I. Le processus du deuil II. Les complications du deuil
III. L’accompagnement de la personne en deuil
Objectifs pédagogiques
* Distinguer un deuil normal d’un deuil pathologique et argumenter les principes de prévention et d’accompagnement.
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Cas cliniques Sides
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Points clefs
Le deuil normal est un processus qui répond à une certaine dynamique qu’il convient de connaître.
Le deuil complexe persistant (ou pathologique, ou prolongé, ou compliqué) correspond à la persistance, pendant plus de 12 mois (ou 6 mois pour les enfants), de symptômes psychiatriques sévères et invalidants.
Lorsqu’un trouble psychiatrique est identifié au décours d’un deuil, en particulier un épisode dépressif caractérisé, il convient de le prendre en charge de la même manière que s’il était survenu dans un autre contexte.
1.
Le processus du deuil
1.1.
Définition
Le deuil correspond aux réactions :
* émotionnelles,
* cognitives,
* comportementales,
* et socioculturelles,
face à la perte par la mort d’une personne proche à laquelle on était significativement attaché (comme un parent, un conjoint, un ami). Il fait partie de la trajectoire de vie de chacun et corres-pond à une réaction « normale » pour la majorité des personnes.
Le deuil ne se résume pas à une simple douleur morale ; c’est un processus dont l’évolution vers un apaisement et une réorganisation est indispensable pour traverser la difficulté existentielle et éviter une complication vers un deuil complexe persistant ou un épisode dépressif caractérisé (cf. Item 64).
Il est classique de distinguer 3 phases dans le processus de deuil (qui ne se succèdent cependant pas forcément de manière chronologique et peuvent être entremêlées ou simultanées) :
* la phase du choc de la perte avec souvent un état de sidération affective (parfois associée à des symptômes du syndrome dissociatif) et un abattement ;
* l’état émotionnel douloureux relié à l’état de manque du défunt (tristesse, angoisse, colère, désespoir, culpabilité, etc.) ;
* la réorganisation avec acceptation de la réalité de perte et adaptation à une vie quotidienne réinvestie dans un environnement où le défunt est absent.
1.2.
Les conséquences du deuil
Le deuil constitue un événement de vie douloureux. Le deuil est un facteur de stress qui expose à des modifications biologiques, psychologiques et sociales.
* Sur le plan biologique : le deuil est un facteur de risque de survenue de décompensations de pathologies existantes ou d’apparition de nouveaux troubles non-psychiatriques (cardiovascu-laires notamment) ou psychiatriques.
* Sur le plan psychologique : le deuil se manifeste généralement par une forte réactivité émotion-nelle et des émotions comme la tristesse, l’angoisse, la colère, le désespoir, la culpabilité, qui peuvent se mélanger. Dans un premier temps, cet état de choc envahissant est constant, puis assez rapidement il devient fluctuant et s’entremêle avec des émotions qui redeviennent progressive-ment positives. La capacité à se concentrer sur les aspects positifs de la vie du défunt est d’ailleurs
151 sivement le caractère effectif et irréversible de la mort de la personne. À mesure de l’adaptation
au deuil, le vécu émotionnel lié à l’état de manque du défunt est moins intense et la personne construit fréquemment un nouveau sens à sa vie, en intégrant le décès du proche.
* Sur le plan social : la qualité du soutien familial et social influence le processus de deuil (par le biais des rituels en particulier). La perte d’un proche peut parfois entraîner des changements dans les relations socio-affectives : de l’exacerbation de conflits, à l’apaisement de blessures anciennes.
1.3.
Les spécificités du deuil selon les tranches d’âge
1.3.1.
Le deuil chez l’enfant et l’adolescent
Les enfants peuvent manifester une réaction initiale modérée puis ressentir les effets complets plus tardivement. Plutôt que de la tristesse, l’enfant peut manifester de l’indifférence, de la colère, une peur de l’abandon ou des troubles du comportement. L’enfant peut également manifester des symptômes polymorphes d’allure cognitive (régression dans les acquisitions par exemple) ou non-psychiatriques (énurésie par exemple). Ces différentes manifestations peuvent être diffé-rentes selon le stade de développement psychoaffectif de l’enfant touché par le deuil.
Comme pour l’adulte, l’environnement socio-affectif est crucial dans le processus du deuil de l’en-fant. La capacité des membres de la famille à communiquer et à continuer à vivre en tant que famille, ainsi que la capacité du parent à faire face au stress sont des facteurs importants qui aident au processus d’intégration. De façon générale, l’enfant devrait être encouragé à exprimer ses sentiments et ses inquiétudes, et les réponses apportées devraient être simples et claires.
1.3.2.
Le deuil chez la personne âgée
Le vieillissement expose à une fragilité médicale globale ainsi qu’à un isolement social qui sont autant de facteurs risquant de ralentir et compliquer le processus de deuil. Le processus de réorga-nisation peut être particulièrement long, d’autant plus que l’isolement socio-affectif est important et que la personne souffre de comorbidités psychiatriques et non-psychiatriques. Les sujets âgés sont particulièrement exposés au risque d’épisode dépressif caractérisé et le risque de suicide est d’autant plus élevé que l’on avance en âge, en particulier chez les hommes (cf. Items 64a, 348 et 68).
2.
Les complications du deuil
Malgré la souffrance du deuil, la plupart des personnes s’adaptent à la perte et à l’état de manque du défunt et continue à vivre de façon satisfaisante. Le deuil normal dure en moyenne 2 à 3 mois, mais va dépendre du lien d’attachement qui unissait l’endeuillé au défunt, de l’âge du défunt, et des circonstances du décès.
Pour un certain nombre de personnes néanmoins, le deuil peut se compliquer. Il s’agit alors :
* soit d’une non-évolution du processus de deuil vers la phase de réorganisation, avec persis-tance d’altérations au niveau comportemental, émotionnel, cognitif avec limitation du fonctionne-ment social. On parle alors de deuil pathologique, compliqué, ou prolongé, ou complexe persistant (ces termes sont tous synonymes) ;
* soit d’un trouble psychiatrique, notamment un épisode dépressif caractérisé, survenant pendant la période du deuil, associé à un risque suicidaire.
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2.1.
Le trouble du deuil complexe persistant
Le trouble du deuil complexe persistant a été proposé dans le DSM-5 pour caractériser le deuil
« pathologique » du deuil « normal ».
Un deuil complexe persistant survient lorsqu’un sujet a fait l’expérience du décès d’une personne proche et qu’il présente des symptômes cliniquement significatifs, disproportionnés pour sa culture et responsables d’une incapacité fonctionnelle importante, pratiquement tous les jours et pendant une durée supérieure à 12 mois (6 mois pour les enfants).
Les symptômes caractéristiques du deuil complexe persistant sont ceux d’une nostalgie liée à l’état de manque du défunt et de ruminations envahissantes associées à une réaction de détresse intense et à des perturbations marquées dans les relations sociales et dans sa propre existence (cf. encadré pour la liste complète des symptômes).