Diagnostic différentiel :

Le diagnostic différentiel de l’actinomycose pulmonaire se fait essentiellement avec : le cancer pulmonaire, la nocardiose, la tuberculose, la granulomatose de Wegener et la séquestration pulmonaire [127,131].

1. Cancer pulmonaire

Dominés par les cancers bronchiques non à petites cellules, le cancer broncho-pulmonaire se manifeste cliniquement par :

- Des signes fonctionnels : toux, crachats, dyspnée, hémoptysie, douleur thoracique ; - Des signes Généraux : altération de l’état général, fièvre, métastase, thrombose ; - Des signes locorégionaux : syndrome de Pancoast Tobias, syndrome médiastinal ; - Syndromes paranéoplasiques : - Hypercalcémie - Syndrome de sécrétion

inappropriée en hormone antidiurétique (SIADH) - Syndrome de Pierre-Marie-Foix Le diagnostic repose sur la fibroscopie bronchique qui permet de biopsier la lésion et de faire un examen anatomopathologique.

Cliniquement, dans 25% des cas d’infection par Actinomyces, le diagnostic de cancer pulmonaire est faussement évoqué. La différenciation macroscopique entre tumeur et actinomycose dans les thoracotomies n'est pas non plus évidente lors de l’intervention.

Exemple : une fillette de 27 mois, sans facteur de risque a présenté une actinomycose pulmonaire dont le diagnostic initial était un cancer du poumon et a guéri après une lobectomie et un traitement antibiotique [75].

Par ailleurs, actinomycose et cancer peuvent coexister : Sept cas d’actinomycose pulmonaire associée à un cancer bronchique ont été décrits dans la littérature, les premiers ont été décrits au Japon en 1963. Parmi les quatre cas rapportés dans cette étude, le cancer (de type épidermoïde dans 3 cas) avait été diagnostiqué 3 à 24 mois après la découverte de l’actinomycose pulmonaire [120,132,133]

Plusieurs facteurs peuvent expliquer la coexistence des deux maladies : l’existence d’une cavité tumorale favorisent le développement de la bactérie car les germes

on peut en trouver dans les tissus nécrosés des tumeurs. Ajoutons à cela que l’altération de l’état nutritionnel due à l’atteinte néoplasique, le tabagisme et la mauvaise hygiène dentaire favorisent la surinfection par les actinomycètes. Ainsi, lors de la coexistence d’une actinomycose pulmonaire et d’un cancer pulmonaire, le premier peut retarder le diagnostic de l’autre et en altérer ainsi le pronostic.

En conclusion de ce qui précède, face à une actinomycose pulmonaire, un bilan clinique et radiologique étroit est impératif pour éliminer une pathologie néoplasique sous-jacente.

2. Nocardiose

La nocardiose est une infection aigue ou chronique, souvent suppurée ou granulomateuse, due à divers saprophytes aérobies du sol du genre Nocardia, Ce sont des bacilles aérobies obligatoires, partiellement acido-résistants, perlés, ramifiés et à Gram positifs. Plusieurs Nocardia sp, de la famille des Actinomycetaceae, provoquent des maladies humaines.

Les facteurs prédisposant dans les nocardioses comprennent :

 Les cancers lymphoréticulaires

 La transplantation

 Les corticostéroïdes à haute dose ou une autre thérapie immunosuppressive

 La maladie pulmonaire sous-jacente

Cependant, environ la moitié des patients ne présentent pas de maladie ou de pathologie préexistante.

Les nocardioses sont également des infections opportunistes en cas d'infection par le VIH à un stade avancé.

La nocardiose pulmonaire débute habituellement comme une infection pulmonaire subaiguë qui ressemble à l'actinomycose, mais Nocardia est plus susceptible de se disséminer localement ou par voie hématogène. La dissémination avec formation d'abcès peut impliquer tous les organes, mais touche le plus souvent le cerveau, la peau, les reins,

Les symptômes les plus fréquents au cours des atteintes pulmonaires, toux, fièvre, frissons, douleur thoracique, asthénie, anorexie et perte de poids, sont non spécifiques et peuvent suggérer une tuberculose ou une pneumopathie suppurée. Un épanchement pleural peut également se produire. Des abcès cérébraux, métastatiques se produisant dans 30 à 50% des cas, entraînent habituellement des céphalées intenses et des anomalies neurologiques focales. L'infection peut être aiguë, subaiguë ou chronique.

Le diagnostic de nocardiose repose sur l'identification de Nocardia sp sur biopsie ou sur une culture des prélèvements provenant des lésions focales, identifiée à l'examen clinique, à l’imagerie. Des amas de filaments arborescents perlés de bactéries à Gram négatives (qui peuvent être faiblement acido-résistantes) sont souvent observés.

Malgré l’existence de points communs entre la nocardiose et l’actinomycose, il existe néanmoins sur le plan histologique plusieurs critères qui permettent de différencier les filaments des Nocardia de ceux des Actinomyces : ils sont en principe plus larges, avec des branchements à angle droit, et se disposent en « caractère chinois ». Ils sont fortement colorés par le Ziehl (contrairement à Actinomyces) mais sont colorés irrégulièrement par le Gram montrant une alternance de zones positives et négatives due à des images de bourgeonnement. La fibrose est rarement associée à une nocardiose et les bactéries filamenteuses observées sont isolées sans grains.

3. Tuberculose

Les signes cliniques sont également peu spécifiques : toux chronique, expectorations, hémoptysie, douleurs thoraciques, sudations nocturnes, fièvre, amaigrissement, fatigue... Il est donc difficile de faire le diagnostic différentiel a en se basant uniquement sur ces symptômes mais l’examen bactériologique permet souvent de redresser le diagnostic.

Comme dans le cancer pulmonaire,l’association tuberculose-actinomycose a été décrite dans la littérature [134].

4. Granulomatose de Wegener

La granulomatose de Wegener (GW) est une vascularite nécrosante des petits vaisseaux associant une inflammation de la paroi vasculaire et une granulomatose, péri- et

extravasculaire. Elle intéresse habituellement l’adulte avec une prédilection pour l’appareil respiratoire et le rein

Les manifestations pulmonaires sont représentées par des Douleurs thoraciques, toux sèche, dyspnée et hémoptysies peuvent se voir.

L'atteinte pleurale est rare et des sténoses bronchiques sont possibles.

La radio et le scanner mettent en évidence des lésions nodulaires multiples (parfois pseudotumorales) et des infiltrats d'allures diverses. L'exploration endoscopique avec biopsie est souvent à l'origine du diagnostic.

5. Séquestration pulmonaire

La séquestration pulmonaire est une zone de tissu pulmonaire non fonctionnel, caractérisée par la déconnexion aux structures bronchiques et vasculaires, et la vascularisation par une ou plusieurs artères systémiques issues soit directement de l’aorte thoracique ou abdominale, soit de l’une de ces collatérales. On distingue deux types de séquestration, les séquestrations extralobaires qui possèdent leur propre enveloppe pleurale et les séquestrations intralobaires qui sont incluses dans un lobe, le plus souvent le lobe inférieur gauche et n’ont pas de revêtement pleural propre. Cette malformation peut se manifester à tout âge mais plus fréquemment chez l’enfant et l’adulte jeune, rarement chez le nourrisson. Elle se révèle par un foyer infectieux pulmonaire. Celui-ci est le plus souvent persistant ou récidivant dans le même territoire La TDM thoracique avec injection et l’aortographie en permettent le diagnostic.la chirurgie est le traitement de choix de cette malformation.

VII. E

Evolutio