Le diagnostic

I.2.1 Description visuelle

Pour diagnostiquer un mélanome, une étude visuelle de la peau doit être effectuée dans un premier temps. On différencie les tumeurs des éventuelles taches présentes sur la peau ou des grains de beauté à l’aide de la règle de l’ABCDE (Abbasi et al., 2004)

,

A : pour Asymétrie : le mélanome a une forme qui n’est pas parfaitement ronde ou ovale avec une épaisseur irrégulière par rapport au centre (Figure 3 A),

B : pour Bords irréguliers : les contours du mélanome ne sont pas bien délimités et peuvent être ciselés (Figure 3 B),

C : pour Couleur non homogène : le mélanome peut se teinter de plusieurs couleurs allant du blanc au noir en passant par différentes nuances de rouge et de marron (Figure 3 C),

D : pour Diamètre : la tumeur a une taille > 6 mm et va pouvoir s’étendre (Figure 3 D), E : pour Evolution : le mélanome progresse rapidement avec une augmentation de sa taille et un changement de pigmentation ou d’épaisseur (Figure 3 E).

Plus il y aura de paramètres validés et plus la présence d’un mélanome sera probable. Mais inversement, avec un nombre restreint de paramètres validés (1 ou 2), la présence du mélanome n’est pas forcément démontrée.

Figure 3 : Photo représentant la règle de l’ABCDE (Abbasi et al., 2004). Une échelle de 5 mm est représentée dans les 4 premières photographies. E. Evolution d’un mélanome sur une période de 11 mois.

A. Asymétrie

D. Diamètre > 0.6mm B. Bord irrégulier

C. Couleur non homogène

Si un doute persiste, des examens complémentaires doivent être réalisés et une exérèse de diagnostic est effectuée sous anesthésie locale. L’analyse de la biopsie permet d’identifier les cellules qui la composent et de confirmer ou non la présence d’un cancer. Si la présence d’un mélanome est confirmée, un complément de diagnostic est réalisé à l’aide d’outils comme l’échographie, le scanner ou encore la tomographie par émission de positons (TEP). Ces techniques vont pouvoir donner des indications sur le caractère invasif des tumeurs.

I.2.2 La tomographie par émission de positons (TEP)

La TEP est une technique de scintigraphie. C’est une méthode d’imagerie médicale nucléaire qui permet de mesurer en trois dimensions l’activité métabolique. Elle fournit des informations physiologiques sur un organe grâce aux émissions produites par les positons issus de la désintégration d’un produit radioactif injecté préalablement. En oncologie, le [18F] 2-Fluoro-2- Désoxy-Glucose ([18F] FDG) est couramment utilisé. Le [18F] FDG est très proche du glucose. Il ne diffère que par la présence d’un 18F radioactif qui remplace le groupement OH en position 2 sur une molécule de glucose. La surconsommation de glucose, caractéristique des cellules cancéreuses, favorise l’incorporation et l’accumulation du [18F] FDG. Cependant, cette molécule ne se métabolise pas et s’accumule dans les cellules permettant d’obtenir une image de la (ou des) tumeur(s). Cette technique permet de détecter les tumeurs présentes dans tout le corps d’un individu ainsi que leur invasion périphérique, voire des éventuelles métastases.

L’évaluation de la captation du [18F] FDG par un organe est une estimation relative de l’accumulation du glucose dans les cellules cancéreuses par rapport au tissu adjacent, comme montré sur la Figure 4. Deux codages de couleur permettent de visualiser les tumeurs par TEP, le gris inversé ou l’échelle de couleur. Le gris inversé (Figure 4 A) permet d’observer les organes les plus consommateurs de glucose en noir, sans donner d’indication de la dose de [18F] FDG fixé par l’organisme. L’échelle de couleur (Figure 4 B) permet de différencier les taux de fixation de [18F] FDG, de mesurer les lésions et de calculer les valeurs de SUV (Standardized Uptake Value) pour une valeur de fixation normalisée, ce qui permet une quantification de la fixation (Paquet et al., 2004).

Cf = concentration de [18F] FDG fixé dans le tissu ciblé en KBq/mL Dose = dose de [18F] FDG injectée en KBq

Figure 4 : Imagerie TEP. A. Les mélanomes métastatiques sont visualisés en noir (forte fixation du [18F] FDG). B. Les mélanomes sont visualisés en couleur (orange) selon la valeur de fixation du [18F] FDG, SUV(2T)max= 6.18 et

SUV(3T)max=6.64

Si par hypothèse la valeur de SUV est égale à 1 pour une absorption homogène de [18F] FDG dans un tissu, alors une valeur supérieure à 1 confirme la présence de cellules avides de glucose comme les tumeurs. La valeur maximale du SUV, le SUVmax, est l’endroit dans un tissu ciblé où la

valeur sera maximale (Paquet et al., 2004). Une grande valeur de SUV indique une glycolyse accrue dans l’organisme considéré. Ces données vont permettre d’identifier le stade d’avancement de la tumeur.

I.2.3 Les différents stades

Dans le cas du mélanome, le cancer peut évoluer du stade 1 au stade 4 (Balch et al., 2001). Au premier stade, le mélanome est localisé sur la peau, de faible épaisseur, sans ulcération de la peau ni atteinte des ganglions lymphatiques. L’évolution peut aller jusqu’au stade 4, où le mélanome est métastatique (Tableau 2).

Tableau 2 : Les différents stades du mélanome

L’évaluation du stade d’avancement du mélanome permet de contrôler et d‘adapter le traitement. Les traitements du mélanome sont principalement chirurgicaux. Cette opération chirurgicale est d’ailleurs généralement réalisée et suffisante aux stades 1 et 2 : l’exérèse totale de la tumeur et d’une partie de peau saine péritumorale permet de prévenir les risques de récidive.

Aux stades 3 et 4, l’étape chirurgicale doit être complétée par de la chimiothérapie, de l’immunothérapie ou de la radiothérapie afin d’éliminer les métastases. Au stade 4, des taux plasmatiques élevés de Lactate DésHydrogénase (LDH) indiquent généralement que la tumeur s’est propagée aux organes internes.

Actuellement, plusieurs médicaments sont utilisés pour traiter le mélanome métastasique : le dabrafénib qui est un inhibiteur de la protéine B-raf, l’ipilimumab ou encore le vémurafénib. Les 2 derniers sont respectivement commercialisés sous le nom de Yervoy® _{(laboratoire Bristol-Myers}

Squibb) et Zelboraf® (laboratoire Roche) depuis 2012. Au cours de ma thèse, nous nous sommes particulièrement intéressés au vémurafénib.