III. Matériel et Méthode
2. Différences de prescriptions à but diagnostique
a) Prescriptions totales
D’une manière générale, il existait une prescription équivalente d’examens complémentaires entre le SAU d’Elbeuf et l’UPATOU de Louviers (au moins un examen prescrit pour respectivement 92,7 % et 95,8 % des patients, p = 1). Cependant, cette similitude ne concernait que ce taux qualitatif brut de prescription :
prescrits, et notamment sur les examens décrits ci-dessus (
IV.C.1
), il semblerait que la démarche de diagnostic clinique et paraclinique puisse effectivement être conditionnée par l’accessibilité des examens complémentaires.b) Examens biologiques
Si le taux de prescription d’examens biologiques à l’UPATOU de Louviers reste bien supérieur à celui des médecins généralistes (p < 0,0001), nous n’avons pas retrouvé de différence significative dans les demandes des médecins urgentistes entre l’UPATOU de Louviers et le SAU d’Elbeuf (p = 0,13), même si l’on peut tout de même dégager une tendance dans nos résultats (85,8 % de prescriptions d’examens biologiques au SAU d’Elbeuf contre 70,3 % à l’UPATOU de Louviers).
c) Examens d’imagerie autres que les radiographies standard Pour l’analyse comparative de la prescription d’examens d’imagerie, nous les avons séparés en deux catégories : les radiographies standard, réalisables 24 heures sur 24 dans chacun des deux centres concernés, et les autres examens d’imagerie, plus difficilement accessibles à l’UPATOU de Louviers comme décrit ci- dessus.
Pour ces derniers, nous avons retrouvé la même tendance entre les prescriptions (23,4 % au SAU et 8,3 % à l’UPATOU), mais qui n’était pas non plus significative (p = 0,17).
d) Avis complémentaires spécialisés
Aucun avis, même téléphonique, n’a été demandé pour les patients consultant à l’UPATOU de Louviers, ce qui contraste fortement avec le taux de 21,8 % retrouvé à Elbeuf (p = 0,008). Il est à noter cependant que quelques patients ont été envoyés sur Elbeuf pour la réalisation d’examens complémentaires radiologiques, et que certains d’entre eux ont pu bénéficier dans un second temps d’un avis spécialisé, en fonction des résultats iconographiques.
e) Autres examens
Enfin, pour les examens complémentaires dont l’accessibilité est équivalente entre le SAU et l’UPATOU, on retrouvait soit une absence de différence, comme pour la prescription de radiographies standard (4,8 % au SAU et 4,2 % à l’UPATOU,
p = 1), soit une utilisation semblant plus importante, comme pour les bandelettes urinaires, réalisées pour 83,3 % des patients inclus à l’UPATOU contre 64,5 % des patients au SAU (résultat toutefois non significatif, p = 0,095). Cette dernière constatation peut notamment s’expliquer par la forte prédominance de diagnostics qui se rapportent à l’appareil urinaire rencontrés à l’UPATOU (45,8 % des patients consultant pour une douleur abdominale) par rapport au SAU (23,4 %).
3.
Conclusion
Il semblerait donc que les différences d’accessibilité intra-hospitalière des divers examens complémentaires ne freinent pas spécifiquement les médecins urgentistes dans la conduite de leur démarche diagnostique. Ceux-ci adaptent finalement peu leur prise en charge en fonction du lieu où ils exercent, profitant toujours des infrastructures à leur disposition, malgré les contraintes dans leur accès.
Cependant, il est encore nécessaire d’étudier l’éventuelle implication d’autres facteurs dans la prise en charge – la présentation clinique notamment –, d’autant plus que, si l’évaluation de la douleur était sensiblement identique entre ces deux unités d’urgences (6,6 sur 10 au SAU et 6,9 sur 10 à l’UPATOU, p = 0,56), le score de gravité clinique était, pour sa part, significativement plus élevé au SAU (1,77 contre 1,32 à l’UPATOU, p = 0,001).
Autres facteurs étudiés en analyse bivariée
D.
1.
Présentation clinique des patients
a) Effets sur la prescription d’examens complémentaires
(1) Auto-évaluation de la douleur
Une douleur plus importante était significativement associée à la prescription plus fréquente d’examens complémentaires (p < 0,0001) : les patients recevant au moins un examen avaient une douleur cotée en moyenne à 6 sur 10, contre 4,3 sur 10 pour les patients ne recevant aucun examen. Ce résultat était identique si l’on ne prenait en compte que les examens biologiques et radiologiques, et aussi lorsque l’on y incluait en plus les demandes d’avis complémentaires spécialisés.
Une analyse quantitative de la prescription a montré que le nombre d’examens complémentaires prescrits augmentait aussi avec l’intensité de la douleur (p < 0,0001). Le Tableau 7 montre les détails de cette analyse, adaptée à l’échelle simplifiée de la douleur pour exposer des résultats plus clairs.
Tous patients compris Médecine Générale Service d’Accueil des Urgences Douleur faible 0,78 0,5 1,95 Douleur modérée 1,31 0,66 2,45 Douleur intense 2,84 0,44 3,15 p < 0,0001 0,44 0,001
Tableau 7 : Nombre moyen d’examens complémentaires prescrits en fonction du lieu
de consultation et de l’intensité de la plainte douloureuse.
(2) Score de gravité clinique
Les patients bénéficiaient aussi de plus d’examens complémentaires si leur score de gravité clinique était élevé (p < 0,0001 sur une évaluation qualitative entre les groupes de patients recevant au moins un examen complémentaire, et ceux n’en recevant aucun). La version quantitative de ce calcul avec l’analyse des variances entre les différents grades de gravité clinique évalués deux par deux n’a cependant pas toujours donné des résultats significatifs, problème principalement lié à l’effondrement des effectifs dans les groupes de score de gravité élevé (Figure 4). Cela ne peut donc que nous indiquer une tendance, sans nous permettre de conclure franchement sur le fait que, plus le score de gravité clinique était élevé, plus le nombre d’examens complémentaires prescrits était grand (Tableau 8). Néanmoins, tous les résultats des analyses, qualitatives et quantitatives, réalisées entre les classes de gravité clinique 1 et 2 étaient fortement significatifs (p < 0,0001), en médecine générale et aux urgences, et quels que soient les examens complémentaires inclus dans ces calculs (tous les examens ; biologiques et radiologiques seulement ; biologiques, radiologiques, et avis complémentaires spécialisés demandés).
Score de gravité
clinique Tous patients compris Médecine Générale Service d’Accueil des Urgences
1 0,96 0,52 2,37
2 2,68 1,41 2,98
3 - 4 3,17 3,17
p < 0,0001 < 0,0001 0,04
Tableau 8 : Nombre moyen d’examens complémentaires prescrits en fonction du lieu
de consultation et du score de gravité clinique.
b) Effets sur les prescriptions à but thérapeutique
Les patients jugés plus graves recevaient significativement plus de traitements (p < 0,0001) que les patients dont l’état clinique était évalué comme stable.
Une douleur importante était aussi associée à la prescription de plus de traitements (p < 0,0001), mais ceci peut plus facilement s’expliquer par la nécessité primordiale de soulager la douleur du patient, quelle qu’en soit l’origine.
Enfin, la douleur élevée et un score de gravité clinique élevé étaient tous deux fortement corrélés (p < 0,0001) à une utilisation plus importante de la perfusion intraveineuse aux urgences.