Tra.itexnent des an.g1o1Tles
CHAPITHE PHEMIEH Interventions.
Beaucoup d'auteurs réserYent l'interYention dans les angiomes aux cas où, dès le début de la Yie, ces tumeur·s prennent une mar·che 1·apidement enYahis-sante. Dans les aut1·es cas, ils recornnwndeut l'abstention chez les nouYeaux-nés (au moment de la naissance, dans les premières semaines ou rnême dans les pretniers mois de la vie), soit à cause du défaut de résistance des enfants de cet ùge, soit ù cause de la tendance naturelle ù la guérison de ces ttuneurs. Selon eux, il faut également s'abstenir ù tout àge lorsque ces tumeurs ont une énorme exten-sion, présentent des limites mal définies et des prolon-gements profonds.
Nous com}Jrenons cette abstention en tant que l'intervention est sanglante et doit porter· sur les.
angiomes de la face, des paupières, de l'orbite, des rnuqueuses, des lèvres, de la langue ou sur les
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tumeUrs à. prolnngen1ents très étendus et profonds.
:Mais e'est justement dans ees cas qu'il convient d'intervenir de bonne heure par l'éleetrolyse. En agissant de la sorte, on obtient des résultats très sati~
t~üsants et sans aucun accident.
Donc, pour nous, le::;; angiomes sont justieiables d'un traitement hùtif, car le résultat opératoire est presque toujour:-; excellent,· et :-;'il y a une cicatt'Î(:e elle pâlit ù n1eSLU'e que l'enfant grandit.
L'étendue et le siège de l'angiorne eloi \·ent guider le ehirurgien dans la méthode à employer.
Les principales rnéthocles, préconisées ju::;qu'ù présen1, che1·chent ou bien ù coagulee le sang dans la tumeur (1nétlwde atl'ophiante), ou bien à produire une intian1mation légère avec rétraction fibreuse (ntéthode pertw,batl'ice), ou, entln, ù la détruire eomplètement (méthode destt,uctive).
Dans la prernière méthode, dite atrophiante, on a en1ployé l'acupuneture, les injeetions coagulantes ou n1odificatrices, la corn pression, la ligature et l'inci-sion circulaire.
C'est Houx c1ui proposa la compt'ession, et Pelletan, Hoget·, Dupuytren, l'employèrent, n1a.is les résultats obtenus n'ont pas été tïatisfaisants.
La ligatw'e des vaisseaux a été pratiquée soit au voisinage de la tumeur, soit à distance sur les artères principales. Le premier peocédé est le plus souvent impossible, quant au second, il s'adresse aux ané-vrysines cirsoïdes et non aux angiomes.
L'ùwision cÙ'culait'e peut être utilisée dans les cas des petits angiomes siégeant sur· le tronc ou sur les membres, rnais elle est dangereuse dans les angiomes volumineux dans lesquels il est impossible de
déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter déter
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miner· la peofondeur de la tumour et de ses prolonge-ments 1nultiples. Le danger vient aussi de l'hémor-rhagie eonséeutive ù la section d'innombrables
vais~eaux afférents de la tumeur. Elle est inapplicable aux angimnes de la face et du cou, ù cause des ~~ica
triees toujours visibles qu'elle laisse.
L'acupuncüt7~e simple, recommandée par Velpeau et Lallen1and, ou associée au,c ligatr.ü~es partielles (Higal) n'a pas eu de succès.
En ce qui concer·ne les in/ections coagulantes ou nwdificatl'ices, proposées par l\lonteggia, en H·a:J, et encore souvent employée~, nous pouvons dire, que malgré leLll' appar0nte bénignité, olles sont sou Yent très dangereuses. Nous n'énumél'erons pas tous les liquides préconisés, tels que l'acide nitrique et le chlorure de chaux (Lloyd), le tannin (\Valton), le
peroxyd~ de fer (Lussaua), le nitrate acide de mercure (Bérard), l'alcool, ete., etc. Nous nous contenterons de dire, que le perchlorure de fer a été préconisé con1me Inoyen de choix, mais ayant lui-même
pr·ovo-<IUé des accidents très fàcheux, Nélaton lui substitua la liqueur de Piazza (eau distillée 60 gr., perchlorure de fer 25 gr., cblorure de sodium, 15 gr.). Néanmoins, les accidents qu'on désirait éviter se pt·oduisirent et provoquèrent des embolies n1ortelles1 ou d'autres accidents, comme cela est atTivé ù :rviauthner (de Vienne)2 qui a tr-aité un angion1e caverneux de la face par des injections et qui ont eu pour· résultat une cécité double, consécutive ù une thrombose de la veine ophtalmique et de la veine centrale de la rétine. L'œil
1 Obseevation de M. de Saint-Germain in Didier, Thèse de Paris, 1887.
2 Mautlmee, .Semaine 1nédicale, 1891, p. 232.
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dt·oit a 1·écupér·é sa fondion, rnais elu côté gnuc:he 1<1
<~éc:ité a persisté.
En effet, le~ caillots obtenus au n1oyen de ces injec-tions sont mous et sans con~istanee et f~tciles à déplace1·
avec le eourant sanguin.
Pour toute~ ees 1·aisons, les injections coagulante::-;
ou rnodificatrices eloi vent être proscrites, cmn1ne étant dangereuses.
Quant aux. injections Ù'J'itantes, dont la méthode sclérogène du professeur Lannelongue (injection de chlorure de zine au 1'1o) est la plus in1portante, malgré les deux cas de guérison, obtenus par Deubel \ nous pensons qu'elle n'est 1•as absolument exempte de dangeJ'; elle produit des escatTes, de· la suppuration et nne légère hémotThagie (obs. X). Elle est en outt·e très douloureuse et laisse des cicatrices. Frœlieh 2 qui l'a plusieul's fois employée, n'a eu que très peu de
résultat~.
Pour produire une légère inflammation avec r(\tt·a<·-tion fibreuse consécuti \·e on pi'éeoni~a prineipalement les topiques et la vaccination.
Les topiques (glace, c:ollodion, iode, vésicatoires, etc.) ne méritent que d'êtr·e mentionnés; quant à la vaccination,fa.ite au pourtour de la tumeur, tout en étant sans danger, elle peut être souvent la cause de vastes ulcérations, longues et difficiles à guérir. Elle laisse, en outre, constan1rnent des cicatrices indélé-biles, inconvénient qu'on doit toujours éviter à la faee;
elle est aussi tr-ès souvent inefficace. Elle a été prati-quée en 1894, à la Maison des Enfants malades, sur
1 Deubel, Bulletin mùlical, 1892, p. 2'1 1.
2 Frœlich, Revue Médicale de l'Est, Nn 24, 1~ dt•cr·mlwc 18H7, p. 7~4.
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un gar<:on de deux ans, présentant un éùorme angiorno :-;m· le fianc gauche, sans aucun résultat.
D<-lns la méthode cle~tructi ,·e, ce sont les caustiques (nitrate d'ai~gent, potasse caustique, pàte de Canquoin, etc.) qui ont été le plus employés. Actuellement ils sont abandonnés parce qu'il est impossilJle de limiter leur action et d'éviter qu'ils p1·oduisent des cicatrice::-.
consécutives, gr·andes et irrégulières. On leue préfère l' e~x:cision, p<-ll'tielle ou totale, au bistouri, qui laisse moins de traces et pe1·met d'é,·iter les accidents infec-tieux et l'hémorThagie. Les résultats obtenus sont satisfaisants et nous la 1wéférons à toutes les autres 1néthodes dans les cas d'angiornes peu volumineux et bien circonscrits siégeant sLU' le tronc ou les 1nembres et dans lescp1eb on cherche des résultats r·apides.
Nous la préférons également à l'igràpunctu1oe, rné-thode préconisée pm· béaucoup de chirurgiens et qui participe des méthodes destructives et des méthodes motificatr·ices, car souvent, malgré toutes les précau-tions, elle provoque des hémorrhagies fùcheuses, ex-pose ù l'ulcération et laisse constamment des cica-trices, inconvénieùts importants sul'tout lorsqu'il s'agit d'angiomes de la face.
CHAPITRE II
Traitement électrolytique. - Technique et manuel opératoires 1•
Quoi<! ue ccrta.ins auteut·s consiclèl'ent le traitement électrolytique eomme une méthode peu sùre et d'une application difficile, aetuellement, sans contredit, l'é-lecteolyse clunne les résultats les plus satisfaisants dans le tr·aiternent des angiomes.
Elle fut n ppliq uée au traitement des anévrysmes des régions externes pour la première fois pa.r Pr·ayaz et Gué1·anl2 vur·s 1840, rnais c'est Luigi Ciniseili, de Cr·emone, qui con<~.Llt, e1r 18().2, le principe de la méthode du traiternent électrolytique des angiomes. Les tra-vaux de Cooper·, Althaus, Duncan, etc., en Améeiq ue
et en Angle tetTe; de BœcKel, I\lonoyer, Dr·oLÜn 3, Re-dard -1, Ecl. Schwartz, Boudet ct Bories'>, Seigneut·<;
1 \;oy. L. Il. Petit, art. Gal'IJano-punctw·e, in A. Deehamlll'l', Dict. enc. des Sciences màlicales, IV. série, tome Vl, p. 1592-9().
2 H Bot·clier, P1·ecis cl' ElectrothéNtpie. Pal'is 1897, p. 893.
:; L. Dmuin, Traitement des tumeues ét·ectiles par l'C~lectro
Jyse, Thèse de Pm·is. 1878.
+ P. Heclarcl, Con,r;rés médical intanational de TVasltin.r;tun, 1887. Cong1·ès {l'ançais de Chii'Ur.r;ie, 1888. Gazette médicale de Paris, 25 Janvier 1890 et Presse médicale, 1896. No 71.
5 Ecl. Sehwal'tz, Boudet, l3ories, Con,r;rès {Ntnçais de Chirm·-.r;ie, 3e session. Paris 1888, p. 428, 43:3 et :5Ui:i.
() Seigneul', nu traitement des tumeurs t'L'ectiles pm· l't'leetro-lyse. Ga:;ette médicale de Paris. 188H. :No ~37, p. 43i.
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(de Saurnur), F. Heins 1, etc., en France, contl'ibuèrent
ù la vulgariser.
Sans parler des expér·iences d'électrolyse, faites avec des liquides albu1nineux et du sang en dehors de vaisseaux, voyons ce qui se passe dans le sang et les tissus o1·ganiques voisins lorsque nous implan-tons les électrodes dans les vaisseaux (artères, veines ou capillaires).
Avec un cour·ant de moyenne intensité on obtient la production des actions secondaires, c'est-à-dire que le courant met en liberté des substances qui peuvent donner lieu à des actions chimiques consécutives. En effet, nous pouvons considére1· les tissus- de l'orga-nisme comme étant imprégnés d'un cer·tain nombre de substances Ininér'ales dissoutes, parmi lesquelles le chlorure de sodillln occupe la pre1nière place ave~
une proportion de 4,92 pour mille (Hoppe-Seyler), tandis que le sulfate de soude, le phosphate de soude, etc, sont en quantité 1ninime.
Partant de là, nous pouvons admettre que « lors-qu'on implante une aiguille n1étallique dans un tissu physiologiquement irrigué par le sang, tout se passe comme si l'on décomposait par le courant une solution de chlo1·ure de sodium à 5 pour 1000: )) Par suite des actions secondaires, il se forme de la soude (bases et alcalis) au pôle négatif et des composés oxygénés du chlore (acides), particulièrement l'acide hypochloreux, au pôle positif.
C'est à partir de ce moment que commencent les actions ieJ,ticâJ'es (Bergonié) qui sont, elles, .tout à fait
1 F. Heins, Du traitement des tumeu1·s érectiles pae l'électro-lyse. Thr':se de Paris, 1892.
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biologiques I, et qui consistent dans la coagulation de l'albumine et de la fibrine et dans la formation d'une es c-m-re.
C'est sur ces actions tertiaires que re11osent les effets thérapeutiques de l'électrolyse.
Elles consistent, comme nous venons de le Yoir,
dan~ les altérations que font subir au sang et aux tissus vivants les substances formées au niveau des aiguilles, par l'action de l'électrolyse, et qui vm·ient suivant le pôle où on les observe.
Ainsi, au pôle positif, si le com·ant ne dépasse pas l'intensité de 20 ù 25 milliampères, le caillot, l'escarre obtenue est dure et adhère hien aux parois Yasculaires et à l'aiguille.
1\1ais tout le travail ne s'arrête pas là: il se forme non seulement un caillot au point de l'implantation de l'électrode positive, m~is encore d'autres', moins résistants, qui se propagent jusque dans les Yoies collatérales et arrêtent la circulation dans une cer-taine zone (Redard). ·C'est pour·quoi, lorsqu'on retire l'aiguille positive, il n'y a pas d'hémorrhagie si le cou-rant n'a pas dépassé l'intensité de 20à25 milliampères, car les courants plus forts produisent des caillots moins résistants.
Donc, si les cour·ants sont plutôt faibles et si leur application ne dure pas trop longtemps, l'aiguille électrolytique positive a des propriétés hémostatiques.
L'action du pôle positif ne se borne pas· là. Outre qu'il agit mantfesternent sut" le contenu vasculaire, l'aiguille positive a encore une action sur les tissus voisins et les parois vasculaires dont les différentes
1 Dr H. Bordier. Précis d'Elect1·othérapie. Paris 1897, p. 2i>7 et 2D8.
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tuniques, au voisinage de la piqù1·e, peolifèt~ent, s'hy-pertrophient et se transforment en tissu fibreux très rétractile, de manière que les vaisseaux s'oblitèrent
<létiniti vemen t.
Cette oblitération par le caillot et la sclérose per-sistent; c'est ce qui explique que la réeidive des an-giomes ainsi traités ne se fait pas.
La peau, au niveau des piqûres ne s'irrite pas et ne se transforme pas en tissu cicatriciel.
Quant au p6le négatrf, avec la même intensité du courant, le caillot obtenu est au contraire n1ou, gros, gélatineux et n'adhè1·e ni aux pa1·ois vasculair·es ni à l'aiguille ; apr-ès son extntctiün il se produit une hénwrrhagie. En outl·e, l'aiguille éledt·olytique néga-tive agit sur les pm·ois vasculai1·es et les tissus voisins en rwoduisant une véritable cautérisation avec escane eonsécutive et un tissu cicatr·iciel apparent, analogue aux cicatrices résultant des cautérisations par les agents ordinaires.
Ainsi le fait prünitif de l'électrolyse est la coagula-tion constante au pôle positif, celle-ci n'est pas toujours assm·ée au pole négatif, où, si le caillot se forme, il est mou et peut très facilement être entrainé par· le courant. Cette coagulation au niveau de l'implanta-tion des aiguilles entraîne une coagulal'implanta-tion secondaire par oblitération des vaisseaux et il en résulte le durcis-sernent et le gonflement de la partie coagulée.
-D'après Teissier 1, le caillot ainsi créé se résorbera en partie, ne laissant au bout de 5 ù 6 semaines qu'une sorte de lame tibro-élastique épaisse, déposée sur la
1 Teissiet·. \'aleu!' tl1éeapeutique des coul'ants continus. Thèse
d'a.r;;·~r;ation. Paris 1878.
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tunique interne des vaisseaux qui ont perdu leuH forme, leur souplesse et leur élasticité.
Du côté des tissus voisins; tandis qu'au pôle négatif il y a une véritable cautérisation, au pôle positif au contraire, ce processus n'est pas le tnême. Ici « les tuniques vasculaires s'enflamment, secrètent une petite qua.ntité de lymphe plastique, prenant part ù l'organisation consécutive. Il y a endopéeiartérite. en-dopériphlébite ou endopéricapillar·ite; d'abord hyper-trophiante, l'inflammation devient plus tard chronique, scléreuse, rétractile ; tuniques vasculaires, tissu con-jonctif pét·ivasculait·e, muscles, peau, etc. ete .. sont envahis par le tissu fibreux 1 >>.
Si l'intensité du courant n'est pas tt·op fol'te, la peau reprend, après rétraction complète, des caractères nor...:.
maux et la cicatrice est évitée.
Tels sont les phénomènes observés sous l'action de l'électrolyse. Ils nous rnontrent qu'elle agit non seule-ment sur le sang en le coagulant, mais aussi sur les vaisseaux et les tissus voisins en les irritant d'aboed et en produisant une inflammation à la·suite de laquelle les tissus se rétractent et se sclérosent, et cette selé-:-rose secondaire oblitère et étouffe les vaisseaux, tout con1n1e dans la guérison spontanée des angion1es par transformation fibreuse.
Le traite1nent électr·olytir1ue des angiomes compte aujourd'hui tr.ois procédés : ..
1° l' électl~opunctw~e. bipolaire;
2° la monopunctut~e négative et 3° la nwnopunctw,e positive.
L'électropuncture bipolaire consiste dans l'introduc-tion de deux aiguilles (positive et négative) dans la
1 F. Reins, Thèse de Pw·is, 1892, p . . 33.
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tumeur. Elle a été ptônée pat· l\1. Bergonié 1 en 189.:2, eon11ne limitant strictement l'action électrique ù l'es-pace inteq)olaire, supprimant les phénomèr.es d(~>ulou
reux, causés en génénl.l par les courants dér·ivés et permettant l'emploi de plus hautes
intensités.-Nous ne contestons pas les avantages qu'elle pour-rait avoir-., mais elle présente aussi des inconvénients qui sont les hémorrhagies, les escarres, la suppUJ·a-tion et les cicatt-ices a.ppareutes 2 et qui font qu'elle est abandonnée par beaucoup d'auteurs.
La monopunctuJ'e nëgative fut recomrnandée par Alt-haus et adoptée par· Pebroff, Barthélemy 3, etc., mais elle doit êtr·e absolument rejetée, parce que le caillot produit est mou et non adhérent et parce que l'aiguille électr·olytique négative produit une véritable cautér·i'-sation et une cicatrice apparente.
Donc, sauf dans les cas exceptionnels (destruction des marnelons et villosités érectiles de la peau, rnodi-fication de la teinte violacée de quelques taches érec-tiles - Redar·d), nous donnons la préférence à la nwnopuncture positilïe, qui donne sans accidents ni
·phénomènes très douloureux des guérisons remar-quables et sans récidive.
La technique de l'électrolyse est facile et simple et n'exige qu'un appareil instrumental très peu com-pliqué, consistant en une pile, reliée par deu:c fils à deux électrodes.
La pile doit être ù courants continus, fonctionnant
1 .Bergonié, Association fraw:aise pone l'ayaneement des Sciences. Session de Pau. 1892. Sem. médicale, 1892, p. 376.
2 P. Hedard, P1·esse médicale, 1896. No 71, p. 433.
:l Barthélemy, Soc. franç. de dermatolo,qie et de syphilz:rp·a-phie, 8 .lnillet 1897.
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régulièrement avee des éléments montés en tension.
A cet effet on peut employer les pi.les de Daniel, Bun-sen, Leclanché, Gaiffe, Chardin, ou l'appareil de Hirschmann ou celui de Reiniger, etc. Nous nous se1·vons de l'appareil de Chardin en employant un plus ou moins grand nombre d'éléments, suiva.nt le volume, le siège de la tumeur et le.s indications du galvanomètre.
Quant au gaioanomètre la plupart des auteurs an-glai:s, américains et allemands pensent, comme 1\Io-noyer, qu'on peut s'en passer. Nous pensons avec la majorité des auteurs fr·ançais, qu'il est, au contraire, un guide précieux qui nous renseigne sur l'intensité du courant employé et nous permet de le graduer et d'arrive1· insensiblement à l'intensité optirna.
A l'électt,ode positive nous fixons des aiguilles ap-propriées au volume de l'angiome, et en nornbre va-riable suivant son étendue: de la longueur de cinq ù six centimètres au 1noins. Ces aiguilles doivent être en platine, et nous rejetons l'emploi des aiguilles en fer ou en acier, paree qu'elles mettent en liberté des parti":"
eules d'oxyde de fer. Il est ''rai, qu'elles produisent une rapide coagulation du sa.ng, mais elles ont l'incon-vénient de s'altérer très vite, de devenir 1·aboteuses et de se laisser extraire très difficilement; en outr·e, elles ne peuvent ser·vir (lUe pour un petit nombre de séances très lünité (une ou deux fois), tandis que les aiguilles en platine ne pr·ésentent aucun de ces incon Yénients et peuvent servir indéfiniment sans s'altérer.
Pour protéger· la peau· des escarTes consécutives quelques auteurs conseillent de vernir les aiguilles ou de les enrouler jusqu'à une certaine distance rle lem·
cxtremité avec de la soie tine. Cette peécaution n'est
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ni utile ni avantageuse, car le vernis s'écaille et ne protège pas la peau et l'enroulement avec de la soie, nécessitant une encoche pratiquée à la lime, affaiblit les aiguilles et les expose à des ruritures, sans compter que la soie s'aseptise difficilement.
Pour· ces raisons nous préférons les aiguilles nues, avec lesquelles nous n'avons jamais observé de spba-eèle de la peau, sauf dans un eas où elles étaient, par erreur, mises en contact avec le pôle négatif. Autre-ment « si l'intensité du courant est forte on ne note qu'une légère réaction au niveau des piqùres, suivies des petites croûtes noirâtr·es qui ne laissent aucune cicatrice. Dans certaines variétés d'angimnes, lorsque la peau est at teinte, pr·ésentant des saillies et des bourgeons, l'action des aiguilles, à ce niveau, est utile 1 )) •
A l'électrode négatioe nous fixons une large pla(jUe d'étain, ovalaire, recouverte de peau de chamois et trempée dans de l'eau bouillie légèrernent salée.
:M. Redard eon seille de 1·approcher le plus possible la plaque négative. des aiguilles positives pour pro-duire ce qu'il appelle une électrolyse locale afin que le eourant ne ti·averse pas une grande étendue de tissus sains et surtout les eentres nerveux. Dans ce but, il recom1nande les plaques perforées à leur cent1·e pour les angiomes de la face et du crùne et pour quelques an-giomes p~u volu1nineux du tronc et des membres; les plaques en forme de croissant pour les angiomes des paupières, du front, du nez et des joues; les plaques
:M. Redard eon seille de 1·approcher le plus possible la plaque négative. des aiguilles positives pour pro-duire ce qu'il appelle une électrolyse locale afin que le eourant ne ti·averse pas une grande étendue de tissus sains et surtout les eentres nerveux. Dans ce but, il recom1nande les plaques perforées à leur cent1·e pour les angiomes de la face et du crùne et pour quelques an-giomes p~u volu1nineux du tronc et des membres; les plaques en forme de croissant pour les angiomes des paupières, du front, du nez et des joues; les plaques