MATERIEL ET METHODES
A- Diagnostic clinique:
Pour arriver à un diagnostic certain d'un syndrome du canal carpien on se pose plusieurs questions [64]:
1- Quels facteurs professionnels favorisent le syndrome du canal carpien?
Le syndrome du canal carpien est plus particulièrement associé à certains facteurs, notamment les suivants :
Les mouvements répétitifs de la main. Les positions non naturelles de la main. La préhension serrée.
Le stress mécanique exercé sur la paume des mains. Les vibrations.
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Divers métiers nécessitent des mouvements répétitifs qui sont associés au syndrome du canal carpien, c'est le cas par exemple de caissier (ère), coiffeur (se), opérateur de machine à tricoter et de machine à coudre. Il y a aussi le métier de boulanger, qui oblige à plier et déplier les poignets pour pétrir la Pâte, et toutes les activités qui demandent de plier et déplier les doigts et ·les poignets comme la traite des vaches, la peinture au pistolet et le sarclage manuel. L'utilisation excessive d'outils à main vibratoires peut aussi causer le syndrome du canal carpien.
Dans le tableau présenté ci-après, on a énuméré les activités et les métiers le plus souvent associés au syndrome du canal carpien.
Activités Métiers
Saisir et tirer du tissu
Couseur, tailleur, conducteur de machine à piquer et autres travailleurs de l'industrie de la confection
Traire les vaches agriculteur
Encliqueter une roue à rochet au moyen d'un
tournevis mécanicien
Sarcler la main Jardinier
Tricoter Personne qui tricote
Frotter concierge
Utiliser le lecteur laser d'une caisse enregistreuse caissière
Dépecer Boucher, employés dans la transformation de
la volaille
Tourner des clefs Serrurier
Porter des gants mal ajustés, ce qui entraîne une
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2- Quels facteurs non professionnels favorisent le syndrome du canal carpien ?
Le syndrome du canal carpien est associé à diverses maladies et situations :
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Arthrite-
Diabète-
Goutte-
Amylose-
Hypothyroïdie-
Tumeurs des gaines tendineuses-
Fractures et dislocation des poignets-
Kystes au poignet-
Grossesse-
Utilisation de contraceptifs oraux-
Ménopause-
Chirurgie gynécologiqueDans ces maladies et ces situations, le volume des éléments qui passent dans le canal carpien augmentent, ce qui se traduit par une pression sur le nerf médian. Certains facteurs individuels, comme la taille et la forme du poignet et la forme du nerf médian, peuvent aussi favoriser le syndrome du canal carpien.
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3- Quels sont les signes subjectifs du syndrome du canal carpien ? Au début, la nuit ou le matin au réveil, apparaissent des paresthésies sous forme de picotements électriques, de fourmillements, de crampes, ou de sensations de main morte douloureuse dans les trois premiers doigts, territoire d'innervation du nerf médian.
Ces douleurs réveillerons volontiers le malade, en lui obligeant à agiter sa main et à mobiliser ses doigts. Ces simples mouvements, en modifiant la vascularisation locale, soulage les symptômes dans les formes débutantes.
Après quelques mois, les intervalles d'accalmies se raccourcissent, puis les paresthésies deviennent permanentes. Les patients se plaignent fréquemment de maladresse ou de manque de force et ne peuvent plus tenir de petits objets. Les paresthésies peuvent par la suite régresser, témoignant d'une moins bonne perception nerveuse. L'amoindrissement des douleurs nocturnes et donc souvent un signe d'aggravation qui ne doit pas faussement rassurer [54].
4- Quels sont les signes objectifs du syndrome du canal carpien? Lors de l'examen clinique, les tests dynamiques de provocation, en augmentant la pression dans le canal carpien tentent de faire apparaître les paresthésies, mais ces signes varient selon le stade de la compression nerveuse [53].
a-Tests de provocation:
Le test de Phalen : en rétrécissant le calibre du canal carpien par mise en flexion du poignet pendant trente à soixante secondes, doit déclencher des paresthésies. C'est un test modérément fiable avec de faux négatifs et de faux positifs et dont la pertinence diminue en cas d'hypoesthésie ou de limitation
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d'amplitude de flexion du poignet. Ce test peut être remplacé par le test de phalen inversé, par mise en hyperextension du poignet.
Le signe de Tinel: le signe de tinnel est positif lorsque la percussion du nerf médian au point d'entrée du nerf à hauteur du pli de flexion du poignet provoque des dysthésies dans le territoire médian distal. Ce signe traduit la présence d'un névrome sus-strictionnel qui témoigne de la souffrance nerveuse.
Le test du garrot de Gilliart et Wilson: le test du garrot de Gilliart et Wilson consiste à gonfler au-dessus de la diastolique un garrot à la racine du bras, provoquant une stase veineuse qui doit être suivie, pour que le test soit positif, de paresthésies dans les soixante secondes.
Le test de Thomas: le test de Thomas est positif lorsqu'il fait apparaître des paresthésies lors de la mise en abduction maximale du pouce.
Le test de Weber: analyse la sensibilité discriminative en mesurant l'écart le plus faible perçu entre deux pointes mousses. La perception sensitive est déficitaire lorsque cet écart dépasse 5 mm [Il].
Le test de Mac Murthy-Durkan: est positif si la pression manuelle de la face palmaire du poignet déclenche des douleurs et/ou des paresthésies dans un délai inférieur à une minute [Il].
b - Les troubles moteurs:
A un stade tardif, il n'est pas rare de constater une atrophie thénarienne qui peut être accompagnée de troubles trophiques des extrémités digitales avec desquamation pulpaire.
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5- Quelles sont les classifications cliniques qui existent pour le syndrome du canal carpien?
Plusieurs classifications existent pour le scc (32) :
5-1 Les critères de l'Américan Academy of Neurology: On retrouve la distinction entre symptôme et examen clinique.
a- Symptômes
La probabilité d'avoir un SCC augmente avec le nombre de symptômes et facteurs de provocation listés ci-dessous:
Engourdissement, inconfort douloureux de la main, de l'avant-bras ou du bras;
Paresthésies de la main;
Faiblesse ou maladresse de la main;
Peau sèche, gonflement ou changement de couleur de la main;
Survenue de l'un de ces symptômes dans le territoire du nerf médian. Facteurs de provocation :
Sommeil;
Positions prolongées de la main ou du bras; Actions répétitives de la main ou du poignet. Facteurs atténuants:
Changements de position de la main; Secouer la main.
28 b- Examen clinique:
Il peut être normal;
Apparition des symptômes par percussion (Signe de TINEL), par pression directe sur le nerf médian (Signe de MAC MURTHRY) au niveau du poignet ou par flexion forcée du poignet (Signe de PHALEN);
Perte de la sensibilité dans le territoire du médian; Faiblesse ou atrophie des muscles thénariens ; Peau sèche du pouce, de l'index et du majeur.
5-2 Katz et Stirral :
La classification après interrogatoire selon le degré de probabilité du syndrome comprend:
a- Syndrome typique:
Les fourmillements, picotements, engourdissements ou hypoesthésie avec ou sans douleur atteignant au moins deux des trois premiers doigts. La paume et le dos de la main sont exclus. Une douleur spontanée du poignet ou irradiant en remontant en direction du poignet existe.
b- Syndrome probable:
Les signes sont identiques mais touchant aussi la face palmaire de la main, zone cubitale exclue.
29 c- Syndrome possible:
Les fourmillements, picotements, engourdissements ou hypoesthésies avec ou sans douleur atteignent au moins un doigt parmi les trois premiers.
d- Syndrome improbable:
Aucun symptôme n'existe dans les trois premiers doigts.
5.3 Les quatre catégories de Rosenbaum et Ochoa (tableau n°2)
Rosenbaum et Ochoa ont proposé 4 classes, selon le degré de sévérité: Classe Symptômes Examen clinique 0- Asymptomatique Aucun Aucun
1- Symptomatique de
manière intermittente Intermittents
Tests de provocation souvent +, mais déficit neurologique
habituellement absent 2- Symptomatique de
manière persistante Continus
Déficit neurologique parfois présent
3- Sévère habituellement
Déficit neurologique avec preuve d'une interruption axonale