Description des données recueillies

Nous avons classé les 570 articles recueillis selon la spécialité du premier auteur (médecin généraliste ou non), le type d’étude utilisé, la population étudiée (médecin, patient /maladie ou autre) et enfin selon le thème abordé (selon la classification CISP-2). Les résultats sont

décrits dans les graphiques 1 à 4. Par ailleurs, le tableau n°15 synthétise le contenu des

articles disponibles en 2014 sur PubMed et classés SIGAPS AB au Canada, aux Etats-Unis, en France et au Royaume Uni.

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2.1. Selon la spécialité du premier auteur

Au Canada, 27,5% des premiers auteurs étaient des médecins généralistes, 32% aux Etats-Unis, 25% en France et 24,5% au Royaume-Uni.

Parmi les auteurs n’étant pas des médecins généralistes, la plupart faisait de la santé publique ou était épidémiologiste : 13 auteurs (40,6%) au Canada, 101 auteurs (43,3%) aux Etats-Unis, 5 auteurs (41,6%) en France et 42 auteurs (51,8%) au Royaume-Uni. Les autres spécialistes étaient répartis de la façon suivante (par ordre décroissant) : pédiatres, infirmiers, psychiatres, gériatres, pharmacologistes, urgentistes, gastro-entérologues, cardiologues, internistes, endocrinologues, rhumatologues, neurologues, sociologues, gynécologues, généticiens, néphrologues, addictologues, pneumologues, orthopédistes, urologues etc…

Graphique 1: Spécialité du premier auteur

MG : médecins généralistes // SP : soins primaires

* Les autres spécialités étaient représentées par des épidémiologistes (N=161), des pédiatres (N=25), des infirmiers (N=25), des psychiatres (N=20), des gériatres (N=14), des pharmacologistes (N=14), des urgentistes (N=9), des gastro-entérologues (N=9), des cardiologues (N=8), des internistes (N=8), des endocrinologues (N=7), des rhumatologues (N=6), des neurologues (N=5), des sociologues (N=5), des gynécologues (N=4), des généticiens (N=4), des néphrologues (N=3), des addictologues (N=2), des pneumologues (N=2), des orthopédistes (N=2), des urologues (N=2) etc…

Canada Etats-Unis France Royaume-Uni 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% % d e p u b li ca ti on s MG ou acteurs de SP Autres spécialités* Ne sait pas

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2.2. Selon le type d’étude

Plus de 40% des publications par pays étaient de type quantitatives et observationnelles : 42,5% (N=20) au Canada, 44% (N=173) aux Etats-Unis, 50% (N=8) en France et 50% au Royaume-Uni (N=57).

Le deuxième type d’étude représenté correspondait aux études qualitatives : 31,5% (N=15) au Canada, 11,5% (N=45) aux Etats-Unis, 32% (N=5) en France et 23,5% (N=27) au Royaume-Uni.

Les essais randomisés représentaient moins de 10% des publications dans chacun des pays : 4,5% (N=2) au Canada, 9,5% aux Etats–Unis (N=37), 6% en France (N=1) et 4,5% au Royaume-Uni (N=5).

Les revues de la littérature et les méta-analyses étaient plus fréquentes au Canada (15%, N=7) que dans les autres pays : 7% (N=27) aux Etats-Unis, 5% (N=6) au Royaume-Uni et aucune en France).

Graphique 2: Type d’étude

* 62,7% des publications inclassables correspondaient à des recommandations ou des guides de bonnes pratiques. 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

Canada Etats-Unis France Royaume-Uni

% d e p u b li ca ti on s Qualitative Quantitative (Observationnelle) Quantitative (Essai randomisé) Etude mixte Revue de la littérature / métanalyse Inclassable*

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2.3. Selon la population étudiée

La population la plus étudiée était les patients (et/ou les maladies) dans la plupart des pays : 64% des publications (N=30) au Canada, 45,5% des publications (N=179) aux Etats-Unis et 65% des publications (N=75) au Royaume-Uni, excepté en France (44%, N=7).

En France, la pratique des médecins généralistes et plus généralement des acteurs des soins primaires concernait le plus de publications (50%, N=8), contrairement au Canada (23,5%, N=11), aux Etats-Unis (29%, N=113), et au Royaume-Uni (22,5%, N=26).

Les études mixtes (médecins et patients) concernaient 2% (N=1) des publications au Canada, 2,5% (N=10) des publications aux Etats-Unis, 3,5% (N=4) des publications au Royaume-Uni et enfin aucune en France.

Graphique 3: Population étudiée

* Dont 2 concernaient les patients hospitalisés pour le Canada, 17 pour les Etats-Unis, 3 pour la France et 6 pour le Royaume-Uni.

† Parmi les 106 publications de cette catégorie : 47 concernaient l’organisation du système de santé ou des soins primaires (maison médicale, gestion du coût etc…), 30 sur des outils diagnostiques (test diagnostique, test de dépistage etc…), 17 sur les infrastructures de recherche (uniquement aux Etats-Unis), 9 sur l’ère numérique (dossier médical informatisé, logiciel de santé, télésurveillance etc…), et enfin 3 publications s’intéressaient à des sujets divers comme la spiritualité, la définition de la médecine générale ou la place de l’imagerie médicale.

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Canada Etats-Unis France Royaume-Uni

% d e p u b li ca ti on s Médecins (généralistes ou acteurs de soins primaires) Patients / Maladie * Population mixte Autres †

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2.4. Selon la classification CISP-2

239 publications (42%) sur les 570 étudiées ont été classées dans le thème général. Le chapitre « général » représentait la majeure partie des publications dans les pays étudiés (26% au Canada, 47,5% aux Etats Unis et 26% au Royaume-Uni) excepté en France (12,5%) où le principal thème abordé était la neurologie (N=4,25%).

Au Canada, les trois principaux chapitres abordés étaient : le chapitre « général » (45%, N=21), le chapitre « psychologique » (15%, N=7), et enfin le chapitre « système métabolique, endocrinien et nutrition » (10,5%, N=5).

Aux Etats-Unis, les trois principaux chapitres étudiés étaient : le chapitre « général » (47,5%, N=186), puis le chapitre « psychologique » (13,5%, N=52) et enfin le chapitre « social » qui représentait 9% des publications (N=35).

En France, les trois principaux thèmes abordés étaient la neurologie (25% des publications, N=4), puis le thème « respiratoire » (19%, N=3) et enfin les thèmes « général », « cardio-vasculaire », « psychologique » et « peau » (12,5%, N=2).

Au Royaume-Uni, les trois chapitres les plus étudiés étaient le chapitre « général » (26%, N=30), les chapitres « psychologique » et « respiratoire » (12%, N=14) et enfin les chapitres « ostéo-articulaire » et « système métabolique, endocrinien et nutrition » (9%, N=10).

Peu d’article s’intéressait au « social » (relations entre professionnels de santé et médecin-patient) au Royaume-Uni (1,5%, N=2) et en France (N=0).

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Graphique 4: Classification CISP-2

* Parmi les 239 publications du chapitre « général » : 77 s’intéressaient à la pratique des médecins ainsi qu’à leur formation, 62 concernaient le système de soins primaires (organisation, infrastructure, gestion), 37 étudiaient le système de santé dont sa gestion ainsi que son coût, 22 avaient pour thème la prévention (dépistage, facteurs de risque cardio-vasculaire, vaccination, cancers, maladies chroniques), 13 autres concernaient la recherche. Enfin 28 publications avaient des thèmes plus larges comme l’ère numérique (transmission des données), les soins palliatifs, les médicaments génériques etc...

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% Canada % d e p u b li ca ti on s 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% Etats-Unis % d e p u b li ca ti on s 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% France % d e p u b li ca ti on s 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% Royaume-Uni % d e p u b li ca ti on s

* épidémiologistes (N=161), pédiatres et infirmiers (resp N=25), psychiatres (N=20), gériatres et pharmacologistes (resp N=14), urgentistes et gastro-entérologues (resp N=9), cardiologues et internistes (resp N=8), endocrinologues (N=7), rhumatologues (N=6), neurologues et sociologues (resp N=5), gynécologues et généticiens (resp N=4), néphrologues (N=3), addictologues / pneumologues / orthopédistes et urologues (resp N=2)

† Parmi les 94 publications inclassables, 62,7 % (N=59) d’entre elles correspondait à des recommandations ou des guides de bonnes pratiques. ‡ Dont 2 patients hopitalisés pour le Canada, 17 pour les EU, 3 pour la France et 6 pour le RU.

§ Organisation du système de santé ou des soins primaires (N=47) (maison médicale, gestion du coût etc, ), outils diagnostiques (N=30) (test diagnostique, test de dépistage ect,,), infrastructures de recherche (N=17) (uniquement aux EU), ère numérique (N=9) (dossier médical informatisé, logiciel de santé, télésurveillance ect,,), sujets divers (N=3) : spiritualité, définition de la médecine générale ou la place de l’imagerie médicale.

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Tableau 15: Tableau récapitulatif des articles référencés sur PubMed en 2014, classés SIGAPS AB et ayant pour thème la médecine générale et/ ou les soins primaires : Cas du Canada, des Etats-Unis, de la France et du Royaume-Uni

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DISCUSSION

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1. Résumé des principaux résultats

Depuis 1974 nous avons constaté une croissance globale du nombre de publications en médecine générale / soins primaires (MG/SP) avec un accroissement des travaux de recherche plus marqué dans les années 1990 puis en 2010. La production des travaux de recherche en MG/SP a eu lieu de façon plus ou moins importante et à des vitesses différentes selon les pays. Quatre pays se sont démarqués: les Etats-Unis (EU), le Royaume-Uni (RU), le Canada, et les Pays-Bas. Chypre et le Luxembourg faisaient partie des pays où le taux de publications à stagné voire diminué au cours de ces quarante dernières années. Nous avons constaté que plus un pays publie, plus ses travaux de recherche paraîtront dans des revues à fortes valeurs scientifiques et ceci de manière statistiquement significative. Enfin, nous avons remarqué que la production d’un pays en terme de travaux de recherche en MG/SP dépendait du nombre de médecins et non de la densité médicale que ce soit en terme de quantité ou de qualité (classification SIGAPS AB) des publications et ceci de manière statistiquement significative pour la majorité des pays.

L’analyse du contenu des publications classées SIGAPS AB dans les trois pays ayant le plus publiés en 2014 (EU, RU, Canada) et en France, nous a permis de mettre en évidence plusieurs éléments. Tout d’abord, le premier auteur n’était pas médecin généraliste dans plus de 60% des cas. Parmi eux, 45% faisait de la santé publique ou était épidémiologiste. Le type d’étude le plus représenté (> 40%) était de type quantitatif et observationnel puis de type qualitatif. La population la plus étudiée était les patients (et/ou les maladies) excepté en France où les publications concernaient les médecins généralistes ou plus généralement les acteurs de soins primaires dans 50% des cas. Enfin les thèmes abordés dans les travaux de recherche concernaient essentiellement des thèmes spécifiques de la pratique clinique en particulier en France (87,5% des publications) et au Royaume-Uni (74% des publications). Dans ces deux pays, peu d’articles s’intéressaient à la relation médecin-patient ou aux inégalités de santé (thème « social » de la CISP-2).

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2. Evaluation de l’étude

2.1. Forces de l’étude

Les principales forces de notre travail étaient le nombre de pays étudiés (20 au total), la période d’analyse qui s’étalait sur quarante ans et l’actualisation des données par rapport aux travaux déjà menés. En effet, les travaux internationaux, réalisés par I. Ovhed et al. (30) et par J. Glanville et al. (31) dataient d’il y a dix ans. Ils ont étudié le développement de la recherche en soins primaires respectivement de 1975 à 2003 et de 2001 à 2007. La période d’analyse de l’agenda européen de recherche réalisé par l’EGPRN en 2009 était de 2003 à 2007 (27). Les seuls travaux récents retrouvés dans la littérature, n’ont été réalisés que dans un seul pays comme par exemple en Egypte (25), en Allemagne (23) ou en France (47).

Une autre force de notre étude était l’analyse du contenu des publications dans plusieurs pays. Ceci nous a permis d’identifier la spécialité du premier auteur, les types d’étude utilisés, la population étudiée et les thèmes abordés dans quatre pays en 2014. Nous n’avons retrouvé dans la littérature aucun travail similaire abordant ces quatres paramètres.

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2.2. Limites de l’étude

Nous avons mis en évidence plusieurs limites à notre travail. La première était des biais de sélection. La recherche bibliographique a été réalisée uniquement sur la base de données PubMed. La littérature grise et les autres bases de données, comme EMBASE, n’ont pas été prises en compte. Cette approche avantageait les revues anglo-saxonnes et excluait les revues nationales. Les thèses d’exercice n’ont pas été incluses bien que la question de les considérer comme des travaux de recherche ait été soulevée par G. Levasseur en 2003 (48). L’indexation des articles était aussi une limite à notre travail : en effet sur PubMed les publications sont généralement indexées avec le terme le plus spécifique (correspondant par exemple à un diagnostic ou à un symptôme). Tous les travaux de recherche en MG/SP ne sont pas toujours directement répertoriés comme telles dans le titre et le résumé ou dans l’indexation appliquée par les producteurs de base de données. Nous pouvons donc supposer que des travaux de recherche en lien avec la MG ou les SP n’aient pas été indexés avec les termes MeSH que nous avons utilisé. De plus la stratégie de recherche pour délimiter les pays pouvait être discutable. En effet en utilisant par exemple le mot MeSH « Finland», nous pouvions inclure des articles contenant le mot « Finland» dans le texte, même si les auteurs provenaient d’un autre pays. Nous avons choisi de limiter notre analyse à des pays de développement socio-économique semblable en utilisant comme indicateur l’IDH. Ce dernier a pour avantage de souligner que ce sont les personnes et leurs capacités qui devraient constituer le critère ultime pour évaluer le développement d’un pays, et non la seule croissance économique mais il simplifie le développement humain et il ne reflète pas les inégalités, la pauvreté ou la sécurité humaine (32). En choisissant arbitrairement un IDH cible à 0.85, nous n’avons pas étudié l’ensemble des pays de l’UE (dix pays ont été exclus).

Nous avons également constaté des biais de mesure. Afin d’étudier la qualité des revues dans lesquels les articles ont été publiés, nous avons choisi le score SIGAPS AB dépendant du JCR de 2011. L’utilisation de ce score présente trois limites. D’une part il s’agit d’un logiciel normalement utilisé au sein des établissements hospitalo-universitaires afin d’évaluer le niveau de la production scientifique de ces établissements. D’une autre part, le FIR (facteur d’impact relatif), utilisé pour calculer le score SIGAPS, est recalculé chaque année, puisque la liste des journaux classés dans les catégories A à E est elle même recalculée chaque année à la sortie du nouveau JCR. Enfin, son utilisation est exclusivement française. Il aurait été donc plus pertinent d’utiliser la requête PubMed/SIGAPS AB (Annexe 2) en se référérant aux

78 données du JCR de chaque année mais surtout de se référer aux IF annuels des revues indexées. L’autre biais de mesure retrouvé était le manque de données concernant les médecins (leur nombre pour certaines périodes en Allemagne, en Espagne, en Finlande, en Irlande, en Italie et en Slovénie (Annexe 6) et leurs spécialités) puisque non retrouvées dans la littérature. La sélection des publications uniquement sur leurs abstracts nous ont fait soulever plusieurs remarques : les abstracts n’étaient pas toujours disponibles et certains abstracts n’étaient pas suffisament exhaustifs (sur la méthode utilisée ou sur la spécialité du premier auteur) de sorte que nous n’avons pas pu les catégoriser. La recherche sur PubMed réalisée en anglais et en français, a sans doute desservi les pays non anglophones puisque les revues nationales n’ont pas pu être prises en compte dans notre analyse. De plus, il aurait été intéréssant dans notre travail de faire la distinction entre les études descriptives et analytiques qui n’ont pas les mêmes objectifs. En effet, les études observationnelles descriptives renseignent sur les prévalences et les indicences ou sur l’état des pratiques médicales. Elles sont utiles pour construire un programme d’enseignement initial ou pour organiser une politique de santé mais elles n’ont pas d’impact sur la santé des patients. Les études analytiques (cohorte et cas témoins) ont quant à elles pour objectif de mettre en évidence des liens statistiques entre deux ou plusieurs phénomènes. Elles sont utiles pour identifier les paramètres sur lesquels il serait judicieux d’intervenir, sans pour autant pouvoir apporter la preuve de l’impact de l’intervention (49).

Par ailleurs, la spécialité du premier auteur n’était pas toujours évidente et nous n’avons pas tenu compte de sa nationalité (9 articles concernaient plusieurs pays). Certains travaux de recherche pouvaient être classés dans différents chapitres de la CISP-2 (par exemple un article au Canada se référant aux maladies chroniques pouvait être classé dans les chapitres « système digestif et métabolique », « cardio-vasculaire », « neurologique » et « psychologique ») (50). Nous avons, dans ce cas, choisi de les classer dans le chapitre « général ». De plus, il aurait été plus pertinent de séparer les patients et les maladies dans notre classification. Enfin dans la première partie de notre travail, nous n’avons pas vérifié que les articles indexés comme ayant un lien avec la MG et les SP répondaient bien à ce critère. En effet nous avons constaté qu’en faisant cet exercice dans la deuxième partie de notre travail, 31% des articles (N=177) ont été exclus. Les données retrouvées auraient pu ainsi être différentes. Enfin, le recueil ainsi que l’analyse des données n’ont été faits que par un seul investigateur. Ceci a pu engendrer une subjectivité dans l’étude de nos résulats.

79

3. Une évolution de la recherche en médecine générale et en soins

primaires en lien avec l’académisation de la discipline

3.1. Comparaison avec les données de la littérature

Trois travaux retrouvés dans la littérature ont montré des résultats similaires aux nôtres. L’analyse du dévelopement de la recherche en soins primaires (SP) menée par I. Ovhed et al. de 1975 à 2003, dans quatre pays nordiques, dans sept pays du reste de l’Europe et dans sept pays du reste du monde, concluait à une croissance du nombre de publications en SP dans la plupart des pays. En 2003, la Nouvelle Zélande, l’Australie et surtout le Royaume-Uni étaient en tête avec près de 20 publications par millions d’habitants, suivis par la Norvège, la Suède, les Pays-Bas et le Danemark (30). L’étude menée de 2001 à 2007 par J. Glanville en Australie, au Canada, en Allemagne, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis avait également mis en évidence une augmentation importante des publications dans les trois derniers pays. Par ailleurs, les Pays-Bas et le Royaume-Uni faisaient partie des meilleurs en terme de performance (nombre de publications pour 10 000 médecins) et de production de publications en SP, aussi bien au niveau de la quantité que de la qualité des travaux publiés (31). Dans ces deux études ainsi que dans la nôtre, le Royaume-Uni se démarquait et confortait sa place de « leader »mondial en terme de production de recherche.

Au cours de notre travail, nous avons constaté que la majorité des publications parues au Canada (55%), aux Etats-Unis (52,5%), en France (87,5%) et au Royaume-Uni (74%) concernaient un problème de santé (ou une maladie) spécifique. Seule une revue de la littérature datant de 1998 parue dans le British Journal of General Practice corroborait nos résultats concernant les principaux thèmes abordés au Royaume-Uni (51).

Le faible nombre de publications en Estonie, en Slovénie et en République Tchèque a également été constaté lors d’une revue de la littérature menée en 2012 par A. Krztoń-Królewiecka (52). Les auteurs avaient constaté que bien que la médecine générale soit reconnue comme une spécialité et une discipline académique depuis le début des années 1990, la recherche dans le domaine était peu développée comparée à celle menée dans les pays d’Europe du Nord et de l’Ouest.

80

3.2. Un développement académique de la médecine générale différent selon

les pays

Au cours de notre travail, nous avons constaté que la capacité d’un pays à publier des travaux de recherche en MG et en SP dépendait du nombre de médecins (Tableau n°8). Les Pays-Bas, le Royaume-Uni et le Canada faisaient partie des pays ayant le plus grand nombre de publications pour 10 000 médecins. Les différences constatées en terme de productivité de travaux de recherche en MG/SP proviennent probablement d’un développement académique de la MG et des moyens alloués pour la développer, différents selon les pays. En faisant un état des lieux de ce développement dans les pays européens, nous avons remarqué que trois stades de développement se profilent (53). Il existe des pays où des structures stables ont été établies pour favoriser la recherche en MG (Royaume-Uni, Pays-Bas, Etats-Unis) comme nous allons le détailler plus loin. Dans d’autres pays, les départements de MG commencent à s’impliquer dans la recherche comme par exemple en France ou en Irlande où le développement des IPCRN (Irish Primary Care Research Networks) est en plein essor (54). A contrario, le développement académique de la MG est quasi inexistant en Grèce (55), en Italie (56) ou dans la plupart des pays d’Europe Centrale et de l’Est (52). Par ailleurs, l’accroissement des publications dans les années 1990 peut s’expliquer par les différentes réformes qui ont eu lieu à cette période. C’est à cette date qu’est apparue l’importance des recherches sur les besoins et les attentes des patients ainsi que sur la relation médecins / patients ainsi que leur famille (57).

Au Royaume-Uni, la tradition d’une recherche épidémiologique et de santé publique en médecine de première ligne est ancienne. L’investissement en recherche en MG/SP date de 1952 avec la création du RCGP (Royal College of General Practioners). Un comité de la recherche a été créé en 1953, dans le but d’encourager les médecins généralistes adhérents au RCGP de mener des travaux à partir de leurs cabinets. Les activités de recherche sont coordonnées au niveau national par le Collège. La première chaire universitaire de médecine générale a été fondée en 1963. Depuis, le nombre de chaires n’a cessé d’augmenter. Depuis 1986, chaque université possède un département de médecine générale composé de chercheurs en MG, de statisticiens et d’épidémiologistes. En 1995, 11% des médecins généralistes anglais avaient un statut universitaire. En 1997, la publication du rapport présenté par le Professeur David Mant au Département de Santé du gouvernement du RU, intitulé « R&D in primary care » (58) a été à l’origine du lancement d’un plan de soutien à la recherche

81 dans ce domaine. Ce plan d’action a consisté à un investissement dans la formation des professionnels à la recherche (par des bourses doctorales et post doctorales), un investissement dans les infrastructures de la recherche (création des Primary Care Research Networks) et enfin par le financement des recherches (par la création de postes de chercheurs universitaires et des appels d’offres) (21). En 2001, il existait 31 départements universitaires en MG/SP contre 24 en 1986. Des réseaux de recherche (Trent Focus) permettent de faire le lien entre les chercheurs indépendants d’une université, les médecins généralistes et les départements de médecine générale. Par ailleurs, un pourcentage du budget du NHS (National Health Service) est attribué à la recherche en médecine générale (59). En 2016, ce budget correspondait à 1,070 millions de livres sterling de la bourse de recherche HEFCE (Higher