâmetro moral em sociedades pluralistas e seculares, em que se carece de autoridade moral que possa coagir as pessoas a compartilharem de noções universais de certo e errado. Sendo assim, ainda que Pellegrino e Thomasma tenham levantado importantes pontos acerca da limitação da autonomia, percebemos que algumas delas se aplicam de um modo geral às visões autonomistas de ética que se espalham no âmbito político, ético e jurídico contemporâneo, mas nem todas elas se aplicam diretamente ao modelo proposto por Engelhardt.
Na segunda edição de “Foundations of Bioethics” (1996), publicada dez anos após a primeira edição da obra, Engelhardt responde a algumas das críticas levantadas, inclusive ao fato de o modelo de autonomia ser interpretado com um modelo que afirma a liberdade como um valor, motivo pelo qual o autor adota o termo consentimento, que atenua as dificuldades encontradas na primeira edição. Porém, ainda que a segunda edição traga tal ressalva levantaremos, nesse momento, algumas críticas pontuais que se aplicam não à visão autonomista em geral, mas ao modelo do consentimento conforme proposto por Engelhardt.
Em primeiro lugar, é questionável a defesa de Engelhardt de que a autoridade moral é derivada da permissão ou consentimento daqueles envolvidos em um empreendimento comum (ENGELHARDT, 1996, xi). O autor defende que a autoridade moral é derivada da autonomia em termos de consentimento dos envolvidos, justamente porque seria inviável afirmar uma única concepção de bem em sociedades pluralistas e seculares. Porém, como examinamos, sobretudo no capítulo II quando analisamos o modelo de beneficência-na-confiança, o bem do paciente pode ser definido em termos da própria natureza da relação médico- paciente, que envolve a noção de telos da Medicina, bem como as concepções individuais de bem que o próprio paciente traz consigo. Assim, ainda que a definição do que seja o bem de um paciente em particular seja fruto da discussão entre médico e paciente, disso não se segue que o bem do paciente seja mero fruto de consenso, ou consentimento, como sustenta Engelhardt. O bem do paciente não se
resume ao respeito a sua autonomia, como será abordado através das concepções do interesse objetivado e do cuidado racional (3.3).
Quando tratamos do telos da Medicina, no capítulo II, procuramos contrapor o modelo de Engelhardt, visto que o modelo dele é baseado na premissa de que não seja possível definir o bem do paciente. Como o próprio autor admite esse modelo não apresenta conteúdo moral, e pode até mesmo ser considerado como levando a uma ética minimalista, contudo, visto que em sociedades pluralistas e seculares as pessoas não compartilham concepções de bem, o consentimento seria o único parâmetro ético possível para a Bioética contemporânea.
Porém, temos mostrado que é possível definir o bem do paciente, que esse pode ser visto em termos de bem-estar, algo que é neutro em relação ao agente (como analisaremos no ponto 3.3) e que o princípio da beneficência é mais adequado que o consentimento para reger a relação médico-paciente e assegurar seu bem-estar, ainda que este possa não estar em condições de tomar as decisões que lhe dizem respeito.
Partindo de uma concepção teleológica, concebe-se que haja um bem do paciente. Além da questão prática de que quando um paciente entra em um consultório, ele está procurando por um bem, e sendo esse bem a saúde, o mero consenso não se configuraria, a nosso ver, como o mecanismo de definição desse bem. O paciente pode pedir por procedimentos que não estejam no âmbito dos fins da Medicina, como tratamos anteriormente, ou mesmo que não estejam de acordo com o seu próprio bem-estar, visto que muitas vezes nos enganamos quanto ao que pensamos ser bom para nós (como examinaremos mais a fundo no item 3.3)
O consentimento enquanto princípio ético central pode levar a práticas imorais e indesejáveis tanto para médicos e pacientes quanto para a sociedade em geral, visto que os pacientes podem consentir com tratamentos que depois se configurem como um mal, por serem fúteis, dolorosos e não contribuírem para o seu bem. É importante ressaltar também que devido à experiência da doença os pacientes podem sentir- se inclinados a solicitar auxílio para abreviarem suas vidas, como no caso da eutanásia voluntária e do suicídio assistido. Médicos, em contrapartida, podem ser induzidos a realizar práticas imorais, como a de atender a esses pedidos e eutanasiar pacientes, o que dentro do modelo que temos defendido se distancia do telos da Medicina. Situações como essas, em geral, poderiam ser atenuadas através de tratamentos paliativos de qualidade, conforme mostraremos no capítulo VI.
A primazia do princípio do consentimento pode ainda fazer com que médicos e pacientes abram mão da busca pelo bem que, dentro da abordagem aristotélica sustentada nesse trabalho, é algo inerente ao ser humano. Assim, ao contrário do que defende Engelhardt, sustenta-se que é possível definir o bem do paciente de acordo com os quatro elementos apresentados no capítulo II (o bem biomédico, o bem como é entendido nas circunstâncias particulares pelo paciente, o bem do paciente enquanto ser humano, o mais alto bem do paciente) e, dados esses elementos, o bem do paciente será definido dentro da relação com o médico, não sendo um bem transcendental platônico, nem um bem consensual, mas sim um bem que é definido pelo fim e pelas práticas enquanto sendo uma relação humana entre seres que compartilham uma forma-de-vida, e por isso podem deliberar acerca dos tratamentos e possibilidades que definem o bem daquele paciente em particular.
Outro ponto que criticamos na apresentação dos fundamentos da bioética por Engelhardt é no que se refere à sua própria concepção de autoridade moral. Para ele, na falta de uma autoridade moral que venha de Deus, da visão moral de uma comunidade moral em particular ou da razão, a única autoridade moral secularmente justificada viria do consentimento dos indivíduos. Entendemos a preocupação do autor com a autoridade moral, dada a dominação histórica de uma visão religiosa que ditava o que era certo ou errado, o que mais tarde foi substituído pela razão, projeto que, segundo Engelhardt, também falhou, visto que a razão, por si só, não é capaz de fornecer autoridade moral em sociedades seculares. Apesar de considerarmos relevantes tais aspectos históricos relatados pelo autor, chamamos atenção para o fato de que a “autoridade moral” para sabermos o que é certo ou errado, em última instância, não vem de mecanismos de dominação e controle, e de conceitos impostos à humanidade, mas das práticas e do telos dessas.
Como mostramos no capítulo I, as noções morais sucedem, sobretudo, do fato de fazermos parte da mesma forma-de-vida: a forma- de-vida humana. Por compartilhamos tal forma-de-vida, compartilhamos também certas noções do que seja bom ou mal enquanto espécie, ainda que o pluralismo moral nos mostre que as pessoas divergem quanto às noções específicas de bem em situações particulares. Assim, independentemente do pluralismo existente, a saúde do paciente é o bem almejado pelas práticas médicas, ainda que possam ocorrer algumas variações no que é considerado como componente da saúde do paciente em diferentes culturas.
Engelhardt admite que o modelo do consentimento não vai prover a sociedade de instrução substantiva nem procedimental, um exemplo
disso é a pesquisa com embriões. Não somos, dentro desse contexto, capazes de descobrir se é errado ou não fazer experimentos com embriões. As pessoas apenas aprenderiam que devem ter o consentimento dos que possuem esses embriões e que não devem agir de modo a causar dano a futuras pessoas (ENGELHARDT, 1996, p.13). Como salienta Engelhardt, “o que antes era uma questão de caráter moral, agora se tornou uma questão de gosto” (ENGELHARDT, 1996, p.13), ou seja, a moralidade tem sido tratada como uma questão de preferências.
Engelhardt reconhece que há várias limitações nessa Bioética secular, onde a rica linguagem de caráter e virtude é substituída por procedimentos de negociação e acordo. Entretanto, uma moralidade com conteúdo não parece a ele como sendo possível em sociedades pluralistas e seculares. Assim, ainda que o autor admita que deveria haver uma normatividade para além do mero consentimento no que se refere à essas questões, segundo ele, uma Bioética geral e secular não poderia sustentar nenhum parâmetro moral além do próprio consentimento.
Contudo, o autor admite que as moralidades tradicionais continuam existindo, e para aqueles que creem nelas, não há problema em discernir caráter e virtude. Porém, segundo o autor, há um imenso abismo entre a visão de florescimento sustentada por esses grupos particulares e o que é possível afirmar em termos seculares (ENGELHARDT, 1996, p. 14).
Ao falar sobre tolerância em face da diversidade moral, Engelhardt escreve que a tolerância funciona em termos de não coação, mas não significa aceitar o que os estranhos morais fazem. Podemos pensar no exemplo do aborto. Tanto judeus quanto católicos ortodoxos são contra essa prática. Assim, ainda que eles possam ser tolerantes no sentido de não coagir pessoas que não compartilham dessa crença, eles não são tolerantes, no sentido de ver essas questões como mera matéria de escolha pessoal ou preferência (ENGELHARDT, 1996, p. 14). Assim, segue-se que do fato de Engelhardt defender o consentimento como o princípio mais importante em sociedades seculares não significa que as ações consentidas pelos indivíduos sejam corretas ou virtuosas, mas, simplesmente, significa que não temos autoridade moral para coagirmos as pessoas a agirem de outro modo.
A visão moral que constrange estranhos morais proíbe práticas sem consentimento forçadas, mas não o enfrentamento moral que surge do
conhecimento de que outros condenem a diversidade moral (por exemplo a heresia, a perversão) ou agir dentro de comunidades que se baseiam no consenso, de modo que cause ofensa moral (ENGELHARDT, 1996, p. 15).
Engelhardt mostra-se consciente acerca das limitações desse modelo, admitindo que uma bioética secular tal como ele vê gera muita incerteza e não pode escapar de ser vista como uma ética minimalista. Contudo, essa também não pode escapar do reconhecimento das limitações do arrazoamento secular.
Se não há argumentos racionais para mostrar que certas ações são erradas, então a moralidade secular para proibir tais ações pela força é, no mínimo, prejudicada (ENGELHARDT, 1996, p. 15).
A concepção que Engelhardt tem da possibilidade ética hoje é comparável ao positivismo lógico e cientificismo erroneamente atribuídos à Wittgenstein no “Tractatus”. Por não haver fatos morais, tal como a ciência aborda, estaríamos condenados a um relativismo ou ceticismo moral, o que não se segue, como analisamos no capítulo I. Assim, como procuramos mostrar, apesar do pluralismo e secularização das sociedades, esse pluralismo é, sobretudo, cultural, e dentro do contexto de cada prática é possível definir o que seja o bem, como mostramos no capítulo II.
Como foi examinado, há várias limitações no modelo do consentimento proposto por Engelhardt e, embora esse modelo traga importantes considerações, sobretudo quanto ao panorama das sociedades contemporâneas, que são pluralistas e seculares, será questionada a concepção do autor de “estranhos morais” buscando defender que ainda que exista o pluralismo cultural, os indivíduos, mesmo dentro de diferentes tradições morais, podem compartilhar princípios e valores que deem algum conteúdo à bioética, conteúdo esse que afirma mais do que apenas o consentimento dos indivíduos.
Considerando o panorama descrito por Engelhardt, de que nas sociedades pluralistas nos vemos muitas vezes como “estranhos morais”, analisaremos aqui até que ponto os indivíduos podem realmente se encontrar como completos estranhos morais, ou se eles podem compartilhar alguns princípios e valores além do próprio consentimento defendido pelo autor.
No livro “Moral Acquaintances”, Wildes sustenta que o reconhecimento do multiculturalismo e pluralismo moral não necessariamente implica em relativismo moral (WILDES, 2000), de modo que ele estaria no que o autor chama de „posição intermediária‟. Mesmo reconhecendo a existência de barreiras que nos impedem de sustentar padrões morais objetivos, segundo o autor não somos impedidos de alcançar limites morais e evitar o relativismo.
Diferentes culturas compartilham valores que podem divergir dos de outras, porém, a bioética conta com uma moralidade comum em que, apesar dessas divergências morais, procedimentos tais como o consentimento informado, futilidade e respeito à autodeterminação do paciente refletem práticas morais que compartilhamos. Então, a bioética deve refletir sistematicamente acerca desses pressupostos éticos que subjazem e justificam esses procedimentos comuns.
Sendo assim, a proposta que Wildes considera que seria mais razoável para uma metodologia em bioética tomar seriamente as diferenças entre os pontos de vista pró e contra o suicídio assistido, por exemplo, e fazendo isso, buscar encontrar pontos em comum ainda que, obviamente, essa “comunalidade” seja frágil e provisória. Essa seria o que o autor chama de “convivência moral”, onde uma base comum de moralidade é identificada entre estranhos morais. Essa categoria de convivência moral vem da distinção que Engelhardt faz de estranhos morais e amigos morais, o que Wildes considera ser um esquema incompleto do que realmente ocorre na moralidade, visto que homens e mulheres também podem ser entendidos como conhecidos morais (moral acquaintances).
Conhecidos morais podem ter uma familiaridade passageira e simplesmente entender as visões dos outros. Eles podem ainda, não apenas entender as visões dos outros, mas também compartilhar em algum grau, as visões morais de outros (WILDES, 2000, p. 12).
Desse modo, quanto mais entendemos o que sejam os colegas morais, mais facilmente compreendemos a complementaridade entre os diferentes métodos em bioética, visto que há contextos em que aparecemos não simplesmente como estranhos ou amigos morais, mas como conhecidos morais. Por isso, Wildes sustenta que essa distinção de Engelhardt entre amigos morais e estranhos morais é incompleta, o que partiria também da visão de comunidade na qual Engelhardt baseia tal distinção.
Na noção de comunidade moral apresentada por Engelhardt, as pessoas dessa comunidade compartilham um conjunto de valores sendo, portanto, amigos morais. Contudo, como ressalta Wildes, as pessoas podem fazer parte de diferentes comunidades tais como a família, o trabalho, as amizades, uma associação religiosa etc., e essas comunidades nem sempre são consistentes umas com as outras. Por isso, ainda que seja importante notar as dimensões comunitárias na investigação de metodologia em bioética, também precisamos reconhecer que “homens e mulheres em sociedades modernas seculares são frequentemente membros de um número de diferentes comunidades” (WILDES, 2000, p. 126). Portanto, inferir que possamos ser ou amigos morais ou estranhos morais é considerar que o indivíduo em uma sociedade pluralista secular é membro apenas de uma comunidade moral, o que pode não ser o caso. Assim, Wildes defende que “ao entender os diferentes modelos de comunidade, pode-se compreender melhor como discursos cívicos e colaborativos emergem entre diferentes comunidades” (WILDES, 2000, p. 126).
Wildes defende que a proposta de Engelhardt de uma ética procedimental pode ser ampliada se for explorada a ideia de que “uma bioética procedimental deve também ser justificada com pressuposições morais comuns (por exemplo, a dignidade das pessoas, a importância da liberdade, o valor da paz em uma sociedade pacífica)” (WILDES, 2000, p. 163). Com isso, percebemos que embora se reconheça a contribuição de Engelhardt ao tentar identificar algum elemento moral comum que pudesse fundamentar a bioética em sociedades pluralistas seculares, considerar apenas a autonomia como sendo capaz de dar esse fundamento é ignorar o fato de que há muitos outros elementos que podem ser identificados como parte de uma moralidade comum.
Na perspectiva de Wildes, a abordagem de Engelhardt parece muito mais produtiva que à primeira vista, embora o princípio da autonomia, por si só, não reflita toda essa contribuição. O caminho mais produtivo indicado então é o de tomar os procedimentos como pontos iniciais de acordo ou, nas palavras do autor, “a exploração da bioética
procedimental é uma boa direção a ser tomada na tentativa de conseguir um melhor entendimento e avaliar a base comum de convivência moral e os próprios procedimentos” (WILDES, 2000, p. 181). Nessa perspectiva, os procedimentos tais como o consentimento livre e informado, as diretivas antecipadas da vontade29 e a notificação prévia dos comprometimentos morais de um médico ou de uma instituição são procedimentos através dos quais estranhos morais e conhecidos morais podem trabalhar conjuntamente.
Percebe-se então que quanto mais compreendemos a base comum da convivência moral, “mais ordem podemos trazer à anarquia em bioética” (WILDES, 2000, p. 182). Contudo, ainda que consideremos a discussão trazida pelo autor como sendo extremamente relevante, defendemos que ao identificar a base comum da convivência moral o procedimentalismo dele ainda seria quase tão vazio e problemático quanto o de Engelhardt, conforme apresentamos anteriormente nesse capítulo, de modo que propomos que a confiança supre essas lacunas que a existência de diferentes metodologias em bioética pode criar.
No caso de Dax Cowart, uma moral procedimental garantiria que por meio de consentimento livre e informado o paciente fosse respeitado em sua escolha autônoma de recusar tratamento e, consequentemente, que morresse em função dessa escolha. Já o modelo de beneficência-na- confiança apresentado anteriormente, por não se basear apenas na autonomia, exploraria as possibilidades para atenuar a dor e sofrimento do paciente que o levaram a tal decisão, garantindo que quando o paciente estiver impossibilitado de tomar decisões coerentes com seu