L’histoire naturelle du diabète de type 1 est souvent décrite en 3 stades, une période pré-
symptomatique, qui peut durer quelques mois à plusieurs années, avec apparition des anticorps circulants dosables (en particulier anti GAD) parfois très tôt au cours de la vie, expression d’une auto-immunité cliniquement silencieuse contre les ilots Beta37. En fait pour la plus grande part des sujets, les auto anticorps apparaissent au cours des 5 premières années de la vie38.
Secondairement il apparait une phase d’hyperglycémie asymptomatique, certains auteurs parlent de phase de prédiabète. Elle est marquée par la disparition de la phase précoce d’insulinosécrétion, et apparition d’une intolérance au glucose.
L’entrée dans la phase symptomatique de la maladie est en règle générale bruyante, accompagné d’un syndrome cardinal (polyurie/nycturie polydipsie, polyphagie amaigrissement) et survient très souvent chez un patient jeune. C’est à ce stade que se fait la plupart du temps le diagnostic. Les symptômes cliniques classiquement décrit peuvent s’accompagner également de troubles visuels transitoires ou encore d’une fonte musculaire précédant le diagnostic. On constate souvent une élévation franche de la glycémie veineuse, avec une glycosurie, une cétonurie, et parfois un tableau clinique d’acidocétose inaugurale39. Le modèle ci-dessus souvent utilisé pour décrire l’histoire naturelle du DT1 suggère que cette étape survient lorsqu’environ 80% des cellules B de Langerhans ont été détruites.
1. Affirmation diagnostique du diabète de type 1
Premièrement il convient de définir le diabète. La définition actuelle est la même quel que soit le type de diabète. Elle repose sur la mesure glycémique, soit une glycémie égale à 1.26g/l à jeun depuis au moins 8h, ou >2g à n’importe quel moment de la journée, ou une glycémie 2h après ingestion orale de 75g de glucose >2g/l40. Depuis 2009 on y inclus également la mesure d’une hémoglobine glyquée >6.5%41 . On considère actuellement une glycémie à jeun entre 1 et 1.25g/l comme hyperglycémie à jeun.
Secondairement il s’agit d’affirmer le caractère auto immun de la maladie, et typer le diabète. Le diagnostic pose moins de difficulté chez le patient très jeune avec une présentation clinique de syndrome cardinal : polyurie et polydipsie, apparition d’une énurésie, débordement de la couche chez les tout petits, amaigrissement malgré une polyphagie, douleurs abdominales42 fréquemment et d’une séropositivité aux anticorps anti ilots. Mais le contexte peut parfois être moins évident en particulier chez le sujet adulte , pour qui il n’est pas exclu l’apparition d’un véritable diabète de type 143.
A ce propos, certaines études estiment qu’environ 5 à 10% des adultes chez qui on a diagnostiqué un diabète de type 2 sont en fait des patients qui présentent un diabète de type 1 avec présence d’auto anticorps44. Il y a eu des propositions pour tenter de distinguer les cas de diabète de type 1 classiques, des cas adultes de diabètes de type 1 avec notamment l’entité LADA (latente auto-immune disease of adult) comme sous type de diabète de type 1 d’évolution lente ; ou encore le diabète cétosique. Cependant leur similarité avec un véritable type 1 et le manque de critère objectifs solides pour les définir leur octroi peu d’intérêt en pratique clinique.
Le typage correct du diabète revêt un intérêt majeur puisqu’il influence le pronostique mais surtout le choix de la stratégie thérapeutique initiale.
Pour ces raisons, certains auteurs proposent un certain nombre de guidelines et recommandations qui visent à unifier la stratégie diagnostique du diabète de type 1, et à ne pas méconnaitre un diabète de type 1 au moment de l’introduction d’un traitement. On peut lire notamment dans la méta analyse intitulée « Type 1 Diabetes in Adults: Diagnosis and Management.43 » (traduit de l’anglais) qui s’appuie sur la compilation de 62 études:
1. « Lors du diagnostic d’un diabète de type 1 chez l’adulte qui présente une hyperglycémie, il faut garder à l’esprit que les sujet atteint de diabète de type 1 présentent au moins 1 de ces signes :
o Cétose
o Perte de poids rapide
o Début avant 50 ans
o BMI en dessous de 25 kg/m2
o Un antécédent personnel et/ou familial de maladie auto-immune
2. Ne pas écarter systématiquement le diagnostic de diabète de type 1 chez l’adulte avec un BMI > à 25 kg/m² ou de plus de 50 ans.
3. Ne pas mesurer le peptide C et/ou les anticorps spécifiques du diabète en routine pour confirmer le diabète de type 1 chez l’adulte.
4. Envisagez des investigations complémentaires qui comprennent le dosage du peptide C et/ou les anticorps spécifiques du diabète chez les adultes si
o Le diabète de type 1 est suspecté mais la présentation Clinique inclut certains
caractères atypiques (plus de 50 ans, BMI< à 25kg/m², une évolution lente de l’hyperglycémie ou une phase prodromique longue) ou
o Le diabète de type 1 a été diagnostiqué et le traitement débuté mais il existe
diabète et dont le dosage du peptide C et des anticorps pourrait guider les investigations génétiques.
o La classification est incertaine mais confirmer le diabète de type 1 aurait des
implications pour la disponibilité de certaines thérapeutique (par exemple la pompe à insuline)
5. Lors du dosage du peptide C et/ou des anticorps spécifiques il faut tenir compte :
o Les anticorps ont leur plus faible taux de faux négatifs au moment du
diagnostic, et ce taux augmente ensuite
o Le dosage du peptide C a une valeur prédictive négative qui augmente avec le
temps
o Lors du dosage des anticorps spécifiques du diabète, le dosage de 2 anticorps
spécifiques, si au moins 1 est positif, réduit le taux de faux négatif. »