5.2.1.
Épidémiologie
Elle concerne environ 15 % des femmes.
Ce sont en majorité des épisodes dépressifs caractérisés d’intensité légère à modérée sans carac-téristique psychotique. Il est important de rechercher les symptômes de caraccarac-téristique mixte qui sont souvent présents lors de cette période.
Ces troubles représentent un problème de santé publique de par leur fréquence, leur sous- diagnostic (50 % de ces femmes ne sont pas diagnostiquées) et les risques graves encourus par la mère et le bébé.
5.2.2.
Date de survenue en post-partum
Le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé du post-partum peut être envisagé dans l’année suivant l’accouchement, avec un pic entre 3 à 6 semaines post-partum. Il peut venir prolonger des symptômes du post-partum blues au-delà de 15 jours, ou encore dans les suites d’un épisode dépressif caractérisé au cours de la grossesse.
5.2.3.
Sémiologie psychiatrique
Épisode dépressif caractérisé du post-partum sans caractéristique psychotique :
* Humeur « triste », avec un sentiment de découragement et d’incapacité concernant la fonction maternelle. Forte culpabilité (« j’ai tout pour être heureuse ») avec minimisation des symptômes, voir dissimulation à l’entourage.
* Plaintes physiques parfois au premier plan (céphalées, douleurs abdominales).
* Anxiété importante s’exprimant surtout par des phobies d’impulsion, des craintes de faire du mal au bébé, et un évitement du contact avec celui-ci.
130
de l’épisode dépressif) qui sont souvent fréquents lors de la période périnatale : tachypsychie, insomnie sans fatigue, hyperréactivité émotionnelle, etc.
Il est important d’évaluer l’impact du trouble maternel sur les interactions précoces mère-enfant qui sont souvent perturbées mais également sur le comportement et développement de l’en-fant. Les manifestations devant alerter sur une possible souffrance du bébé sont des troubles du comportement (agitation, apathie), un retard du développement psychomoteur, des troubles psychophysiologiques (sommeil, alimentation) et des pathologies médicales non-psychiatriques (coliques, eczéma).
Attention
Dans de rares cas l’épisode dépressif caractérisé peut être associé à des caractéristiques psychotiques dont le thème des idées délirantes est classiquement centré sur le bébé (négation de filiation, persécution). La clinique peut alors également être complétée de symptômes confusionnels. Il existe alors un risque suicidaire et d’infanticide.
5.2.4.
Pronostic/évolution
Un épisode dépressif caractérisé du post-partum est un facteur de risque de récidive dépressive au décours d’une nouvelle grossesse ainsi qu’en dehors de la périnatalité. Un épisode dépressif caractérisé du post-partum est à haut risque d’évolution vers un trouble bipolaire, et devra être surveillé (cf. Item 62).
L’impact des troubles dépressifs du post-partum sur le neurodéveloppement de l’enfant n’est pas négligeable lorsque le trouble n’est pas identifié et soigné. La mère doit donc être prise en charge afin que l’épisode ne se prolonge pas et que les interactions précoces évoluent dans les meil-leures conditions.
5.2.5.
Prise en charge
5.2.5.1.
Prévention
Il s’agit de femmes qui, si elles ne viennent pas aux consultations prévues, doivent impérative-ment être rappelées et soutenues. Une attitude ferme, ni dramatisante, ni moralisatrice, est éthi-quement justifiée. Ici comme souvent, la qualité des échanges et des liens entre l’équipe obsté-tricale, le médecin généraliste, les services de la PMI (Protection maternelle et Infantile) et les psychiatres jouent un rôle majeur.
Il est primordial de repérer un épisode dépressif caractérisé du post-partum le plus tôt possible.
La prise en charge des difficultés sociales est une autre nécessité. Le recours aux services sociaux devra éventuellement être déclenché même si l’intéressée banalise la situation.
5.2.5.2.
Traitement
Psychothérapie selon 2 axes : psychothérapie individuelle pour la mère et consultations thérapeu-tiques mère-bébé.
Traitement médicamenteux :
* par antidépresseur +/– anxiolytique si épisode dépressif sans caractéristique mixte ;
* par thymorégulateur +/– anxiolytique si épisode dépressif avec caractéristiques mixtes ;
131 antipsychotique (plutôt de seconde génération) ;
* l’ECT peut être indiquée devant un tableau de caractéristiques mélancoliques.
Suivi ambulatoire pluridisciplinaire [psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, médecin généraliste et service de la protection maternelle infantile (PMI)].
5.2.5.3.
Hospitalisation
Il est à noter que dans les cas d’épisodes dépressifs caractérisés sévères du post-partum, le recours à une unité d’hospitalisation conjointe mère-enfant est actuellement recommandé.
Une hospitalisation en milieu spécialisé doit éventuellement être imposée. En cas de défaillance maternelle grave ou en cas de danger immédiat pour le bébé, la mère doit être séparée de son bébé. Les contacts mère-bébé sont réinstaurés dès que possible et médiatisés par des soignants.
5.3.
Épisode maniaque du post-partum
5.3.1.
Épidémiologie
Un épisode maniaque dans le post-partum est plus rare qu’un épisode dépressif caractérisé, concernant 1 naissance sur 1 000.
5.3.2.
Date de survenue en post-partum
L’épisode débute le plus souvent de façon brutale, dans les semaines après l’accouchement, mais il peut également s’installer au cours du troisième trimestre.
5.3.3.
Sémiologie psychiatrique
La symptomatologie est celle de l’épisode maniaque tel que décrit en dehors de la période périna-tale (cf. Item 62) mais avec certaines particularités.
Un post-partum blues sévère avec des éléments de confusion ou de bizarrerie est souvent prodro-mique. Ces éléments confusionnels peuvent persister lors de l’épisode.
L’épisode maniaque du post-partum est davantage associé à des caractéristiques mixtes qu’il faudra systématiquement rechercher.
Une caractéristique psychotique de l’épisode maniaque est également plus fréquente lors du post-partum qu’en dehors de cette période. Les mécanismes du délire sont classiquement poly-morphes et les thématiques centrées sur la maternité, l’accouchement, le bébé ou le conjoint.
Le risque majeur est un risque suicidaire ou d’infanticide.
Devant le tableau confusionnel il faut penser aux diagnostics différentiels cités dans le cadre de l’épisode psychotique bref ci dessous.
5.3.4.
Pronostic/évolution
L’épisode permet de poser le diagnostic de trouble bipolaire (cf. Item 62). Il restera rarement isolé.
Dans près de la moitié des cas, il y a une récidive au décours d’une grossesse ultérieure : qu’elle se manifeste par un nouvel épisode maniaque ou par un épisode dépressif caractérisé.
132
5.3.5.
Prise en charge
Hospitalisation
* C’est une urgence thérapeutique.
* La patiente doit être hospitalisée en urgence en milieu spécialisé, avec ou sans son consentement.
* Assurer la sécurité du bébé.
* Traitement médicamenteux par thymorégulateur (cf. Item 62 et 72). En cas de caractéristiques psychotiques associées, on adjoindra un traitement antipsychotique de 2e génération.
* Arrêt de l’allaitement.
* ECT indiquée en fonction de la gravité de la symptomatologie, du risque suicidaire et d’infanticide.
Tout comme dans les épisodes dépressifs caractérisés sévères du post-partum, les épisodes maniaques du post-partum sont une indication à des soins au sein d’une unité d’hospitalisa-tion conjointe mère-enfant. Cependant, du fait de l’intensité des symptômes, ce n’est possible qu’après une période d’hospitalisation pour la mère seule. Les contacts mère-bébé sont réinstau-rés dès que possible et médiatisés par des soignants.
Suivi ambulatoire pluridisciplinaire [psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, médecin généraliste et service de la protection maternelle infantile (PMI)], avec psychothérapie individuelle pour la mère et consultations thérapeutiques mère bébé, dès la sortie de l’hospitalisation.