Chirurgie dite a ciel ouvert:

Dans cette chirurgie l'incision cutanée doit répondre à quelques exigences: éviter les branches nerveuses cutanées, permettre la section complète du LAA et l'exploration du canal carpien.

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TALEISNIK a démontré qu'elle doit être située sur une ligne passant par l'axe de la troisième commissure (figure n°7). Il faut, en effet, éviter les incisions plus radiales qui lèsent un ou deux rameaux de la branche cutanée palmaire du nerf médian et qui, par leur situation dans l'axe du nerf, aboutiraient à un rideau cicatriciel à l'origine de douleurs souvent invalidantes et de traitement difficile. L'incision peut ainsi suivre la ligne dite «de chance» dans sa partie proximale sur 4 cm environ.

Un décrochage en «L» du côté cubital, dans le pli palmaire distal du poignet, permet d'élargir au besoin le champ de vision (figure 8). Ce type d'incision permet d'éviter la dissection difficile et dangereuse des rameaux nerveux cutanés. La traversée du tissu sous-cutané permet de voir, en dehors, l'aponévrose palmaire superficielle, et en dedans le canal de GUYON. Le LAA doit être incisé sur le bord externe de l'apophyse unciforme de l'os crochu, aisément palpée. L'avantage de ce décalage cubital est de maintenir un lambeau ligamentaire en face du nerf médian, évitant ainsi sa «hernie» dans le hiatus ligamentaire (figure n°9) et d'éviter tout conflit avec une situation cubitale de la branche motrice du nerf médian.

Cette incision doit porter sur la totalité du ligament. En distal, l'incision doit être prudente à la fois pour éviter une éventuelle branche motrice de variété cubitale et l'anastomose médio-cubitale de BERRETINI, de calibre variable mais présente dans plus de 95% des cas (figure 10). En proximal, la section doit intéresser le premier centimètre du ligament carpe volaris. Une incision antébrachiale plus étendue n'est pas nécessaire.

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En association avec la chirurgie existe des gestes intracanalaires qui restent toujours un sujet de controverse. La grande majorité des auteurs a abandonné l'endoneurolyse tout comme la neurolyse systématique de la branche motrice. La synovectomie reste aussi un sujet de controverse dans le traitement du SCC [44].

1-1-1 Variantes techniques:

a- Technique de CAMITZ-LITTLER :

Dans les formes atrophiques, avec déficit d'opposition, il est possible de procéder, dans le même temps, à la libération du nerf médian et au transfert d'opposition. L'indication est rare car dans 40 à 50% des cas, le court fléchisseur du pouce reçoit une innervation cubitale, ce qui, malgré une atrophie thénarienne évidente, permet une opposition normale. Si l'opposition est insuffisante, le petit palmaire, prolongé par une partie de l'aponévrose palmaire superficielle, peut être utilisé comme transfert. L'incision cutanée n'est pas modifiée mais prolongée en distal et en proximal (figure n°11).

Nous procédons dans ce cas à une dissection de la branche cutanée palmaire du nerf médian dont le sacrifice est préférable à un névrome douloureux. Nous réalisons une avulsion de cette branche par traction à l'aide d'une pince de type KELLY. L'arrachement cylindrique se produit à un niveau assez proximal. L'aponévrose palmaire superficielle est alors prélevée sur toute sa largeur et la bandelette destinée à l'éminence thénar est sectionnée et le petit palmaire libéré en continuité avec l'aponévrose va pouvoir migre aisément en direction radiale.

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L'intervention est ensuite poursuivie comme précédemment. En l'absence de sténose vraie (habituellement présente), on ne réalise qu'une neurolyse isolée de la branche motrice.

Une incision au niveau de l'articulation métacarpophalangienne du pouce permet l'insertion du transfert, soit sur le tendon du court abducteur en cas de mobilité réduite de l'articulation, soit sur le court extenseur si la mobilité de la métacarpophalangienne est importante et, dans ce cas, son passage sous le nerf dorsal cubital du pouce est impératif.

Il est constaté qu'en cas de mobilité métacarpophalangienne importante, le transfert avait tendance à fléchir l'articulation sans permettre une bonne opposition. La fixation sur la capsule articulaire et sur le court extenseur assure une stabilisation articulaire.

Avant d'effectuer l'insertion du transfert, l'incision est suturée afin d'éviter toute manipulation intempestive du pouce en fin d'intervention car son immobilisation doit durer trois semaines. En l'absence de petit palmaire, nous évitons de réaliser dans le même temps opératoire le transfert d'opposition classique car les transferts autres que le petit palmaire ont tous tendance à croiser la face antérieure du nerf médian, et sont, de ce fait, susceptibles de gêner la récupération nerveuse.

La qualité des résultats obtenus par la technique de CAMITZLITTLER justifie son utilisation et la seule contre indication est une rhizarthrose associée dont la symptomatologie pourrait être aggravée.

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b. Reconstruction ligamentaire :

Certains auteurs la recommande parce qu'ils considèrent que la section du LAA entraîne la migration antérieure des tendons dont la corde d'arc qui peut expliquer, en partie, la diminution de la force de la périodepostopératoire. Pour cela, KAPANDJI [39] et JACOB [35] ont proposé une technique de plastic en «z» (figure nOl2). L'obliquité de la branche horizontale de l'incision ligamentaire est importante. La suture est effectuée par 2 ou 3 points dont la solidité est suffisante pour nous passer de toute immobilisation postopératoire.

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Figure 3 : Voie classique avec compression sévère du nerf médian [39]

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Figure n° 5: repères cutanés pour l'incision d'ouverture du canal carpien selon la ligne de TAEISNIK (Emprunté à G.Foucher. EMC [20]).

_._._._. : La ligne de Taleisnik.

1 : Rameaux de division de la branche cutanée palmaire du nerf médian. 2 : Rameaux de division du nerf cubital.

Figure n°6 : Incision cutanée le long de l'axe de la troisième commissure avec petite ouverture horizontale dans le pli de flexion distal.

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Figure N° 7 et 8

Coupe transversale du canal carpien (emprunté à G. FOUCHER [20]

A.une incision directe et radiale aboutirait à un rideau cicau'icie1 douloureux.

B.Une incision cubitale au ras de la loge de Guyon permet de garder un volet du LAA protégeant le nerf médian.

1. Petit palmaire prolongé par l'aponévrose palmaire superficielle.

2. Apponevrose tendue entre les deux masses musculaires et hypothenariennes. 3. LAA

4. Nerf médian.

Anastomose de BERRETINI à la partie distale du LAA (emprunté à G. FOUCHER [20]

1- Nerf médian. 2- Nerf cubital.

3- Anastomose de BERRETINI

Figure n°9 :

Technique du transfert d'opposition de CAMITZ-LITTLER Emprunté à G.FOUCHER EMC [20]

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A

A- Division du petit palmaire prolongé par les bandelettes de l'aponévrose palmaire superficielle.

B- Dissection du canal carpien montrant la sténose importante du nerf médian et incision thénarienne pour fixation du transfert sur le tendon du muscle court abducteur du pouce.

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1-1-2 la chirurgie par voie endoscopique: (figure 10)

Il existe deux méthodes de chirurgie endoscopique : La technique à double voie d'abord ou technique de CHOW et la technique à une seule voie d'abord ou d'AGEE (65).

Figure 11:

Vue opératoire d'une libération par technique endoscopique à une voie par une petite incision en amont du pli de flexion du poignet.

Vision endoscopique de la face profonde du rétinaculum des fléchisseurs avant section.

La même vue après section du rétinaculum, qui permet

de voir du fait de l'écartement des deux berges du rétinaculum, le plan graisseux sous-cutané.

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-Technique de CHOW :

Elle nécessite une voie d'abord antébrachiale horizontale, de 1,5 cm environ sur le versant cubital du tendon du petit palmaire. Une seconde incision, oblique, de 5 mm est située à l'intersection de l'axe de la troisième commissure et d'une ligne horizontale passant par la base du pouce en abduction (figure nOI4). Le poignet est alors maintenu en hyperextension et une gaine est introduite, grâce à un trocart mousse, de proximal en distal, à la face postérieure du LAA dans le plan extrasynovial. Une fois extériorisé dans l'incision palmaire, le trocart est retiré laissant en place la gaine, de 4 mm de diamètre, présentant une fente à sa face supérieure.

Un endoscope, relié à un système vidéo télévisuel, est introduit par l'un des orifices tandis qu'une lame l'est, à sa rencontre, par l'orifice opposé. Selon la lame utilisée, la section du LAA être rétrograde ou antérograde. La difficulté consiste à faire progresser l'un en retirant l'autre tout en le gardant à vue. La section complète s'accompagne d'une mobilité frontale franche de la gaine, d'une translumination totale et de la possibilité d'introduire un dilatateur [42].

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Figure n°12 :

Technique de CHOW avec double voie d'abord proximale Antébrachiale et distale palmaire.

Emprunté à G. FOUCHER EMC [20]

A- Tracé des deux lignes repères, l'horizontale passant par la base du pouce et la verticale par le troisième espace. Les rapports de l'ouverture distale avec l'arcade artérielle sont évidents. B- Section du ligament après introduction proximale de la lame distale de l'endoscope.

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