LA DESENSIBILISATION 1. Principe

La désensibilisation ou immunothérapie spécifique (ITS), très récemment

dénommé officiellement vaccination allergique consiste en l’administration de doses progressivement croissantes d’un extrait allergique dans le but d’atténuer les symptômes consécutifs à une exposition ultérieure. Ainsi l'ITS, ou vaccination allergénique, est le seul traitement capable de modifier la réactivité immunitaire de l'individu allergique et donc de modifier l'histoire naturelle de l'allergie [45, 68, 69].

II.2. La démarche du traitement

II.2.1. Les extraits allergiques utilisés

Dans la pharmacopée européenne « les produits allergiques sont des préparations pharmaceutiques provenant de vaccins de matériaux naturels contenant des allergènes. Les composants allergiques sont le plus souvent de nature protéique ». On utilise le terme « vaccin allergique » pour indiquer que les vaccins modifient ou diminuent la réponse immunitaire dans les maladies allergiques. Les produits allergènes sont sous forme de produits finis, de préparation en vrac à concentrer ou à diluer avant l’emploi ou de préparations finales [69]. Les caractéristiques des préparations destinées à la thérapeutique sont l’absence d’allergénicité, le renforcement de l’immunogénicité et l’induction d’une activité tolérogène.

II.2.2. Standardisation des allergènes

Standard des vaccins allergéniques : L’élément clé de ce processus est la

maintenance de standards de référence contenant une quantité définie des allergènes en question. Pour un certain nombre de vaccins, des standards ont été proposés dans le programme de standardisation des allergènes de l’OMS/IUI/IAACI. Ils sont conservés, dans des conditions stables, dans des dépôts tels que les installations de la FDA et L’OMS [1].

La standardisation s’appuie essentiellement sur la détection in vivo et in vitro des Ac IgE contre les allergènes. Les tests cutanés rendent possible l’expression des vaccins allergiques en unités biologiques. L’inhibition du pouvoir de liaison des Ac IgE est mesurée par des méthodes dérivées de l’inhibition du RAST. Les résultats indiquent la mesure du pouvoir allergénique total. La composition du vaccin peut être déterminée par des méthodes telles que la détermination du point isoélectrique ou l’imunoblotting des IgE entre autre

[1].

Le développement rapide de nouvelles technologies pour l’analyse aussi bien de l’ADN que des protéines permet d’améliorer les méthodes de standardisation. De nombreux allergènes importants sont clonés et exprimés comme protéines recombinantes homogènes. Avec ces nouvelles technologies, un vaccin allergénique peut être caractérisé en termes de contenu de l’allergène majeur (ng ou μg) et la conformité de chaque lot contrôlée avec précision [1].

Différentes classes allergéniques :

allergéniques.

- Extrais lyophilisés : le lyophilisat peut être dilué extemporanément dans

un solvant dépourvu de conservateur irritant et peut être utilisé dans les tests de provocation nasale ou bronchique.

- Extrait retards : leur utilisation vise à espacer les injections et à diminuer

d’éventuels effets secondaires.

- Extraits polymérisés : caractérisés par la forte réduction des effets

systémiques qui autorise la forte réduction du nombre des injections.

- Extraits dénaturés : le procédé le plus intéressant, en théorie, est celui de

ISHIZAKA qui fait appel à l’urée.

- Extraits conjugaison : même effet tolérogène obtenu après conjugaison.

- Allergènes recombinants :l’application de la technologie de l’ADN recombinants pour des protéines allergéniques, a permis d’obtenir des réactifs standardisés parfaitement caractérisés sur le plan immunochimique, produits à grande échelle [1].

II.2.3. Voies d’administration

La voie sous-cutanée est la plus couramment utilisée. La voie nasale ou par aérosol pose encore des problèmes de méthodologie. L’efficacité de l’ITS par voie orale reste encore contestée ; les résultats des études publiées en double aveugle sont partagés [60].

II.2.4. Protocole en cas d’allergie aux moisissures

Avant de poser une indication de désensibilisation, on doit absolument :

- prouver que la moisissure antigénique est présente dans l’environnement,

qu'elle existe à des doses suffisantes et nécessaires, pour faire apparaître les signes cliniques chez les personnes sensibilisées. Nolard situe cette dose aux environs de 500 spores d'Alternaria par mètre cube d'air; pour Cladosporium le seuil est estimé 3000 spores/mètre cube ;

- démontrer la présence d'IgE dirigées contre cette moisissure ;

- vérifier la qualité des extraits allergéniques disponibles et la démonstration de l'efficacité de cette désensibilisation dans la littérature [35, 77].

Les protocoles sont personnalisés et se déroulent en deux phases successives : La première phase dite « traitement initial » vise à obtenir une montée en puissance du traitement. Pendant les premières semaines du traitement, en partant d’une dose très faible de l’allergène en cause, la dose de produit administrée est augmentée de manière rapprochée et progressivement croissante jusqu’à atteindre la dose maximale la mieux tolérée par le patient. Selon les voies d’administration et la sensibilité propre de chaque patient. C’est

la phase d’induction.

La seconde étape, appelée phase d’entretien : la dose maximale tolérée par le patient à la fin de la 1ère phase est alors administrée à intervalles réguliers pendant une période variant de 3 à 5 ans ou plusieurs saisons polliniques, avec une évaluation régulière des résultats tous les ans. La désensibilisation fonctionne d’autant mieux que la phase d’entretien dure longtemps. L’effet bénéfique ne sera observable qu’après 6 mois à 1 an de traitement [13].

II.2.5. Problèmes de la production et de l’utilisation des extraits standardisés

Il existe peu d'extraits standardisés de moisissures utilisables par les allergologues. En effet, il existe des discordances entre les tests cutanés et les dosages d'IgE spécifiques qui peuvent être dues au couplage en phase solide du matériel fungique. Cette particularité a été mise en évidence dés 1980 par Yunginger à propos des extraits d'Alternaria et par Aas à propos des extraits de

Cladosporium herbarum où la sensibilité variait de 15 à 65 % suivant l'extrait

commercial étudié. Ces constatations suggèrent que seuls des extraits standardisés contenant un nombre suffisant de déterminants antigéniques doivent être utilisés pour les tests. D'autre part il existe des variations propres à la moisissure qui est capable de se modifier rapidement en fonction du milieu de culture. Les méthodes d’extraction des moisissures cherchent à purifier et à retrouver les protéines, ce choix oblige à une perte importante d'allergènes hydrocarbonés [35].

Tableau 5 : Extraits de désensibilisation disponibles au Maroc

Désignation Présentation

ALLERGENE P.M.

Fl 100 PNU, Fl 1000PNU, Fl 10000NU

ALLERGENE D.F. coffret 3 Fl 100-1000-5000 PNU, Fl 5000 PNU,

Fl 100IR

ALLERGENE D.P. coffret 3 Fl 100-1000-5000 PNU coffret unidose

30 IRx5, Fl 100 IR, Fl 5000 PNU

ALLERGENE P.M. 33% + D.P. 33% + D.F. 33% coffret 3 Fl 100-1000-5000 PNU, Fl 5000

PNU, Fl 10000 PNU

ALLERGENE D.P. 50% + D.F.50% coffret 3 Fl 100-1000-5000 PNU, Fl 5000

PNU

ALLERGENE P.M. ENRICHIE AUX ACARIENS

95/5 coffret 3 Fl 100-1000-10000 PNU, Fl 100

PNU, Fl 1000 IR, Fl 10000 PNU

ALLERGENE P.M. 50% + D.P50% coffret 3 Fl 100-1000-5000 PNU, Fl 5000 PNU

ALLERGENE POLLENSOLIVIER coffret 3 Fl 100-1000-10000 PNU, Fl 10000

PNU

ALLERGENE MIXED RESPIRATORY VACCINE coffret 4 Fl 2-20-200-2000 Morg/ml, Fl 2000

Morg/ml

ALLERGENE POLLENS 5 GRAMINEES coffret 3 Fl 100-1000-10000 PNU, Fl 100

PNU, Fl 1000 IR, Fl 10000 PNU

P.M.= Poussière de maison. D.P.= Dermatophagoïdes pteronyssinus. D.F.= Dermatophagoïdes farinae.

-Morg/ml= millions organismes/ml

-PNU : unité d’azote protéique

-PNU/ml : 1 PNU exprime l’activité d’une dilution d’extrait contenant 0,01 μg d’azote protéique par ml. -IR : indice de réactivité