James Reason (1999) realizou um estudo pioneiro sobre os erros humanos e rebate a idéia de que eles seriam o centro da insegurança dos sistemas. Para o autor, antes de se considerar os operadores como os principais causadores do acidente, é preciso compreendê- los como herdeiros dos defeitos do sistema, gerados por uma concepção ruim, uma instalação malfeita, uma manutenção deficiente, e por decisões errôneas da própria direção.
A comunidade que trabalha na área da confiabilidade humana vem tomando consciência de que os esforços empreendidos para descobrir e neutralizar os erros latentes terão resultados mais benéficos na confiabilidade dos sistemas do que as tentativas pontuais de reduzir erros e falhas dos operadores (REASON, 1999; ALMEIDA & VILELA 2010).
Nesse sentido, Reason (2000) propõe o modelo sistêmico de análise de acidentes intitulado “Queijo Suíço”:
Figura 1: Modelo do Queijo Suíço.
No modelo, Reason (2000) analogicamente relaciona as fatias de queijos suíços às barreiras para evitar acidentes. Os buracos nas defesas surgem por duas razões: falhas ativas e condições latentes. As falhas ativas são representadas pela ação imediata cometidas pelas pessoas que estão em contato direto com o sistema, podendo assumir diferentes formas: deslizes, lapsos, perdas, erros e violações de procedimentos. As condições latentes são representadas pelas patologias intrínsecas do sistema, e surgem a partir de decisões dos projetistas, construtores, elaboradores de procedimentos e do nível gerencial mais alto.
As condições latentes têm dois tipos de efeitos adversos: podem contribuir para o erro no local de trabalho (como, por exemplo, pressão de tempo, sobrecarga de trabalho, equipamentos inadequados, fadiga e inexperiência) e podem criar buracos ou fraquezas duradouras nas defesas (alarmes e indicadores não confiáveis, procedimentos não exequíveis, deficiências de projetos e construtivas, dentre outros). As condições latentes, como o nome sugere, podem permanecer dormentes no sistema por anos antes que se combinem com as falhas ativas, provocando acidentes (REASON, 2000).
Para Reason (2000), os erros ativos e falhas dos operadores imediatos do sistema são as causas proximais do acidente e ocorrem pela contribuição dos comportamentos humanos, porém a análise deve ser aprofundada até as causas latentes, que são gerenciais ou organizacionais. Reason (2000) classifica três concepções de acidentes: do comportamento, da engenharia e a organizacional. Na concepção organizacional, os erros dos operadores eventualmente presentes no acontecimento são considerados mais consequência do que causas, e suas origens estariam incubadas na história do sistema (condições latentes).
Seguindo esta mesma linha de pensamento, Hollnagel (2003) propõe o modelo sistêmico de acidentes que inclui quatro componentes principais como a variabilidade dos desempenhos humanos; as disfunções tecnológicas, as condições latentes em geral e as falhas ou inexistências de barreiras.
Um modelo que merece destaque é a da noção de migração do sistema para o acidente de autoria de Rasmussen (1997) frente a um cenário de vulnerabilidades e da natureza dinâmica da atividade, em que as mudanças e adaptações são insuficientes para garantir a segurança do sistema. Se por um lado os gestores tomam decisões que levam em consideração a necessidade de produção e não a segurança, os operadores, por outro lado, em face de escassez de recursos e de pressões por produtividade e qualidade, tomam decisões que criam conflitos de metas e interesses.
Dessa forma, o sistema passa a produzir de modo que não mais corresponde à situação ideal de gestão de segurança. Trabalhar sem os melhores meios, com ritmos acelerados e
constantes cobranças de produção empurra progressivamente o sistema para as proximidades do seu envelope de segurança. A necessidade de manter a produção nessas condições normaliza a repetição dessa situação no cotidiano e é descrita pelo autor como migração para o acidente. No limite, esse processo mostra que as mesmas decisões e práticas que passam a ser usadas para produzir sob pressão reduzem dia a dia as margens de segurança do sistema até o momento em que podem disparar acidentes.
Hale, et al. (2007) apresentam o modelo da gravata-borboleta (Figura 2) que auxilia na compreensão e representação dos acidentes. Nesse modelo, existem barreiras ou medidas de prevenção, situadas à esquerda da gravata que se destinam a evitar ou prevenir a ocorrência dos acidentes; à direita da gravata estão medidas ou barreiras denominadas de proteção, que podem minimizar as consequências do acidente. Dessa forma, pretende-se uma ampliação do perímetro da análise para ultrapassar as causas imediatas (próximas ao evento) à busca das causas e condições latentes. Desse modo é possível identificar os perigos e riscos presentes no sistema, a efetividade das medidas de controle de forma a melhorar a confiabilidade do sistema (ALMEIDA & VILELA, 2010).
Figura 2: Modelo da gravata-borboleta.
Fonte: Almeida & Vilela (2010, p. 41) - Adaptado de Hale, et al. (2007).
Nas duas últimas décadas, acidentes em sistemas complexos são progressivamente estudados como fenômenos históricos com origens em rede de fatores e aspectos que interagem de maneiras simples e complexas, e envolvem liberação de nocividade potencial
que, até então, estava controlada no sistema (LLORY, 1999; PERROW, 1999; ALMEIDAb,
2006; DANIELLOU et al, 2010; VILELA et al 2013).
O acidente, assim, encontra-se enraizado na história da organização decorrendo de série de decisões, ou ausências delas, ou seja, é fruto da evolução do contexto organizacional, institucional, cultural, que interfere no futuro do sistema. Essa evolução pode implicar em progressiva degradação de condições ou fatores internos à organização. O acidente é incubado no interior da organização e seu período de incubação pode ser longo (LLORY,1999; VILELA et al 2013).
Para avançar na análise que reflete esta deterioração histórica, Llory (1999) propõe a análise organizacional e afirma que o acidente é organizacional no sentido de ser um produto de uma organização e não o resultado de combinação ‘azarada’ de falhas passivas e latentes com falhas ativas e diretas. Para Llory & Montmayeul (2010) é importante que a investigação do acidente adote a abordagens que seja descritiva, pessoal, engajada, que resgate historicamente a evolução das condições internas das empresas e seu contexto, uma vez que o acidente revela aspectos da história da organização.
A segurança organizacional é uma nova abordagem para o enfrentamento dos ATs que, em consonância com Llory (1999), deverá integrar as percepções e o entendimento que o pessoal do chão de fábrica pode ter sobre seu trabalho, suas dificuldades e os meios que seriam necessários para sua realização.
Mas para que possa ter uma boa análise organizacional é necessária a formação do analista com um olhar mais amplo envolvendo vários olhares, entre eles a sociologia, economia, ergonomia, antropologia, psicologia, etc... Além disso, a posição do investigador é de suma importância, uma vez que, dependendo da sua posição dentro da organização, eles não têm poderes para promover a transformação e a coleta de informações, por isso a importância de elos mais fortes entre o investigador e o investigado (DIEN, et al., 2012, LlORY & MONTMAYEUL, 2010;).
Outro ponto fundamental é que os resultados de cada análise podem ser comparados e discutidos, a fim de definir um conjunto de resultados compartilhados, o que permite ganhar uma ''visão global'' do evento (LlORY & MONTMAYEUL, 2010).